A tüdőtranszplantáció indikációi, a betegkiválasztás szempontjai, adminisztratív teendők

• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •

A tüdőátültetés az utóbbi két évtizedben bizonyos végstádiumú tüdő- és szívbetegek részére új terápiás lehetőséggé fejlődött. A sebészi és intenzív terápia további fejlődésével eredményesen csökkent a posztoperatív letalitás. A közép- és hosszú távú túlélést az infekciók és a graft funkciója határozza meg. Az infekciók korai felismerése, megfelelő kezelése, a rendszeresen végzett funkcionális vizsgálatok, az időben történő terápia bevezetése vagy módosítása a műtét utáni gondozás és rehabilitáció feladatai. A tüdőátültetés komplex eljárás, jelentős szövődményekkel járhat, s élethosszig tartó, mellékhatásokkal is járó utókezelést jelent.

A tüdőátültetés obstruktív, restriktív, infekciózus és vascularis tüdőbetegségben szenvedő betegeknél merül fel. A műtét indokolt lehet, ha az adekvát belgyógyászati és sebészeti terápia ellenére olyan súlyos, végstádiumú légzési elégtelenség, illetve a vascularis tüdőbetegségben szívelégtelenség alakul ki, amely rendkívüli mértékben rontja az életminőséget, és erősen behatárolja az életkilátásokat. Az utóbbi azt jelenti, hogy a funkcionális paraméterek ismeretében legfeljebb 1-2 éves túlélés prognosztizálható. Fontos szempont, hogy a tüdőbetegség olyan súlyos stádiumban legyen, amikor a konzervatív terápiától további javulás már nem várható, de a beteg legyen rehabilitációra alkalmas.

A legnehezebb felbecsülni az alapbetegség progresszióját és a szervátültetésig tartó várakozási idő hosszát, azaz a várólistára kerülés optimális időpontját. A gondozó orvosnak három szempontot kell figyelembe vennie:

1. az összes terápiás lehetőség, alternatíva maximális igénybevétele, kimerítése, beleértve a legújabb eljárásokat is (pl. primer pulmonalis hipertóniában a prosztaciklinszármazékok alkalmazása, krónikus thromboemboliában a thromboendarteriectomia, krónikus obstruktív tüdőbetegségben a tartós otthoni oxigénkezelés, esetleg a nem invazív lélegeztetés, emphysemában mellkassebészeti konzílium volumenredukciós műtét megítéléséről);
2. a kórlefolyás dinamikája;
3. a beteg életminősége.

Indikációtól függően uni-, bilaterális és együttes szív- és tüdőátültetés történhet általában kadáver donorból. Bizonyos esetekben élő donorból származó lebenyátültetések jelenthetnek alternatív megoldást.

Tüdőátültetés a következő tüdő- és szívbetegségekben indikált

Leggyakoribbak:

• krónikus obstruktív tüdőbetegség;
• emphysema;
• idiopathiás tüdőfibrosis;
• cisztás fibrosis (mucoviscidosis);
• primer pulmonalis hipertónia (PPH);
• Eisenmenger-szindróma.

Ritkábbak:

• bronchiectasia;
• sarcoidosis;
• lymphangioleiomyomatosis;
• eozinofil granulomatosis (histiocytosis X);
• krónikus thromboemboliából eredő pulmonalis hipertónia.

Az obstruktív, restriktív, infekciózus és vascularis folyamat szerinti felosztás a tüdőátültetés típusát és az ellenjavallatokat is meghatározza.

Obstruktív és restriktív megbetegedés esetén féloldali tüdőátültetéssel is biztosítható a kellő funkcionális állapot és a megfelelő életminőség. A nemzetközi irodalom szerint 60-65 év az átlagos korhatár. Ez a műtéti indikáció a leggyakoribb.

Krónikus bakteriális kolonizációval, infekcióval járó tüdőfolyamat kétoldali tüdőátültetést tesz szükségessé, hisz nem hagyható a mellkasban gócként viselkedő tüdőrész. Ebben a betegcsoportban 50-55 évet határoz meg az irodalom korhatárként. A krónikus infekció problémaköre elsősorban a fiatal felnőtt cisztás fibrosisos betegeknél kerül előtérbe. Náluk nagyon gyakori a több antibiotikumra rezisztens Pseudomonas aeruginosa, sőt nem ritka a krónikus Burkholderia cepacia infekció sem. A multi- vagy akár pánrezisztens Pseudomonas vagy Burkholderia cepacia kolonizáció a műtét sikerét veszélyezteti. Súlyos posztoperatív szövődményekre elsősorban a pánrezisztens kórokozó-hordozóknál kell számítani.

Primer pulmonalis hipertóniában ugyancsak kétoldali tüdőátültetés szükséges. Ebben a betegcsoportban gyakori a hirtelen bekövetkező, súlyos, szinte befolyásolhatatlan állapotromlás. Ezért náluk különös jelentőséggel bír a klinikai állapot gondos követése és a tüdőtranszplantáció szükségességének időben történő felismerése, az ehhez szükséges kivizsgálás és adminisztratív engedélyeztetés elindítása.

Ha a végstádiumú tüdőbetegséghez súlyos, következményes szívbetegség társul, melynek reverzibilitása tüdőátültetés után nem várható, együttes szív-tüdő átültetés szükséges. Hasonlóan szív-tüdő átültetésre van szükség congenitalis vitiumokhoz társuló pulmonalis hipertónia esetén is (Eisenmenger-szindróma). Itt a korhatár 45-50 év.

A numerikus életkorral szemben legfontosabb minden alapbetegségnél a beteg aktuális klinikai állapota, ún. biológiai életkora, az egyéb szervi érintettség, az együttműködési képesség, a beteg és családjának pszichés terhelhetősége. Az életkori határokat a donorkínálat is befolyásolhatja.

Hazánkban a korlátozottan engedélyezett műtéti szám csak a fiatal korosztályt érintő, primer pulmonalis hipertóniában, idiopathiás fibrosisban, cisztás fibrosisban és Eisenmenger-szindrómában szenvedő betegek számára tette eddig lehetővé a szervátültetést.

A túlélési mutatók centrumonként változnak. Az 1 éves túlélés 66-94% közötti, az 5 éves is 50% körüli. Az életminőség javulása leginkább a cisztás fibrosisban és primer pulmonalis hipertóniában szenvedőknél érhető el, ezt fiatal életkoruk és a fizioterápiában, gyógyszerszedésben való jártasságuk is magyarázhatja. Terheléses tréningprogrammal légzésfunkciós értékeik a két egészséges tüdő miatt a normális tartományba javíthatók. Eisenmenger-szindrómás betegek esetében a műtéti eredmények szerényebbek.

A túlélési mutatók javulása az elvégzett műtétek számának növekedésétől, a jól kiválasztott betegpopulációtól, az egyre hatásosabb, rejectiót akadályozó gyógyszeres kezeléstől, az infekciók eredményes kezelésétől és nem utolsósorban a beteg együttműködő képességétől várható.

A megfelelő betegkiválasztásnál fontos az indikációk és az ellenjavallatok pontos figyelembevétele. A beteg részéről az együttműködés és az írásos beleegyezés követelmény, aminek előfeltétele a részletes, pontos betegtájékoztatás. Ebben segítséget jelent egy részletes, írásos betegtájékoztató.

A tüdőátültetés indikációit az 1., ellenjavallatait a 2., a szükséges vizsgálatokat a 3. táblázat tartalmazza.

A szükséges vizsgálatok eredményei ellenjavallatokat képezhetnek, illetve a műtétet követő gondozás során igényelnek odafigyelést. Mindezeket az irodalomból vett útmutatók és a műtétet végző intézet, a bécsi Allgemeines Krankenhaus (AKH) Szív- és Mellkassebészeti Klinikájának a tüdőátültetésre vonatkozó irányelvei alapján állítottuk össze. Ezek között vannak kötelező érvényűek, valamint diagnózistól, életkortól és kórtörténettől függőek. Kiválasztásukban az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Tüdőtranszplantációs Bizottsága nyújt mindenkor segítséget.

A transzplantáció szükségességének felmerülésekor 3 lépcsőben javasolt a vizsgálatok végzése.

• Első lépcsőként a kezelőorvosnak az indikáció mérlegelése után célszerű átgondolnia a beteg társbetegségei, aktuális állapota, szociális helyzete ismeretében az esetleges ellenjavallato(ka)t is. Az ehhez szükséges kiegészítő, de nem invazív, megterhelő vizsgálato(ka)t is helyben javasolt elvégezni (pl. szervi érintettségek, képalkotó eljárások, tüdőszcintigráfia, góckutatás, szerológiai vizsgálatok).
• Második lépcsőként javasolt a tüdőtranszplantáció előtti kivizsgálásban már jártas és arra kijelölt intézetbe irányítani a beteget részletes kórtörténettel. Itt indikálhatók és végezhetők a további, már célzott, netán invazív vizsgálatok is (pl. echokardiográfia, jobbszívfél-katéterezés, oszteodenzitometria, HLA-tipizálás, koronarográfia). Itt történjen a részletes betegtájékoztatás is.
• Harmadik lépcsőként kerül sor a transzplantációs konzíliumra már a műtétet végző intézetben. Természetesen itt is szükségesnek tarthatnak kiegészítő vagy hiányt pótló vizsgálatot, amelynek eredménye még befolyásolhatja a várólistára kerülést.

Irodalom

1. American Thoracic Society: International guidelines for the selection of lung transplant candidates, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;158:335-339.
2. Arcasoy S.M., Kotloff R.M.: Lung transplantation, N. Eng. J. Med. 1999;340:1081-1091.
3. Charman S.C., Sharples L.D., McNeil K.D. és mtsai: Assessment of survival benefit after lung transplantation by patient diagnosis, J. Heart Lung Transplant, 2002;21:226-232.
4. Doershuk C.F., Stern R.C.: Timing of referral for lung transplantation for cystic fibrosis, Chest 1999;115:782-787.
5. Hertz M.I., Mohacsi P.J., Boucek M.M. és mtsai: The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Past, present and future, J. Heart Lung Transplant, 2002;21:945-949.
6. Kaiser G.C.: Practice guidelines in cardiothoracic surgery, Ann. Thorac. Surg. 1994;58:903-910.
7. Maurer J.R.: Patient selection for lung transplantation, JAMA. 2001;286:2720-2721.
8. Márczi V.: A tüdőtranszplantáció. In: Magyar P., Hutás I., Vastag E.: Pulmonológia (665-670), Medicina, Budapest, 2002.
9. Niedermeyer J., Bickhardt T., Ewert R.: Lungen- und Herz-Lungen-Transplantation, Pneumologie. 2001;55:396-400.
10. Pereszlényi Á., Harustiak S., Taghavi S. és mtsai: The current state of lung transplantation, Med. Thor;2000. 53:129-136.
11. Schulman L.L.: Lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease, Clin. Chest Med. 2000;21:849-865.
12. Smith C.M.: Patient selection, evaluation and preoperative management for lung transplant candidates, Clin. Chest Med. 1997;18:183-197.
13. Studer S.M., Krishnan J.A., Orens J.B. és mtsai: Indications for lung transplant referral: physician attitudes, J. Heart Lung Transplant. 2002;21:715-716.
14. Yankaskas J.R., Mallory G.B.: Lung transplantation in cystic fibrosis, Chest 1998;113:217-226.
15. Wadell T.K., Bennett L., Kennedy R. és mtsai: Heart-lung or lung transplantation for Eisenmenger syndrome, J Heart Lung Transplant, 2002;21:731-737.

1. táblázat Kórképfüggő szempontok a tüdőátültetés javallatának megítéléséhez

Betegkiválasztás

COPD (+ alfa-1 antitripszin hiányos emphysema)

• FEV₁<25%
• hypoxaemia, pO₂<55-60 Hgmm
• hypercapnia, pCO₂>55 Hgmm
• szekunder pulmonalis hipertónia
• gyors FEV₁-romlás, életveszélyes exacerbatiók

Idiopathiás pulmonalis fibrosis

• VC, TLC<60-65%
• terápiarezisztencia
• gyógyszeres kezelés melletti klinikai, radiológiai progresszió
• nyugalmi vagy terhelésre jelentkező hypoxaemia
• oxigénfüggőség már nyugalomban
• szekunder pulmonalis hipertónia
• diffúziós kapacitás

Cisztás fibrosis

• FEV₁<30% vagy gyors légzésfunkció-romlás
• hypoxaemia, pO₂<55 Hgmm
• hypercapnia, pCO₂>50 Hgmm
• exacerbatiók gyakoribbá, súlyosabbá válása
• masszív haemoptoe
• kórházi kezelések gyakoribbá válása
• befolyásolhatatlan testsúlyvesztés
• női nem siettető szempontként értékelendő

Primer pulmonalis hipertónia

• NYHA III. vagy IV. funkcionális stádium
• Jobbpitvar-nyomás >10-15 Hgmm
• art. pulmonalis középnyomása >50-55 Hgmm
• szívindex <2-2,5 l/perc/m²
• vasodilatatortesztre irreverzíbilis hemodinamikai paraméterek
• gyógyszeres terápia eredménytelensége (különösen iv. epoprostenol)
• romló NYHA funkcionális állapot és hemodinamikai paraméterek

Eisenmenger-szindróma

• NYHA III. vagy IV. funkcionális stádium, adekvát ellátás ellenére

2. táblázat A tüdőátültetés kontraindikációi

Abszolút ellenjavallatok

• Súlyos extrapulmonalis szervkárosodás
• veseelégtelenség, 50 ml/perc alatti kreatininclearance (PPH-ban ennél kevesebb is elfogadható)
• alvadási zavarral, portalis hipertóniával járó májelégtelenség
• központi idegrendszeri károsodás
• balkamra-elégtelenség (megfontolandó a szívátültetés is)
• súlyos coronariamegbetegedés
• diabéteszes szervkárosodás
• Akut, kritikus klinikai állapot
• Daganatos megbetegedés 5 éven belül
• kivéve a bőr operált planocellularis és bazálsejtes daganatai
• Aktív pulmonalis vagy extrapulmonalis infekció
• HIV
• hepatitis B antigenaemia
• májbiopsziával igazolt hepatitis C
• tbc, mycobacteriosis (különösen M. abscessus)
• pánrezisztens MRSA és multirezisztens Burkholderia cepacia
• allergiás bronchopulmonalis aspergillosis
• Mellkassebészeti beavatkozás vagy infekció okozta kiterjedt callus, pleurodesis
• Súlyos pszichiátriai megbetegedés
• Kooperációra való képtelenség
• Aktív dohányzás, drog- vagy alkoholfüggőség
• Súlyos malnutritio (az aktuális testsúly az ideális 70%-ánál alacsonyabb)
• Extrém obesitas (az aktuális testsúly az ideális 130%-ánál nagyobb)
• Rehabilitációt akadályozó neuromuscularis megbetegedés
• Rossz, megoldatlan szociális helyzet

Relatív ellenjavallatok

• Magas biológiai kor
• Krónikus szervkárosodás
• Napi 20 mg-nál nagyobb prednizolonszükséglet
• Gépi lélegeztetés (kivéve a nem invazív forma)
• Aktív kollagénvascularis betegség
• A légutak kolonizációja multi- vagy pánrezisztens kórokozóval
• multirezisztenciát jelent a béta-laktám (beleértve imipenem, aztreonam), a kinolon (elsősorban ciprofloxacin) és aminoglikozid (elsősorban tobramycin) gyógyszercsoportba tartozó szerek közül két csoportra vonatkozó rezisztencia
• szinergista antibiotikum-teszttel ilyenkor még meg lehet próbálni hatásos antibiotikumot találni a kórokozóval szemben
• ez az ellenjavallat centrumfüggő
• Súlyos osteoporosis
• Súlyos vázizomrendszeri betegség (pl. kyphoscoliosis)
• Malignus betegség az anamnézisben 5 éven túl (onkológiai konzílium!)

3. táblázat A tüdőtranszplantáció elbírálásához szükséges vizsgálatok

• Kétirányú mellkas-röntgenfelvétel
• Mellkas CT, cisztás fibrosis esetén orrmelléküreg CT
• Perfúziós és inhalációs tüdőszcintigráfia
• Hasi UH (különös figyelemmel a vesékre)
• EKG, echokardiográfia (a. pulmonalis nyomás megítélése)
• PPH-ban jobbszívfél-katéterezés, vasodilatatorteszttel reverzibilitás vizsgálata
• Légzésfunkció (TLC is)
• Vérgáz (nyugalmi és korrekciót igénylő oxigéninhalációval)
• Vércsoport, Rh
• We, vérkép, vércukor, máj-, vesefunkció, CRP, INR, vizelet
• Se. Ca, P, TSH, FT₃, FT₄
• 24 órás kreatininclearance
• HLA-tipizálás
• Citotoxikus antitest kimutatása
• Szerológiai vizsgálatok
• VDRL
• gomba
• HIV
• cytomegalovirus (CMV)
• Epstein-Barr-vírus (EBV)
• varicella zoster vírus (VZV)
• herpes simplex (HSV)
• hepatitis B (HBsAg)
• hepatitis C (HCV)
• Góckutatás
• vizelettenyésztés
• torokváladék-tenyésztés
• orrváladék-tenyésztés (CF-ben)
• köpet, BAL-tenyésztés (AB és Koch), antibiogram
• fogászat
• gégészet
• bőrgyógyászat
• nőgyógyászat, urológia
• Mantoux-próba
• Pszichiátriai vélemény
• Környezettanulmány
• 6 perces járástávolság
• Anamnézistől (dohányzás), kortól függően (50 éven felül)
• koronarográfia
• carotis Doppler
• PSA, mammográfia
• széklet Weber, gasztroszkópia
• oszteodenzitometria

Az irányelvről további információk kérhetők:

Az irányelvet kidolgozta:
Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Tüdőtranszplantációs Bizottsága, Budapest:
dr. Csiszér Eszter, dr. Barna Erzsébet, dr. Böszörményi Nagy György, dr. Csekeő Attila, Darabosné dr. Petró Judit,
dr. Karlócai Kristóf, dr. Lang György, dr. Zsiray Miklós

A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium és az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium által elfogadott irányelv