Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az akut rhinosinusitisek kezelése

• Fül-orr-gégészeti Szamai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium •

Az akut rhinosinusitis (ARS) formái

  • Akut
  • Recidiváló akut

Definíció

Az orr- és orrmelléküreg(ek) nyálkahártyájának - váladékképződéssel kísért - gyulladása és ödémás duzzanata, amely általában 4 héten belül gyógyszeres terápiára jól reagál. A recidíváló formát évi 4, legalább 10 napig tartó akut epizódok jellemzik. A kezelés után legkorábban négy héttel készített CT negatív vagy mérsékelten patológiás. Az akut recidiváló forma átmenet a krónikus rhinosinusitis felé, hátterében rendszerint infundibularis elváltozás található.

  • A gyakorlatban majdnem mindig rhinosinusitis formájában zajlik, ezért a betegség helyes megnevezése: rhinosinusitis.
  • Az akut esetek túlnyomó többségében a betegség az arcüreg önálló vagy domináló érintettségét jelenti. Ritkábban - elsősorban gyermekkorban - az akut ethmoiditis tünetei állnak előtérben, de izolált homloküreg- és iköbli folyamat is előfordul.

Epidemiológia

  • A prevalencia kb. 14-20%.
  • Gyermekeknél a felső légúti hurutban szenvedők kb. 10%-ánál alakul ki rhinosinusitis.

Etiológia

  • Rhinogen:
    • virális (rhino-, adeno-, RS-, Coxsackie-, influenzavírusok);
    • bakteriális (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, A csop. Streptococcusok, egyebek);
    • mikotikus (Alternaria, Aspergillus, Mucor és Candida fajok);
  • dentogén;
  • egyéb (traumás, iatrogén, egyéb specifikus infekció, tumor).

Rizikó- és súlyosbító tényezők

Atópia, anatómiai eltérések, cisztás fibrosis, fibrosus dysplasia, ciliaris dyskinesis, diabetes mellitus, immundefektus, ASA trias, mycosis.

Diagnózis

Tünetek

A diagnosztika egyértelmű feladata, hogy a fennálló rhinitis mellett valószínűsítse az orrmelléküregek gyulladását, illetve a bakteriális felülfertőződést. A felső légúti infekciók általában virális eredetűek, ezért az első 7-10 napon belüli jellegzetes tünetek (gátolt orrlégzés, bőséges vízszerű vagy mucosus orrfolyás, feszítés-, nyomásérzés a melléküregek felett, főleg reggel és/vagy lehajláskor) a fertőzés általános jeleivel kiegészítve (rossz közérzet, gyengeség, hőemelkedés/láz, torokfájás, conjunctivitis stb.) vírusos rhinosinusitist valószínűsítenek.

Sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás bakteriális felülfertőződésre utal, amely mellett a tünetek rendszerint kifejezettebbek: erősebb fájdalom és/vagy nyomásérzékenység a melléküregek felett, jellegzetesen vagy dominálóan az egyik oldalon. Lezárt melléküreg esetén kínzó egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység lép fel. Az arctájéki, alsó vagy felső szemhéjduzzanat elsősorban kisgyermekeknél alakulhat ki, főleg szövődményes, esetenként szövődménymentes akut ethmoiditis esetén. Felnőtteknél az arctáji duzzanat dentális folyamatra utal. A bakteriális infekció - ritkábban - már a betegség első napjaiban is fennállhat, de gyakrabban és jellemzően csak 7-10 nap után alakul ki.

Szakorvosi vizsgálat szükséges a diagnózis bizonytalansága, terápiás eredménytelenség, recidiváló forma, szövődmény, illetve ethmoiditis és homloküreg-gyulladás gyanúja esetén.

Akut bakteriális rhinosinusitis a jellegzetes tünetek és a laboratóriumi leletek alapján diagnosztizálható mind a házi-, mind a szakorvosi gyakorlatban. Minden egyéb esetben az ABRS diagnózisát fül-orr-gégész szakorvos állítja fel az általa indikált egyéb módszerek segítségével (endoszkóp, punkció, tenyésztés, röntgen stb.).

Laboratóriumi vizsgálatok

Akut bakteriális rhinosinusitisben (ABRS) az orrkenetben nagy mennyiségű granulocyta és baktérium mutatható ki. A vérsejtsüllyedés, fvs.-szám és a CRP emelkedett. A helyesen vett arcüregi punktátumból kórokozó baktérium tenyészthető ki. Endoszkópos kontroll mellett a középső orrjáratból vett váladékminta is elfogadható.

Sinus punkció

A szakrendelői gyakorlatban csak az arcüregek öblítése jön szóba, ARS-ben rutinszerű alkalmazása nem indokolt. Alkalmazható diagnosztikus céllal a bennék megállapítására (pl. góckeresés) vagy váladéknyerés és -tenyésztés céljából terápiás eredménytelenség, recidiváló forma vagy súlyosbító tényező, szövődmény esetén. Tenyésztés esetén a punkció helyét fertőtleníteni kell. Terápiás céllal csak lezárt arcüreg, illetve nem kellő drenázs, valamint dentogén sinusitis esetén kerül rá sor.

A kisgyermekek arcüreg-öblítését műtői körülmények között, az aspiráció elkerülése érdekében intubációs intratrachealis narkózisban kell végezni. A fogcsírák védelme érdekében ajánlott a természetes arcüregi nyíláson át bevezetett tompa végű kanüllel (Siebemann-féle) végezni az öblítést. Előzetesen 5 ml fiziológiás sóoldat befecskendezése, majd visszaszívása szükséges bakteriológiai vizsgálat céljára.

Bakteriológiai mintavétel indikációja az orrmelléküreg-gyulladásokban

Indokolt invazív módon bakteriológiai mintát venni:

  1. a korrekt módon választott, kellő ideig (1 hét) alkalmazott empirikus terápia kudarca esetén;
  2. pansinusitis esetén;
  3. bármilyen szövődmény esetén;
  4. fokozott rizikójú betegek esetén (immunszupprimált, diabetes mellitusban, hematológiai betegségben szenvedő stb.);
  5. recidiváló sinusitisek esetén.

Mintavétel módja: bakteriológiai minta elsősorban a sinus maxillarisból nyerhető invazív módon, punkcióval. A punkció helyét mindig fertőtleníteni kell (pl. betadinoldat).

  • Punkciót követően aspirációval;
  • punkciót követően az öblítő folyadék minél tisztább összegyűjtésével;
  • endoszkópos ellenőrzés mellett a középső orrkagyló alól, a processus uncinatus mellől direkt leszívással.

Megjegyzés: igazán megbízható bakteriológiai eredmény az első megoldástól várható.

Képalkotó vizsgálatok

Szokásos, sima klinikai lefolyásnál, akut sinusitis maxillaris, ethmoidalis, frontalis típusos klinikai képe mellett képalkotóra igen korlátozott mértékben van szükség, mivel a klinikum és az endoszkópos kontroll lehetősége határozza meg a terápiás módszerek választását.

Amennyiben a klinikai tünetek nem egyértelműek, a fül-orr-gégész szakorvos szummációs röntgenvizsgálattal informálódhat a sinusok állapotáról. (Szummációs röntgenvizsgálattal a rostasejtek pontos állapotáról információ nem nyerhető.)

Sinusitis frontalis heveny klinikai tünetekor, ha a fül-orr-gégész szakorvos FESS-t mérlegel a szájadék felszabadítására, CT/MR javasolt.
Sinusitis sphenoidalis, hátsó rostasejtgyulladás heveny klinikai tünetekor a drenázst biztosító endoszkópos műtét előtt kétirányú CT/MR szükséges.

Konzervatív terápiára nem gyógyuló, elhúzódó akut sinusitisnél, ha a fül-orr-gégész szakorvos a műtéti beavatkozást mérlegeli, CT/MR szükséges.
Szövődményre hajlamosító tényezők esetén CT/MR végzése fül-orr-gégész szakorvos által mérlegelendő.
Akut intracranialis, orbitális, csontszövődmény gyanújakor azonnali CT/MR szükséges.

A rhinosinusitisek konzervatív kezelése

A melléküreg-gyulladások kialakulásában a szájadékok elzáródásának központi szerepe van. Ezért az akut és krónikus folyamatok kezelésében egyaránt cél:

  • a szájadékok szabaddá tétele;
  • szellőzés és drenázs biztosítása;
  • a mucociliaris rendszer működésének helyreállítása.
  1. Gyógyszeres terápia
  2. Betegoktatás
  3. Fizikális terápia

Gyógyszeres terápia

Az alkalmazott gyógyszerek lehetnek szisztémás vagy helyileg ható készítmények:

  • antibiotikumok
  • dekongesztánsok
  • mukolitikumok/köptetők
  • antihisztaminok
  • szteroidok
  • láz- és fájdalomcsillapítók
  • nem szteroid gyulladáscsökkentők
  • ipratropium-bromid
  • intravénás immunglobulin
  • leukotrienantagonisták, salmeterol, citokinantagonisták

Az akut bakteriális rhinosinusitis antibiotikum-kezelése

Mikrobiológiai háttér

Az akut rhinosinusitis leggyakoribb kórokozói a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és a Moraxella catarrhalis (a krónikus folyamatok kórokozóinak megoszlása jelentősen különbözik az akut folyamatokétól). Az akut sinusitisek 60%-ában sikerül a kórokozót izolálni.

Az antibakteriális terápia sikerességét, illetve az antibiotikum-választást jelentősen befolyásolja a kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának fokozódása.

A Streptococcus pneumoniae törzseinek mintegy 20-40%-a csökkent érzékenységű, illetve rezisztens penicillinre, amoxicillinre, ampicillinre és a cephalosporinszármazékokra. A rezisztens törzsek aránya gyermekeknél feltehetően jóval magasabb, mint felnőtteknél.

A bakteriális sinusitis mikrobiológiája

Akut sinusitisKrónikus sinusitis
Streptococcus pneumoniae (20-41%)Staphylococcus aureus (20%)
Haemophilus influenzae (6-50%)Streptococcus pneumoniae (20%)
Moraxella catarrhalis (2-15%)Haemophilus influenzae (15%)
Streptococcus pyogenes (1-8%)Anaerobok (30-50%)
Staphylococcus aureus (1-8%)Gram-negatív baktérium (20%)
Anaerobok (Fusobacterium) (0-10%)
Peptostreptococcus, Bacteroides spp., Gram-negatív pálcák (0-24%)

A béta-laktám antibiotikumok közül az amoxicillin, cefuroxim, cefprozil hatékony lehet a penicillinre mérsékelten érzékeny Pneumococcusokra, míg a cefotaxim és ceftriaxon a penicillinre teljesen rezisztens kórokozókra is. A többi orális vagy parenteralis penicillin-, illetve cephalosporinszármazék (cefalexin, cefadroxil, cefaclor, ceftibuten, cefixim, cefamandol, cefoperazon, ceftazidim) hatékonysága kétséges a penicillinre csökkent érzékenységű törzsekkel szemben. A béta-laktamáz gátlók (klavulánsav, szulbaktám) nem védik ki a Streptococcus pneumoniae penicillinrezisztenciáját.

A makrolidokkal (erythromycin, roxithromycin, josamycin, spiramycin, clarithromycin, azithromycin, dirithromycin) szemben mintegy 30%-os, tetraciklinekkel szemben 40%-os rezisztencia észlelhető.

Az új respirációs fluorokinolonokkal (levofloxacin, moxifloxacin) szemben a Streptococcus pneumoniae rezisztenciája igen alacsony, Magyarországon jóval 1 százalék alatt van.

A Haemophilus influenzae törzseinek mintegy 10%-a, a Moraxella catarrhalis törzseinek 95%-a béta-laktamázt termel, így ampicillinre, amoxicillinre rezisztens. A cephalosporinok közül a 2. és 3. generációs származékok a leghatékonyabbak. A makrolidok közül a clarithromycin és az azithromycin rendelkezik jó aktivitással a Haemophilus influenzae ellen. A fluorokinolonok maradéktalanul hatékonyak e kórokozók ellen.

Az akut bakteriális rhinosinusitisek antibiotikum-kezelésének célja:

  • a betegség időtartamának megrövidítése;
  • a krónikus sinusitis megelőzése;
  • az esetleg életet veszélyeztető szövődmények megelőzése;
  • a patogén eradikálása.

Javasolt empirikus terápia

Általános megjegyzések:

  • amennyiben a betegnek a közelmúltban volt már rhinosinusitise, a jelen infekcióban rezisztensebb kórokozóval lehet számolni;
  • szoros közösségbe járó gyermekeknél (bölcsőde, óvoda) a penicillinrezisztens Pneumococcus valószínűsége megnő;
  • ha punkcióra kerül sor, a váladékot tenyésztésre kell küldeni;
  • amennyiben a beteg béta-laktám antibiotikumra allergiás, respirációs fluorokinolon, gyermekben makrolid/clindamycin javasolt.

Elsőnek választandó gyógyszer:

  • amoxicillin (gyermeknek 80-100 mg/ttkg, felnőttnek 2-3 g/nap).

Megjegyzés:

  • az amoxicillinkezelés az esetek kb. 80%-ában sikeres;
  • az amoxicillin sikertelenségének fontosabb okai: a Streptococcus pneumoniae magas fokú rezisztenciával bír, vagy béta-laktamázt termelő baktérium a kórokozó.

Második vonalbeli antibiotikumok:

  • makrolidszármazékok;
  • orális cephalosporinok;
  • amoxicillin/klavulánsav;
  • respirációs fluorokinolonok.

Megjegyzések:

  • a makrolidszármazékok közül csak a clarithromycinnek és az azithromycinnek kielégítő a H. influenzae-ellenes aktivitása, a Streptococcus pneumoniae ellen az összes származék aktivitása azonos;
  • a Magyarországon forgalomban levő orális cephalosporinok közül csak a cefuroxim és a cefprozil mutat kielégítő aktivitást a penicillinnel szemben mérsékelt érzékenységű Streptococcus pneumoniae törzsei ellen, a rezisztensekkel szemben ezek is hatástalanok;
  • amoxicillin/klavulánsav alkalmazása esetén is az amoxicillin dozírozási javaslata érvényes;
  • fluorokinolon növekedésben lévő gyermeknek nem adható;
  • dentogén eredet esetén az anaerob kórokozók lehetősége miatt amoxicillin/klavulánsav vagy clindamycin javasolt;
  • parenteralis terápia szükségessége esetén amoxicillin/klavulánsav vagy ceftriaxon javasolt.

A primer terápia sikertelensége esetén javasolt antibiotikumok (ha nem áll rendelkezésre mikrobiológiai diagnózis és antibiotikum érzékenység):

  • amoxicillin/klavulánsav;
  • respirációs fluorokinolon.

Az antibiotikum-kezelés javasolt időtartama: 7-10 nap.

Dekongesztánsok

Hatásuk:

  • a nyálkahártya ereinek összehúzódását okozzák, ezáltal mérséklik a duzzanatot;
  • csökkentik a nyálkahártyán átáramló vért;
  • csökkentik az obstrukciót;
  • csökkentik a nazális rezisztenciát;
  • javítják a szájadékok tágasságát, és így fokozzák a váladék kiürülését a szájadékon át.

A lokális dekongesztánsok (oxymetazolin, xylometazolin, tetrahydrozolinium stb.) hatására javul az orrlégzés, és az orrváladék eltávolítása könnyebbé válik; kétséges azonban, hogy a melléküregek szájadékai mennyire nyílnak meg. A mindig fennálló rhinitis miatt azonban alkalmazásuk feltétlenül indokolt.

Lokális dekongesztánst csak akut szakban vagy akut exacerbatióban, maximum 7 napon át szabad adni. A túl hosszú ideig adott helyi vasoconstrictorok mellett nagy a veszélye a rhinitis medicamentosa kialakulásának, ezért a lohasztó orrcseppek tartós használata tilos!

Orális dekongesztánsok:

  • fenilpropanolamin;
  • pseudoefedrin,
  • fenilefrin.

A feltételek megléte esetén - általában kombinációkban - orális formában is adhatók, ami gyakran a hosszabb ideig tartó kezelés esetén jön szóba. Figyelmet kell fordítani a mellékhatásokra.

Mukolitikumok

A mukolitikumok az alsó légutakban bizonyítottan csökkentik a váladék viszkozitását, ezáltal javul a köhögés és a mucociliaris tevékenység. Sinusitisben azonban nem történtek kontrollált vizsgálatok, csak a klinikai tünetek alapján feltételezzük, hogy a váladék hígabbá válik, csökken a stasis, és javul a váladék ürülése.

Antihisztaminok

Nincs bizonyíték arra, hogy terápiás hatása lenne sinusitisben. Sőt az első generációs antihisztaminok jelentős antikolinerg hatásuk révén pörkképződést és stasist okozhatnak. A stasist okozó hatásukkal elősegítik a nyákpangást, és ezzel rontják a gyógyulási esélyeket.

Csak allergiás nátha talaján kialakult sinusitis kezelésében indokolt antihisztamint adni, az allergiás nátha kezelésére.

Második generációs készítmények adása javasolt, mert ezeknek nincs antikolinerg hatása.

Szteroidkezelés

A szteroidok számos ponton mérsékelik a gyulladásos folyamatot. Jó hatásuk miatt évtizedek óta használjuk felső légúti allergiás betegségekben. Lokális és szisztémás formában adhatók. Sinusitis kezelésében a lokális formát alkalmazzuk.

Lokális szteroidok:

  • kedvezően befolyásolják az „alapbetegség”-nek számító rhinitis tüneteit;
  • csökkentik a nyálkahártya- (infundibularis) ödémát;
  • csökkentik a bronchialis hiperreaktivitást.

A nazális szteroidok adjuváns kezelésként jönnek szóba krónikus vagy recidiváló rhinosinusitisekben, ahol klinikailag elsősorban a gátolt orrlégzést javítják, csökken a szekréció és a nyálkahártya gyulladása. A betegség gyógyításában és a recidívák megelőzésében betöltött szerepe még vitatott. Akut gennyes rhinosinusitisben kizárólag megfelelő antibiotikus kezelés mellett adható, de a jelenleg rendelkezésre álló tudományos adatok alapján teljesen felesleges, nem ajánlott. Az orrlégzés javítása és a szekrétum eltávolítása lokális dekongesztánsokkal megfelelően és jobban megoldható.

Szisztémás szteroid csak diffúz, recidiváló orrpolypositassal kísért krónikus rhinosinusitisben lehet indokolt a kontraindikációk hiánya esetén (lásd az orrpolyposisról megjelent állásfoglalást).

Láz- és fájdalomcsillapítók

Heveny sinusitisben, szokásos dózisban, szükség szerint, bármikor adhatók.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők

  • Csökkentik a nyálkahártya-duzzanatot;
  • javítják a gátolt orrlégzést;
  • csökkentik a fájdalmat.

Panaszoktól függően adhatók.

Ipratropium-bromid

Helyileg ható antikolinerg szer, amely:

  • blokkolja a mirigyek kolinerg receptorait;
  • csökkenti a glandularis hiperszekréciót és
  • a tüsszögést.

Nyálkaviszkozitást csökkentő hatással nem kell számolni, rutinszerűen nem adjuk.

Intravénás immunglobulinok (IVIG)

Kizárólag igazoltan csökkent humorális immunitású betegeknek, csak immunológus javaslatára adandók.

Antileukotrienek, salmeterol és citokinantagonisták még nem terjedtek el a klinikai gyakorlatban, de már vannak adatok biztató klinikai kísérletekre.

A gyógyszerválasztás és -alkalmazás során fokozott figyelmet kell fordítani:

  1. gyermekekre;
  2. idős betegekre;
  3. terhes és szoptatós anyákra;
  4. immunszupprimált betegekre; valamint
  5. asthma bronchialéban szenvedőkre.

Betegoktatás

JavasoltKerülendő
Kímélő életmódBarotrauma
Bő folyadékfogyasztásFüstös helyek, dohányfüst
FájdalomcsillapítókKörnyezeti szennyezés
Fekvés magas fejaljjal
Gőzölő zuhanyozás

Fizikális terápia

  • inhalációs kezelés
    • „nedves” inhaláció
    • „száraz” inhaláció
  • helyi meleg kezelés
  • balneo- és klímaterápia
  • orrzuhany
  • váladékszívás/Proetz/displacement

A nedvesítés minden formája előnyös, mert a szárazság rontja a mucociliaris aktivitást. A nedvesítés elfolyósítja a váladékot és nedvesíti a száraz nyálkahártyát, ezzel javítja az orrüregi körülményeket.

A sóoldatos öblítés szintén jó hatású, mert:

  • azon kívül, hogy nedvesíti a száraz nyálkahártyát;
  • megakadályozza a pörkképződést;
  • hígítja a váladékot, ezáltal javul a mucociliaris tevékenység, könnyebbé válik a váladék kiürítése;
  • enyhe vasoconstrictor hatása van;
  • nincs vagy alig van mellékhatása.

Illó olajok alkalmazása után a betegek szubjektív javulást jeleznek, de nincs tudományos vizsgálat, mely bizonyítaná gyógyító hatásukat.

A fűszeres ételek közül a fokhagyma és a torma fogyasztását ajánlják, dekongesztáns hatásuk miatt.

Amennyiben heveny rhinosinusitisben a konzervatív kezelés nem ad kielégítő eredményt, fül-orr-gégész szakorvosi ellátásban eszközös beavatkozásra van szükség.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Infektológiai Szakmai Kollégium
dr. Ludwig Endre
1097 Budapest, Gyáli út 5-7.

A munkacsoport tagjai: dr. Bán Éva, dr. Gődény Mária, dr. Hirschberg Andor, dr. Konkoly Thege Mariann, dr. Küstel Marianna, dr. Ludwig Endre, dr. Mészner Zsófia, dr. Rásonyi Kovács Péter, dr. Répássy Gábor, dr. Tóta Julianna, dr. Z. Szabó László
A módszertani levél egyes részeit írta: dr. Gődény Mária, dr. Hirschberg Andor, dr. Ludwig Endre, dr. Mészner Zsófia, dr. Rásonyi Kovács Péter, dr. Tóta Julianna
Szerkesztette: dr. Ludwig Endre



Fejlesztés alatt!