A nem szteroid gyulladáscsökkentők gastrointestinalis mellékhatásainak megelőzése és kezelése

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

NSAID-probléma

Magyarországon 2000-ben a nem szteroid gyulladáscsökkentőkből 9,89 millió doboz fogyott, ami azt jelenti, hogy Magyarországon egy lakosra közel 1 doboz jut évente. Ez az arány Ausztriában 0,52, Svájcban 0,42.

Az NSAID-k leggyakoribb mellékhatása a gyomor-bélnyálkahártya károsítása. A létrejövő klinikai tünetegyüttes nevezhető „NSAID-gastropathiának”. Az okozott nyálkahártya-károsodás mértéke szerint megkülönböztetünk akut állapotokat (ulcus, vérzés, perforáció) és krónikusan fennálló elváltozásokat.

Azt is figyelembe kell venni, hogy minden NSAID szedése esetén nyálkahártya-károsodás nélkül is kimutatható vérvesztés a tápcsatornán keresztül.

Lényegesen kisebb a prevalencia, ha csak a kifejezett panaszokat vesszük figyelembe, viszont 1826 beteg közül a kezelés előtt elvégzett endoszkópiás képhez képest abnormális viszonyokat találtak 37%-ban. Vagyis a kialakuló nyálkahártya-károsodás gyakran szubklinikus, ezért nem ismerhető fel.

A probléma csökkentésére két út járható:

• racionálisabb NSAID-gyógyszerelés;
• a mellékhatások megelőzése, korai és adekvát kezelése.

Milyen szempontokat kell figyelembe venni NSAID felírásakor?

• Az orvosnak tisztában kell lennie a reumatológiai betegség jellegével, lefolyásának időtartamával.
• Több NSAID szedése egyidejűleg kerülendő.
• Mérlegelni kell, hogy szükség van-e még NSAID (tüneti szer) alkalmazására.
• A melléktünetekre figyelni kell, kialakulásuk esetén másik NSAID-rel lehet próbát tenni.
• Figyelembe kell venni, hogy az egyes NSAID-k gyomor-bél károsító hatása különböző; per os alkalmazás esetén kialakult gastrointestinalis panasz esetén kúp vagy injekció adására lehet áttérni.
• Fennáll-e az egyes szerekre való egyéni érzékenység.

Kiknek nagyobb a kockázatuk a gyomor-bélnyálkahártya károsodás kialakulására?

• Az időskorúaknak (elsősorban 65 év felett);
• akiknek már volt fekélyük;
• a szteroidot tartósan szedőknek;
• ha NSAID már okozott gastrointestinalis vérzést.

A fenti kritériumok kombinációja, valamint társulásuk a következőkkel:

• dohányzás, alkoholfogyasztás;
• kísérő betegségek, amelyek megváltoztatják az NSAID-k metabolizációját (súlyos máj- és veseártalmak), és állapotok (antikoagulánst, citosztatikumot stb. szedők), amelyek a gastrointestinalis vérzésre fokozottabb esélyt jelentenek.

A Helicobacter pylori és az NSAID-kezelés

• A dyspepsiás tünetek lényegesen gyakoribbak a Helicobacter pylori pozitív betegekben.
• A gastroduodenalis fekélybetegség gyakrabban fordul elő a Helicobacter pylori pozitív betegekben, akikben hosszan tartó NSAID-kezelést alkalmaztunk.
• Nincs meggyőző bizonyíték, hogy a tartós NSAID-kezelés és a Helicobacter pylori fertőzés egybeesése fokozná a vérzés vagy a perforáció veszélyét.
• Valószínűbb, hogy a Helicobacter pylori eradicatiója csökkentheti a tartósan NSAID-t szedő betegekben a heveny és idült gastroduodenalis károsodások kialakulásának lehetőségét.
• A legfontosabb, hogy felismerjük azokat a betegeket, akiknél fokozott a kockázat.

Mikor tilos, illetve erősen megfontolandó az NSAID-kezelés?

• Cirrhosis hepatis:
• Child B;
• Child C stádium.
• Vesebetegségek:
• interstitialis nephritis (hipertenzióval és hyperkalaemiával járó forma);
• beszűkült vesefunkció (kreatininclearance <30/35, szérum kreatinin >180-200).
• Terhesség.
• Vérzékenység.
• Gyógyszeres interakciók:
• ACE-gátlók (coxibok esetén nincs interakció);
• antikoaguláns kezelés (coxibok esetén nincs interakció);
• citosztatikumok;
• orális antidiabetikumok;
• szteroidszedés, több NSAID egyidejűleg.
• Gyulladásos vastagbél-megbetegedés aktív szaka.
• Túlérzékenység az adott NSAID-re.

Hogyan előzhető meg a szövődmények kialakulása?

• Racionális NSAID-terápia.
• Specifikus COX-2 gátlók.
• Preventív kezelésre az alábbi gyógyszercsoportok ajánlottak:
• H2-blokkolók;
• protonpumpagátlók, esetleg
• bevonószerekkel való kombinálás;
• ulcus duodeni esetén elsősorban
• H2-blokkolók vagy
• protonpumpagátlók;
• ulcus ventriculi esetén
• protonpumpagátlók jönnek szóba.

A fokozott kockázatú csoport betegei számára biztosítani kell a gondozás és szükség esetén a gasztroenterológiai konzílium lehetőségét, valamint specifikus COX-2 gátlók, illetve a preventív kezelés alkalmazását.

Kialakult szövődmény esetén az NSAID elhagyása és a peptikus fekély hagyományos kezelése szükséges.

Az irányelvről további információk kérhetők: