A szekunder osteoporosisok kezelése

Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság

Az osteoporosis kórismézése, a diagnózis felállítása két egymás mellé rendelt lépésből áll:

1. az osteopenia felismerése, illetve verifikálása;
2. az osteopeniához vezető alapbetegség(ek) felismerése, azaz a szekunder osteoporosisok kizárása.

1. ábra Az osteoporosisok felosztása

Az ábrán a jobb oldali kis négyzet azt emeli ki, hogy az osteoporosis a nőknél és a férfiaknál egyaránt előfordul. A menopauzás osteoporosis különleges helyzetű: primer, mert oka egy élettani jelenség, a menopauza. Ugyanakkor következményes is, mert oka ismert: a petefészekhormonok hiánya.

(A diagnosztika menetét, a differenciáldiagnosztika algoritmusát a megfelelő bizottság ismerteti.)

A hyperparathyreosisok

2. ábra A hyperparathyreosisok felosztása

A legfontosabb kémiai vizsgálatok hyperparathyreosisban

	Primer	Szekunder	Tercier
Se. Ca	↑	norm. v. ↓	↑
Se. P	↓	alapbetegségtől függ	alapbetegségtől függ
Se. alk. foszf.	norm. v ↑	norm. v ↑	↑
PTH	↑	↑↑	↑↑↑

I. Primer hyperparathyreosis

1. A mellékpajzsmirigyek primer hyperplasiája (fiatalkorban jelentkezik, általában a multiplex endokrin adenomatosis részjelensége) (ritka).
2. A mellékpajzsmirigyek autonóm daganata:
• a) adenoma (nagyobb se. Ca, PTH, vizelet Ca, kisebb se. P);
• b) karcinóma (ritka) (gyanús: se. Ca 4,0 mmol felett, PTH 200 pg/ml felett).

II. Szekunder hyperparathyreosis

(A mellékpajzsmirigyek valamilyen, a hypocalcaemia irányába ható ingert fokozott működéssel kompenzálnak, próbálva megőrizni a normocalcaemiát, ezért hyperplasia alakul ki.)

1. Krónikus urémia (Ca kisebb, P, kreat., CN nagyobb, PTH nagy vagy igen nagy).
2. Felszívódási zavar (Ca, P, se. feh., alb. 25-OH-D3, vizelet Ca kisebb, PTH nagyobb).

III. Tercier hyperparathyreosis

(Hosszú ideig fennálló szekunder hyperparathyreosisban az egyik - néha több - mellékpajzsmirigy autonómmá válik, és még a szükségesnél is több hormont termel - ritka.) (Se. Ca nagyobb, PTH extrém nagy, urémia laboratóriumi tünetei.)

A primer hyperparathyreosis klinikai tünetei:

1. rossz közérzet;
2. szomjazás polydipsia polyuria;
3. étvágytalanság, fogyás;
4. hasi diszkomfort, sőt ritkán görcsös fájdalom;
5. hipertónia;
6. vesekólika (kőképződés miatt);
7. mozgásszervi panaszok (csont- és ízületi fájdalmak, szimmetrikus, rheumatoid arthritist utánzó polyarthritis, izomgyengeség, ritkán patológiás törés);
8. neuropátia, neuritis, "neurózis";
9. nincs klinikai tünet.

A primer hyperparathyreosis laboratóriumi tünetei:

1. hypercalcaemia, hypercalciuria;
2. hypophosphataemia;
3. a szérum parathormonszintje a normálisnál nagyobb;
4. hyperchloraemiás acidózis;
5. kis tubularis foszfátvisszaszívás (TRP).

A primer hyperparathyreosis formái

1. Ossealis forma (osteopenia, ritkán: M. Recklinghausen) Hyperparathyreosisra jellemző, csontokon látható tünetek: subperiostealis reszorpció, ciszták (főként a csöves csontokon), a metacarpusok radiális kontúrjának kimélyülése, a phalanxokon molyrágásszerű eróziók (főként a körömpercen, ami akár fel is szívódhat), igen ritka: acroosteolysis, pl. a claviculán, a gerincen, a csigolyákon, a fedőlemezeken szklerózis, a testekben atrófia: "rugger-jersey spine".
2. Renalis forma (recidiváló, kétoldali vesekő, nephrocalcinosis).
3. Gastrointestinalis forma (peptikus fekély, pancreatitis) ritka.
4. Neurogén forma:
• hipertónia;
• neuropátia;
• polyneuritis.
5. Tünetmentes forma (ún. kémiai hyperparathyreosis). Klinikai tünet, radiológiai eltérés nincs, a szérumkalciumszint nem nagyobb 2,75 mmol/l-nél.

A különböző formák egymással keveredhetnek, a hipertónia különösen gyakori.

A primer hyperparathyreosis gyógyítása

Az adenoma eltávolítása (sebészet). Nem szükséges sebészi kezelés, ha a szérumkalciumszint 2,75 mmol-nál kisebb vagy egyenlő, ha a vizelettel ürülő kalcium mennyisége nem nagy, ha nincs osteopenia, vagy az ismételt oszteodenzitometriás mérések során progresszió nincs, ha nincs vesekő. A megfigyelés azonban ilyenkor is nagyon fontos.

Belgyógyászati terápia nincs.

• Megkísérelhető ösztradiol adása (PTH-antagonista, de kis effektus).
• Megkísérelhető biszfoszfonát adása (nagyon átmeneti hatás).

II. Szekunder hyperparathyreosis

Jelentősége főként krónikus veseelégtelenségben van, mint a renalis osteodystrophia egyik legfontosabb kóroki tényezője (lásd ott).

Hypogonadismus

Férfi	Nő
1. hypogonadotrop hypogonadismus	1. menopauza
2. here: elégtelen hormontermelés	2. művi menopauza
3. androgén rezisztencia	3. veleszületett formák (pl. Turner-szindróma)
	4. hypogonadotrop hypogonadismus

Felismerés:

1. jellegzetes alkat;
2. megfelelő hormonok (trophormonok) meghatározása a perifériás, ill. centrális eredet elkülönítésére;
3. nőgyógyászati, ill. andrológiai vizsgálat;
4. kismedencei UH.

Kezelés: szubsztitúció (tesztoszteron, HPK). Megfontolandó: művi menopauza egyes eseteiben lehetséges-e a szubsztitúció. A HPK-ra vonatkozó tartós, menopauzás életkorú egyéneknél lásd a terápiás fejezetben.

Rachitis, osteomalacia

A betegség jellemzője:

a csontszövet ásványianyag-tartalma kicsi, a nem mineralizált osteoid mennyisége és az osteoblastok száma nő.

A betegség neve:

gyermekkorban: rachitis (angolkór)

felnőttkorban: osteomalacia

3. ábra Az osteomalaciák felosztása

A betegség lehet:

a) veleszületett	b) szerzett
1. öröklődő	1. D-vitamin-hiány
2. anyai, D-vitamin-hiány	2. aktiválási zavar
	3. felszívódási zavar
	4. kalciumhiányos táplálék
	5. napfényhiány
	6. tumor indukálta osteomalacia

A veleszületett rachitisek:

1. D-vitamin-dependens rachitis:
• I. típus: a vesében nincs vagy kevés az 1a-hidroxiláz enzim;
• II. típus: a célszervek nem érzékenyek az 1,25 OHD3-ra;
2. X kromoszómához kötötten öröklődő D-vitamin-rezisztens rachitis;
3. Fanconi-szindróma;
4. veleszületett foszfátvesztés.

E formák kezelése: aktivált D-vitamin-metabolitok nagy (1-4 mg) adagja (kivétel: D-vitamin-dependens I. típus, ilyenkor 0,5-1 mg), többnyire foszfátkiegészítéssel. A szérumkalcium- és -foszfátszint gondos monitorozást igényel.

A felnőttkori osteomalacia klinikai és laboratóriumi jelei

a) Klinikai tünetek:

1. gyengeség (izomgyengeség);
2. a gerincoszlop meggörbül (fokozott kyphosis, szkoliózis);
3. ritkán az alsó végtag nagy csontjai is meggörbülhetnek;
4. a csontok érzékenyek, esetleg spontán fájdalom is van;
5. ritkán tetania is kialakul (főként felszívódási zavarban);
6. időskorban: osteoporosisra emlékeztető tünetek, törések.

A panaszok azonban gyakran jellegtelenek, melyeket az öregséggel magyaráznak.

b) Laboratóriumi tünetek:

1. a szérumkalcium- és -foszfátszint kicsi, vagy alacsony-normális;
2. a szérum alkalikusfoszfatáz-aktivitása nagy;
3. a szérum oszteokalcintartalma nagyobb;
4. a szérum 25-OH-D3-tartalma kicsi;
5. a vizelet-kalciumürítés kicsi;
6. radiológiai tünetek:
• a) aspecifikus diffúz ásványianyagtartalom-csökkenés;
• b) Looser-zónák, Milkmann-szindróma;
• c) patológiás törések (gyakran a Looser-zónáknál).

Az osteomalacia terápiája

1. D-vitamin (D2 vagy D3). Kezdetben napi 50 000 E per os néhány napig, majd fenntartó kezelésként napi 400-1000 E adandó.
2. Megfelelő mennyiségű kalcium bevitele (táplálkozás, tabletta).
3. Idősebb korban vagy akár csak kissé beszűkült vesefunkciójú betegnél az aktivált metabolit (1-alfa vagy kalcitriol, napi 0,5-1 g) preferálása. (Ilyenkor gyógyszeres kalciumbevitel általában nem szükséges.)

Időskorban a latens osteomalacia igen gyakori, 10-30%!

Pajzsmirigybetegségek

A hyperthyreosis szindróma (Basedow-kór, kompenzált vagy dekompenzált toxikus pajzsmirigy-adenoma) osteopeniát okoz.

Diagnózis:

TSH, fT3, fT4. Pajzsmirigy-szcintigráfia, UH. Aspirációs citológia.

Terápia:

az alapbetegségtől függ.

1. Basedow-kór. Thyreostaticus vagy definitív (radiojód, műtét) kezelés.
2. Toxikus adenoma: definitív kezelés.
3. Hypothyreosis szubsztitúciós kezelésekor a dózist úgy kell megválasztani, hogy a TSH-érték a normális felső határérték körül legyen.
4. Totális thyreoidectomia után a nagy adagban adott pajzsmirigyhormon-pótlás mellett a csontvédelem fontos (prevenció)!

Fontos megjegyzés: a kompenzált toxikus adenoma is okozhat csontvesztést!

A mellékvesekéreg betegségei

Hiperfunkciós kórképek:

1. centrális Cushing (diencephalicus vagy pituitaer);
2. mellékvese eredetű (adenoma, kétoldali göbös hyperplasia);
3. daganatos (nem mellékvese) ACTH-túltermelés;
4. iatrogén (szteroid OP, lásd külön).

Diagnózis:

1. hormonmeghatározások (kortizol napszaki ritmusa, szabadkortizol-ürítés, szuppressziós próbák);
2. képalkotó vizsgálatok (sella CT vagy MR, mellékvese UH vagy CT, mellékvese-szcintigráfia);
3. daganatos (ectopiás ACTH) esetben a primer tumor megkeresése.

Terápia

1. Centrális esetben transsphenoidalis műtét (esetleg + irradiáció).
2. Mellékvese eredetű Cushingban a mellékvese-daganat eltávolítása.
3. Ectopiás ACTH tulprodumcióban, ha a primer betegség nem gyógyítható: enzimbénítók adása.
4. Iatrogén esetben
• a legkevésbé porogén szteroid választása, a legkisebb hatékony dózis megkeresése (általában a 7,5 mg prednizolon vagy ezzel ekvivalens szteroid dózisánál nagyobb adagok a porogének). A szteroid adása a legrövidebb ideig tartson. Általában a néhány hétig tartó kortikoszteroidkezelés nem okoz csontvesztést. Számos betegség (pl. rheumatoid arthritis, autoimmun kórképek, asthma bronchiale, Crohn-betegség) önmagában is porogén. A leggyorsabb a csontvesztés a kezelés első fél évében, de lassúbb ütemben ezután is folytatódik. A csont minősége is romlik. A kezelésben elsőként választandó szerek a biszfoszfonátok.

Ismeretes, hogy a legnagyobb csontvesztés a tartós kezelés első (fél) évében történik, ezért gyakoribb ODM (már féléves kezelés után) szükséges.

A már kialakult osteoporosis esetén kalcium és D-vitamin adása. (Elvileg oki terápia, a tapasztalatok azonban a várakozást nem igazolták. Az aktív D-vitaminokra ugyanez vonatkozik.)

Biszfoszfonátok adása (alendronát, napi 10 mg vagy heti 1 alkalommal 70 mg).

HPK (a már tárgyalt elveknek megfelelően), férfiaknál tesztoszteron.

Szóba jönnek az anabolikus szteroidok (norandrosztenolon-dekanoát, havi 50 mg im.).

Hypadrenia esetén

Addison-kóros nőknél a menepauza kapcsán gyors csontvesztésre kell számítani, tehát itt a preventív HPK, esetleg anabolikus szteroid indokolt (férfiaknál tesztoszteron).

Vesebetegségeket kísérő osteoporosis

Urémiás csontdisztrófia

(külön bizottság foglalkozik a kérdéssel)

Általános elvek

Kissé változnak a kezelési elvek, ha a beteg:

1. még nem szorul dialízisre;
2. hemodialízissel kezelt;
3. peritonealis dialízissel kezelt.

Terápia:

1. kalciumkezelés (a mellékpajzsmirigy-túlműködés visszaszorítására):
• kalcium-karbonát 2-12 g (egyúttal savkötő is);
2. aktív D-vitamin (Rocaltrol, alfa-D3) 0,25-1 mg adása; dialízisre még nem szorulóknál: óvatosság;
3. a nem reagáló esetekben: parathyreoidectomia.

Vigyázat: a lassú turnoverű esetekben a kezelés problematikus, ajánlatos a kalcium és az aktív D-vitamin-adagon változtatni, műtét nem jön szóba!

Vérképzőszervi megbetegedések

Az alapbetegség kezelése

Tüneti kezelés (főleg hypercalcaemiában)

Biszfoszfonátok (bonefos, lodronát, alendronát) viszonylag nagy adagban.

Jelentős hypercalcaemia esetén 1-3 napig biszfoszfonátinfúzió (pamidronat). Egyes malignus lymphomákban pamidronatinfúzió (havonta egy alkalommal 60-90 mg igen kedvező hatású).

Krónikus májbetegségekben, felszívódási zavarokban, illetve egyes gyógyszerek tartós szedése kapcsán (heparin, kumarinok, egyes antiepileptikumok) csontvesztésre lehet számítani.

Reumatológiai kórképekhez csatlakozó osteoporosis

Rheumatoid arthritis (RA)

Patomechanizmus

Az osteoporosis az RA jellemző extraarticularis manifesztációja. Kialakulásában egyrészt az alapbetegség miatt fokozottan termelődő gyulladásos citokinek (interleukin-1, tumornekrózis faktor-alfa), másrészt pedig krónikus kortikoszteroidkezelés, csökkent fizikai aktivitás, immobilizáció játszik szerepet. Az RA-t lokalizált és generalizált osteoporosis kísérheti:

1. A lokalizált, periarticularis osteoporosis a betegség korai radiológiai tünete, amelynek kialakulásában a helyileg felszaporodó gyulladásos citokinek játszanak szerepet.
2. A generalizált osteoporosis kialakulása összefüggést mutat a betegség aktivitásával és az immobilitással (HAQ-index). Trabecularis és corticalis csontvesztés. Mind a csigolya-, mind a combnyaktörés incidenciája kb. kétszer nagyobb, mint a nemben és korban megfelelő kontrollcsoportban.

Kezelés

Általános irányelvek:

1. a betegség aktivitásának csökkentése;
2. a fizikai aktivitás növelése, az immobilitás kerülése (gyógytorna, járásgyakorlatok);
3. a megfelelő bázisterápiás szer megválasztása (heti 7,5 mg methotrexat is csökkenti a trabecularis csonttömeget);
4. a szükséges legkisebb kortikoszteroiddózis alkalmazása tartós kezelés esetén. Az optimális szteroidkészítmény kiválasztása (rövid plazma-, ill. biológiai felezési idő).

Speciális megfontolások

Olyan beteg esetében, akinél:

1. csigolyafraktúra nincs;
2. a kortikoszteroid adagja napi 10 mg-nál kevesebb prednizolonekvivalens dózis;
3. életkora 65 év alatt van;
4. a BMD t-score -1,5 feletti;

az osteoporosis elleni kezelést nem szükséges elindítani. Egy év múlva oszteodenzitometriás kontroll szükséges. Ha a csontvesztés a csigolyákon nagyobb mint 4% vagy a combnyakon nagyobb mint 7%, a kezelés elkezdése indokolt.

Olyan beteg esetében, akinek:

1. csigolyafraktúrája nincs;
2. a kortikoszteroid adagja napi 10 mg-nál nagyobb prednizolonekvivalens dózis;
3. életkora 65 év felett van;
4. a BMD t-score -1,5 alatti;

az osteoporosis elleni kezelést el kell kezdeni. Az oszteodenzitometriás kontroll 6 hónaponként szükséges.

Olyan beteg esetében, akinek már a kortikoszteroid elkezdésekor csigolyatörése van, illetve csontdenzitásértéke bármelyik mérési helyen -2,5 alatti, minden életkorban és kis szteroiddózis esetén is el kell kezdeni a kezelést.

Alkalmazható gyógyszerek:

1. biszfoszfonátok (ciklikus etidronát, folyamatos alendronát);
2. praemenopausás nőknél ösztradiol, postmenopausás nőknél kombinált nőihormon-pótlás;
3. tesztoszteron a hypogonadismusban szenvedő férfiaknál;
4. kalcium és D-vitamin adása;
5. kalcitriol adása biszfoszfonátintolerancia, fiatal életkor esetén.

Spondylitis ankylopoetica

Mind az axillaris, mind az appendicularis csontrendszer csontvesztése előfordulhat. A syndesmophyták kialakulása miatt egyes betegeknél a lumbális csigolya BMD növekedhet. A nagyobb törési kockázathoz a gerinc fokozott rigiditasa is hozzájárulhat.

Szisztémás autoimmun betegségek

A csontvesztés részben az alapbetegséghez (pl. SLE), részben a kezeléshez kapcsolható. Az autoimmun kórképekben kialakuló csontvesztés kezelésében ugyanazon szempontok érvényesek, mint az RA kezelésére, azonban egységes elvek kevésbé alakultak ki.

Az irányelvet összeállították:
Bálint Géza, Genti György, Szűcs János,
és a MOOT vezetősége:
Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Holló István, Horváth Csaba, Kiss László, Lakatos Péter, Marton István, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Takács István, Tamási László
Az irányelvről további információk kérhetők:
dr. Lakatos Péter
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar,
I. sz. Belgyógyászati Klinika
1083 Budapest, Korányi S. út 2/a.
Tel: 1-210-0278/1566
Szűcs J, Bálint G, Genti G, és a MOOT vezetősége: A szekunder osteoporosisok kezelése. Ca és Csont 2003. 6:94-99.