A dialíziskezelés útmutatója

• Magyar Nephrologiai Társaság, Belgyógyászati Szakmai Kollégium •

Szerkesztette: dr. Kiss István

BEVEZETÉS - a klinikai irányelv fejlesztése

Szakmai Kollégium megnevezése

Belgyógyászati Szakmai Kollégium

Klinikai irányelv témája/címe

A vesepótló kezelések szakmai irányelvei: A Magyar Nephrologiai Társaság szakmai irányelvei: A dialíziskezelés útmutatója (MANET-ADU 2003)

Témaválasztás indoklása

A klinikai irányelv fejlesztésének célja

A Magyar Nephrologiai Társaság alapvető feladatának tartja és célul tűzte ki, hogy összefoglalja, rendszeresen aktualizálja a vesepótló kezelések szakmai irányelveit, és ezzel is állást foglaljon a krónikus, végállapotú veseelégtelenségben szenvedő betegek diagnosztikájának, nem gyógyszeres és gyógyszeres terápiájának, dialíziskezelésének, valamint gondozásuknak szakmai-szervezeti kérdéseiben.

A klinikai probléma héttere, klinikai relevanciája

A primer vesebetegségek okozta végállapotú veseelégtelenség mellett már több mint 50%-ban kóroki tényezővé vált a népbetegségnek minősülő hipertónia és a diabetes mellitus. A vesepótló kezelésre kerülő betegek száma évente 10%-kal növekszik, a transzplantálható betegeké pedig - az egyébként is csökkenő, stagnáló számú veseátültetés mellett - csökken. A krónikus és végállapotú veseelégtelenségben szenvedőknek fokozott a cardiovascularis kockázata, a már vesepótló kezelésben részesülők között a cardiovascularis morbiditás és mortalitás meghaladja a 70%-ot.

A betegség/állapot/eljárás gyakorisága, súlyossága, költségei

A hipertónia a felnőtt lakosság közel 25%-át érinti (2001: 2 millió felnőtt lakos). A kétmillió lakos 10%-a szenved krónikus veseelégtelenségben (200 000 fő), a magyarországi diabéteszes betegek száma 500 000-re becsülhető, közülük ugyancsak 10%-nak van veseelégtelensége is (50 000). A primer vesebetegségek okozta veseelégtelenség mintegy 50 000 beteget jelent. Mindösszesen a különböző súlyosságú veseelégtelenségben szenvedők száma ma Magyarországon kb. 300 000-re becsülhető. A zárt kasszával finanszírozott dialíziskezelések költsége 2001-ben 11,5 milliárd forint volt.

A jelenlegi és az optimális/elvárható gyakorlat közötti eltérések, valamint a hazai praxisvariációk bemutatása, indoklása

A vesepótló kezelésre kerülő betegek 45-50%-a megelőzően nem tudott betegségéről, nem volt orvosnál és nem került be az egészségügyi nyilvántartásba/gondozásba semmilyen formában. Ez egyrészről a betegség jellegzetességeire is utal (évtizedekig panaszmentes, tünetmentes állapot - hirtelen romlás, teljes funkcióelégtelenség), másrészről a túlélés időtartamának és minőségének csökkenését jelenti. A „megelőzés”, a veseelégtelen állapot progressziójának csökkentése komplex előkészítő munkát és minőségi vesepótló kezelést igényel.

Rövidítések jegyzéke

ADMA:	aszimmetrikus dimetil-arginin	HF:	hemofiltráció
Ag:	antigén	IgG	immunglobulin G
AGE	előrehaladott glikációs végtermék	IPD:	intermittáló peritonealis dialízis
Anti-HBC:	hepatitis B core ellenanyag	K:	dializátor urea clearance
Anti-HBe:	hepatitis B envelope ellenanyag	IPD:	dializátor clearance
Anti-HBS:	hepatitis B surface ellenanyag	KDa:	kilodalton
Anti-HCV:	hepatitis C-ellenanyag	KoA:	dializátor mass transfer-area koefficiens
AIDS:	szerzett immundeficiencia szindróma	Kr:	renalis (reziduális) urea clearance
APD:	automata peritonealis dialízis	Kt/V:	frakcionált urea clearance a dialízis során
AVE:	akut veseelégtelenség	KT:	totális urea clearance
BMI	testtömegindex	LAL:	Limulus Amaebocyte Lysate-teszt
BUN	vér urea nitrogén	LMWH:	alacsony molekulasúlyú heparin
BW:	testsúly	Mg:	magnézium
Ca	kalcium	MIA:	malnutritio, inflammatio, atherosclerosis
CAPD	folyamatos ambuláns peritonealis dialízis	MM:	közép-molekulasúlyú urémiás toxinok
CCPD:	folyamatos ciklikus peritonealis dialízis	MOF:	multi organ failure
CAVH:	arteriovenosus hemofiltráció	MRSA:	meticillinrezisztens Staph. aureus
CVVH:	folyamatos venovenosus hemofiltráció	NIPD:	éjszakai intermittáló peritonealis dialízis
CFU	colony forming unit (bakteriális csíra)	NKF:	National Kidney Foundation
C1 (C0):	heti 1. dialízis előtti vér urea koncentráció	NO:	nitrogén-oxid
C2 (Ct):	heti 1. dialízis végén mért vér urea koncentráció	NPCR:	normalizált proteinkatabolikus ráta
CRP:	C-reaktív protein	PCR:	proteinkatabolikus ráta
Da:	dalton	PD:	peritonealis dialízis
DFO:	desferrioxamin	PMMA:	polimetilmetakrilát
DOQI:	Dialysis Outcomes Quality Initiative	PTFE:	politetrafluoretilén
DSA:	digitális szubsztrakciós angiográfia	PTH:	parathyreoid hormon
EKR:	ekvivalens renalis urea clearance	Qb:	vérátfolyás sebessége
eKt/V:	ekvilibrált Kt/V	RO	reverz ozmózis
EPO:	eritropoetin	SCUF:	lassú folyamatos ultrafiltráció
ESRD:	végállapotú vesebetegség	spKt/V:	single-pool Kt/V
EtO:	etilén-oxid	T:	idő (dialíziskezelés időtartama)
Fe:	vas	TAC:	time-averaged concentration (urea)
FFP:	friss fagyasztott plazma	TPE:	terápiás plazmacsere
G:	urea generációs ráta	UF:	ultrafiltráció
GFR:	glomerulusfiltrációs ráta	UKM:	urea kinetikus modell
GIP:	granulocyta inhibitor protein	UPD:	nagy tisztaságú dializálófolyadék
HBsAg:	hepatitis B-felületi antigén	URR:	urea redukciós ráta
HCV:	hepatitis C-vírus	USRDS:	United States Renal Data System
HD:	hemodialízis	V:	a teljes testvíz volumene (urea megoszlási tere)
HDF:	hemodiafiltráció

Az irányelv gyakorlati bevezethetőségének esélyei, feltételei, a jelenlegi gyakorlat megváltoztatásának lehetőségei

A vesepótló kezelések szakmai irányelveit először 1995-ben fogalmazták meg (a Magyar Nephrologiai Társaság kiadása) és vezették be. A szakmai irányelvek konszenzuskonferencián történő megújítását követően, 1998-ban adták ki a jelenleg is érvényes irányelveket. (A dialíziskezelés útmutatója [MANET-ADU '98], Hypertonia és Nephrologia 1998; S2: 113-220.)

Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények

Az irányelv bevezetésével a klinikailag szignifikáns praxisvariációk csökkenthetők, az ellátás hatékonysága javítható. Az irányelv bevezetésével az ellátás költséghatékonyságát is javítani lehet.

A témaválasztást indokoló egyéb tényezők

A népegészségügyi program 1. számú alprogramjának közvetett szakmai támogatása, a dializált betegek vezető cardiovascularis morbiditási és mortalitási kockázatainak csökkentése.

Az irányelv fő elemei

Klinikai probléma

A végállapotú veseelégtelenség hatékony és eredményes kezelése.

Betegcsoportok, az ellátási szint megjelölésével:

• krónikus és végállapotú veseelégtelenség (háziorvos/minősített nefrológiai ellátóhelyek/szakambulancia, szatellit dialíziskezelő hely, dialízisközpont, regionális dialízisközpont);
• esszenciális hipertónia (háziorvos/minősített hipertónia-ellátó helyek/ambulancia, decentrum, regionális központ);
• szekunder hipertónia (minősített hipertónia-ellátó helyek - ambulancia, decentrum, regionális központ);
• diabetes mellitus (háziorvos/minősített diabetológiai ellátóhelyek).

Az irányelv által érintett diagnosztikus, terápiás, prevenciós vagy egyéb eljárások, beavatkozások:

• az esszenciális és szekunder hipertónia diagnosztikája és terápiája;
• a szív- és érbetegségek diagnosztikája és terápiája;
• a diabetes mellitus diagnosztikája és terápiája;
• a sürgősségi állapotok diagnosztikája és terápiája.

Az ellátás eredményességének mutatói (az irányelv által érintett legfontosabb mérhető outcome területek):

• a gondozásba vett és ellátott betegek számának növekedése (lakossági oktatás, szűrés);
• a vesepótló kezelések minőségének növekedése (hatékony terápia).

Az irányelv alkalmazásának ellenőrzésére szolgáló folyamatindikátorok

Vesepótló kezelések

HD (konvencionális) programban kezelt betegek száma:

• összes/év (kivéve vendég);
• akut veseelégtelenség miatt kezeltek száma/év;
• betegek száma, összes/dec. 31.;
• betegek száma, krónikus/dec. 31.;
• összes krónikus beteg/év;
• új beteg (akut + krónikus)/év;
• 1 millió lakosra jutó új beteg/év;
• 1 millió lakosra jutó dializált beteg/év;
• 1 millió felnőtt lakosra jutó dializált beteg/év;
• december 31-én kezelt összes beteg/1 M lakos;
• december 31-én kezelt összes beteg/1 M felnőtt lakos.

Vesepótló kezelésen belül a CAPD aránya

A CAPD porogramba vett betegek száma/év:

• peritonitis gyakorisága (hány betegkezelési napra jut 1 peritonitis);
• drop-out rate/év;
• TX, exitus, HD.

HDF és HF kezelésben részesülő betegek száma/év

EPO kezelésben részesült betegek száma/év

D-vitamin-kezelésben részesülő betegek száma/év

HBsAg-pozitív betegek száma:

• egész évben;
• december 31-én.

Anti-HCV-pozitív betegek száma:

• egész évben;
• december 31-én.

A dialíziskezelés minőségi indikátorai:

• eKt/V eredmények éves átlaga;
• Htk és Hgb éves átlaga;
• PCR-érték éves átlaga;
• albuminérték éves átlaga;
• heti átlagos dialízisidő.

Az éves krónikus mortalitás

A cardiovascularis rizikóállapotnak, alapbetegségnek megfelelő célvérnyomás elérése.

A cardiovascularis rizikó nem gyógyszeres és gyógyszeres csökkentése: a szérumkoleszterin, zsírsav, húgysav, vércukor mérése, a BMI számítása.

A balkamra-hipertrófia mérése - echokardiográfia. Az érstatus ellenőrzése - hasi ultrahang- és Doppler-vizsgálat.

Az irányelv fejlesztés/adaptálás módszere

Rendelkezésre álló hazai irányelvek

• A nefrológiai betegellátás szakmai és szervezeti irányelvei
• A Magyar Nephrologiai Társaság kiadványa, szerk: Kiss I., 1995.
• A dialíziskezelés útmutatója (MANET-ADU '98)
• A Magyar Nephrologiai Társaság országos konszenzuskonferenciájának állásfoglalása és ajánlása. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 1998; S2: 113-220.

Rendelkezésre álló nemzetközi irányelvek

• Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI). NKF-DOQI Work Group. CD-ROM Edition, 1997.
• Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI). 2000 Updates. NKF-DOQI Work Group.
  CD-ROM Edition, 2001.
• Eknoyan G, Levin NW, Eschbach JW, Golper TA, Owen WF Jr, Schwab S, Steinberg EP.: Continuous quality improvement: DOQI becomes K/DOQI and is updated. National Kidney Foundation's Dialysis Outcomes Quality Initiative.Am J Kidney Dis 2001; 37: 179-194.
• Collins AJ, Roberts TL, St Peter WL, Chen SC, Ebben J, Constantini E.: United States Renal Data System assessment of the impact of the National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative guidelines. Am J Kidney Dis 2002 39:784-795.
• Eknoyan G, Levin NW.: Impact of the New K/DOQI Guidelines. Blood Purif. 2002;20(1):103-8.
• European Best Practice Guideline for hemodialysis Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Suppl. 7.

A klinikai irányelveket alátámasztó tudományos bizonyítékok

Lásd Rendelkezésre álló nemzetközi irányelvek.

Az irányelv fejlesztésében/adaptálásában részt vevő szakmai, beteg- és egyéb csoportok:

Belgyógyászati Szakmai Kollégium/Nephrologiai Albizottság,
Magyar Nephrologiai Társaság,
Magyar Diabetes Társaság,
Magyar Kardiológus Társaság,
Magyar Belgyógyász Társaság,
Magyar Hypertonia Társaság.

Az irányelv érvényessége

2005. november.

Az irányelvfejlesztés módszere

A Magyar Nephrologiai Társaság (MANET) vezetősége által megbízott ad hoc Szakmai Irányelveket Fejlesztő Bizottság (SZIB) vezetősége áttekintette az irányelvek 1998. évi kiadását és az annak kiadásától eltelt időszak változásait. Meghatározta a formátumot és a szerkezetet, és megbízta a Szakmai Irányelveket Fejlesztő Bizottságot az irányelvek kidolgozásával.

A kidolgozást követően a MANET vezetőségének jóváhagyásával az irányelveket országos konszenzuskonferencián fogadták el véglegesen (2002. november 16.). Ezt követően az irányelveket a Belgyógyászati Szakmai Kollégium is jóváhagyta (2002. december 11.) A jóváhagyást követően az irányelvek a MANET szakmai folyóiratában és az Egészségügyi Közlönyben megjelennek. A vesepótló kezelések szakmai irányelveinek átdolgozásakor a minőségi indikátorok rendszerét és értékelésüket is kidolgozták.

A meglévő irányelvek kritikus értékelésének módszere

Lásd Az irányelvfejlesztés módszere.

Az irányelvfejlesztés koordinátora vagy koordináló intézménye(i)

Az irányelvfejlesztés koordinátora: dr. Kiss István.
Az irányelvfejlesztést koordináló intézmény: Magyar Nephrologiai Társaság, Belgyógyászati Szakmai Kollégium, Magyar Nephrologiai Társaság Szakmai Irányelveket Fejlesztő Bizottsága.

Az irányelv fejlesztését támogató szervezetek, személyek, szponzorok

Magyar Nephrologiai Társaság
Szponzorok: Janssen-Cilag Kft., a Johnson & Johnson Divíziója, Roche Magyarország Kft.
A szerzők névsora az irányelv végén található.

A KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG EPIDEMIOLÓGIÁJÁNAK ÉS A VESEPÓTLÓ KEZELÉSEK NEMZETKÖZI ÉS HAZAI ADATAI. A VESEPÓTLÓ KEZELÉSBEN RÉSZESÜLŐ BETEGEK ÉLETMINŐSÉGÉT BEFOLYÁSOLÓ SZEMPONTOK

A krónikus hemodialízist igénylő (és a vesepótló kezelésben részesülő) betegek száma világszerte nő, aminek fő oka a betegek magasabb életkora, a 2-es típusú diabéteszesek és a vascularis betegségben szenvedők számának növekedése. Mindezen betegségek jelentős hányada végstádiumú veseelégtelenségbe progrediál. A fejlett egészségüggyel rendelkező országokban a vesepótló kezelések (dialízis és transzplantáció) száma a közelmúltban jelentősen nőtt. (The United States Renal Data System, 2003). Számos országban a gazdasági fejlődés az életminőség és az egészségügyi szolgálat javulását eredményezi. Ebből egyenesen következik, hogy a fejlődő országokban is fokozatosan növekszik a vesepótló kezelésben részesülők száma. Különösen szembetűnő világszerte a 2-es típusú diabétesz okozta végstádiumú veseelégtelenség rohamos növekedése. A cardiovascularis mortalitás dializált betegeknél lényegesen nagyobb, mint a lakosságban általában.

Megközelítőleg a dializált betegek fele szenved cardiovascularis betegségben. Annak ellenére, hogy a cardiovascularis megbetegedések morbiditása és mortalitása, klinikai epidemiológiája enormisan nagy, a krónikus veseelégtelenségben a cardiovascularis megbetegedések epidemiológiája csak az utóbbi időben került a nefrológiai kutatás középpontjába.

A vesepótló kezelésre szoruló betegek és a veseelégtelenséget okozó betegségek epidemiológiája

1994-ben a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) a 15-65 év közötti lakosságban a keringési betegségek előfordulását 37%-ra, a cukorbetegségét pedig 4%-ra becsülte. Az 1999. évi háziorvosi adatszolgáltatás a keringési betegségek közül az ismert hipertóniás betegek számát 1 608 202, az ismert diabéteszesekét pedig 442 060-nak adta meg a felnőtt lakosságban (20,1% hipertónia, 5,3% diabétesz előfordulása). A Gyorsjelentés az országos lakossági egészségfelmérésről című Gallup intézeti anyag 2000. évre vonatkozó adatai pedig azt mutatták, hogy a keringési betegségek aránya 36,3%, a cukorbetegségé pedig 6,9% Magyarországon. Nemzetközi adatok szerint az elkövetkező időszakban a vesepótló kezelést indokoló alapbetegség 25,8%-ban a hipertónia, 42,3%-ban a diabetes mellitus lesz.

Jelentősen nőtt az idős emberek aránya, és ez természetesen megmutatkozik a veseelégtelen betegek körében is. 2000-2001-ben már az összes dialízissel kezelt beteg 55%-a 60 éven felüli volt.

A két betegség és az említett időskori „állapot” prediszpozíciós tényezője a krónikus veseelégtelenség kialakulásának. Mindhárom esetben a vesekiserek sérülése és a betegség kifejlődéséig eltelt hosszú idő a jellemző. Így az idős hipertóniás és/vagy diabéteszes betegek esetében, illetve az évtizede fennálló 2-es típusú diabétesz és esszenciális hipertónia eredményeként nephropathia (diabéteszes, hipertenzív) alakul ki.

A nephropathiát kialakító alapbetegség (először microalbuminuriát, majd macroalbuminuriát is okozva) minden esetben progresszív folyamat, és a relatíve hosszú ideig tartó enyhe funkcióeltérésből hirtelen végállapotú veseelégtelenséget képes létrehozni.

Mindennek bizonyítéka az elmúlt 12 évben háromszorosára nőtt gondozott vesebetegek száma (1. ábra), a vesepótló kezelésre kerülő betegek végállapotú veseelégtelenséget okozó kórokainak arányváltozása és az évente dialíziskezelésre szoruló új betegek számának 10 év alatti megkétszereződése (1. táblázat). Az összes dializált beteg száma is meredek növekedést mutat (2. ábra).

1. táblázat A vesepótló kezelésre kerülő új betegek számának változása az elmúlt 10 évben Magyarországon

	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Új beteg	657	880	1022	1091	1180	1286	1240	1320	1289	1380

Magyar Nephrologiai Társaság vesebeteg-regisztere

A veseelégtelenséget okozó betegség kórokainak összetétele is jelentősen változott az évek során. 1990-1991-ben még a glomerulonephritis volt a vezető kórok, ma már a tubulointerstitialis nephritis vele azonos arányban szerepel. Jelentős számú, bár csökkenő arányú a polycystás megbetegedés. A diabéteszes és hipertóniás betegek számaránya és növekedési aránya kiemelkedő, már az európai átlaghoz közelít (3. ábra).

Magyarország felnőtt lakosságának ma kb. 25%-a hipertóniás, közülük számíthatóan is legalább 10% lehet renalisan érintett (a szérumkreatinin-szint 110 μmol/l felett, vagy a számított GFR 80 ml/min alatt; ez mintegy 200 000 krónikus vesebeteget jelent). Hasonlóképpen az ötszázezer diabéteszes betegből számítható legalább 10% nephropathiás, azaz minimum 50 000 krónikus vesebeteg. Az eredendően vesebetegekkel együtt ez mindösszesen 270 000-350 000, különböző súlyosságú - kezelés és gondozás nélkül egyértelműen progrediáló - krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteget jelent Magyarországon (2. táblázat). A dialíziskezelésre szoruló betegek száma a következő két évben várhatóan évente 5-7%-kal fog növekedni. Levonva a transzplantált, illetve folyamatos ambuláns peritonealis dialízissel kezelt betegeket, és figyelembe véve a 14-15%-os mortalitást, legalább 300-400 beteg fogja „megterhelni” évente a dialíziskezelést biztosító ellátórendszert.

2. táblázat A dialíziskezelésre szoruló betegek számának változása

	2000	2001	2002²	2003 számított adat	2004 számított adat
Dialíziskezelésre kerülő új betegek éves száma	1320	1289	1380	1480	1580
Krónikusan dializált beteg¹ - Hemodialízis - CAPD (peritonealis dialízis)	3578 3540 218	3870 3602 268	4300 4000 300	4600 4270 300	4900 5540 460
Transzplantáció száma	256	268
Működő vesével élő transzplantált betegek száma	1568	1773
Krónikusan dializált betegek száma / egymillió lakos	372	383	426	455	458

¹ A vesetranszplantáció számának és a transzplantált vesével élő betegek számának változatlansága esetén.
² A 2002. október 1-jei országos felmérés alapján.
CAPD-Continuous Ambulans Peritoneal Dialysis (FOlyamatos ambuláns peritonealis dialíziskezelés)

Természetesen a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 75%-a „csak” az enyhe veseelégtelenség állapotában van. Gondozásuk során elsősorban az alapbetegség megfelelő, korszerű kezelése, a progresszió lassítása, a szövődmények kialakulásának gátlása a legfontosabb. A középsúlyos és súlyos veseelégtelenség, valamint a predializált stádium már az urémiás állapot szövődményeinek kezelését is igényli. Tekintettel arra, hogy a végállapotú veseelégtelenségben szenvedő betegek 45-50%-a még mindig mindenfajta megelőző kivizsgálás és gondozás nélkül kerül vesepótló kezelésre, kiemelkedően fontos lenne e betegeket még a veseelégtelenség kialakulása előtt nefrológiai szakellátáshoz juttatni. Ez egyaránt vonatkozik a háziorvos által, valamint a hipertonológusok és diabetológusok által a szakambulanciákon gondozott betegekre. Az integrált, együttes gondozás eredménye az állapotromlás megelőzése, a vesepótló kezelés megkezdési időpontjának késleltetése lehet. Ehhez is segítséget nyújt a glomerulusfiltrációs ráta (GFR) kiszámítási lehetősége és ennek alapján a vesebetegség súlyosságának besorolása (3. táblázat).

3. táblázat A krónikus veseelégtelenség súlyosságának fokozatai és meghatározásuk

Veseelégtelenség mértéke	GFR (ml/min)	Következmény, tüneti megjelenés
Enyhe	50-89	Hipertónia, más szervek kóros működésének tünetei
Középsúlyos	30-59	Azotaemia, eritropoetin termelődésének csökkenése, kóros laboratóriumi értékek + az enyhe veseelégtelenség tünetei
Súlyos	15-29	Azotaemia, urémia, anémia, kóros laboratóriumi értékek + a középsúlyos veseelégtelenség tünetei
Végállapotú (end stage renal disease / ESRD)	<15	Urémiás toxikózis, szövődményes betegségek, tünetek, vesepótló kezelés szükségessége (akut vagy krónikus forma)

A GFR kiszámításának módja a Cockcroft-Gault-képlet alapján:

GFR(ml/min/1,73m²)=	(140-É)•TS	•F•60
	48,8•sKR

É = életkor (év), TS = testsúly (kg), sKR = szérumkreatinin (μmol/l), F = faktor: férfi = 1, nő = 0,85
30 ml/min érték alatt a nefrológiai szakellátás pontosabb képlettel számol.

A vesepótló kezelést biztosító ellátórendszer

Magyarországon 1989-ben kezdődött a dialízisellátásban a privát szolgáltatás megjelenése, 1994-től már versenyhelyzet alakult ki, és 1997-től lényegében dominánssá vált a magán ellátási-szolgáltatási forma. A magyarországi régiókat és ezen belül a dialízisközpontok megyei, regionális és országos megoszlását - területi és tulajdonosi forma szerint - a 4. táblázat mutatja. Ma Magyarországon 54 felnőttellátást végző dialízisközpont van. Ezenkívül 2-4 kezelőhellyel működik dialíziskezelés a transzplantációs központokban és a gyermek-dialízisközpontokban, Pécsett, Szegeden, Debrecenben és Budapesten. Az életminőség és a szállítási költségek optimalizálása indokolhatja, hogy ne csak a megyeszékhelyen lévő centrumok ellátókapacitását növeljük, hanem szatellit részlegeket hozzunk létre.

Mivel a CAPD kezeléshez nem szükséges „kezelőhely” kialakítása, ez a forma a mostani feltételrendszer mellett komoly bővítési lehetőséget jelent, de erre csak a betegek egynegyede alkalmas.

Szakmai szempontból a CAPD dialíziskezelési modalitás alkalmazásának fejlesztése elsőrendű célja kell legyen a nefrológiának. Sajnos az idős, rosszul látó, segítség és támogatás nélkül, egyedül élő és rossz szociális helyzetben lévő betegek számára ez a vesepótló kezelési forma elérhetetlen, pedig éppen az idősek száma nő fokozottabban az összes beteg korcsoportos arányait figyelembe véve. 2000-ben 760, 2002 októberében pedig 815 hemodialíziskezelő hely volt összesen Magyarországon (akut + krónikus + fertőző), és ez a korábbi évekhez képest előrelépést jelentett (4. ábra).

1999 és 2001 között átlagosan 10%-os volt az éves kezelőhelyszám-növekedés, ami éppen egyensúlyt tartott vagy kismértékben alatta maradt az adott évi betegszám-növekedésnek. A 2000. évtől érvényes kapacitásbővítő, az egészségügyben általános pályázati rendszer feltételei (50/2002. kormányrendelet) a dialíziskezelő helyekre vonatkozóan azonban megtörni látszanak ezt a lendületes fejlődést. A kormányrendelet alapján, a kapacitásfejlesztési pályázatokban a többletkapacitás befogadásának feltétele a kezelőhely- és a kezelésszám országos átlaghoz viszonyított értéke (20%-kal több esetén engedélyezhető a bővítés), nem pedig a vesepótló kezelést igénylő betegek számának százezer vagy egymillió lakosra jutó aránya. Pedig éppen az egymillió lakosra jutó dializált betegek számának megadása teszi lehetővé a nemzetközi összehasonlítást, amit az 5. táblázat mutat, és jelezheti a megyénkénti, régiónkénti fejlesztési szükségletet (4. táblázat).

4. táblázat A dialízisellátás helyzete Magyarországon 20021-ben

Régió	Lakosság	Terület (km2)	DK	Kezelőhely	Kezelt beteg	Kezelt beteg / 1 millió lakos
Nyugat-Dunántúl	1001665	11183	6	107	466	465
Közép-Dunántúl	1125673	11162	5	92	508	451
Dél-Dunántúl	993544	14169	5	88	399	402
Közép-Magyarország	2855962	6393	14	193	1110	389
Észak-Magyarország	1291403	13421	6	125	645	499
Dél-Alföld	1337215	18254	12	93	485	352
Észak-Alföld	1551657	17755	6	117	632	407
Összesen	10197119	92337	54	815	4245	416

¹ 2002. októberi országos felmérés alapján a felnőtt-dialízisellátás adatai. DK= dialízisközpontok száma.

5. táblázat A dialízisellátás mennyiségi jelzői Magyarországon, Európában és az Egyesült Államokban 2001-ben

	Dializált beteg / 1 millió lakos
Magyarország	416¹
Európa	600-700²
USA	1000²

¹ A 2002. októberi országos felmérés alapján.
² Becsült adatok.

Mindez arra utal, hogy a vesepótló kezelésre szoruló betegek száma - a jobb és gondosabb háziorvosi tevékenység, a nefrológiai, hipertonológiai és diabetológiai szakellátás együttes fejlődése, a jelenleg még 50%-ban ismeretlen, krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek felismerése révén - jelentősen növekedni fog hazánkban is, hasonlóan az európai és amerikai adatokhoz. Sőt, már most az átlagnak 600-700 dializált beteg/1 millió lakos kellene lennie, és ennek kellene tovább növekednie Magyarországon is. A vesepótló kezelések ellátórendszerének erre a bővülésre kellene folyamatosan felkészülnie.

A krónikus veseelégtelenséget legnagyobb arányban ma már a népbetegségnek minősülő diabetes mellitus és hipertónia okozza. A krónikus veseelégtelenség prevenciója egyben a diabétesz és a hipertónia legkorszerűbb kezelését is jelenti. Természetesen a felismerés és a megfelelő időben megfelelő szakorvoshoz kerülés kérdésköre sem elhanyagolható tényező, ezért a nefrológiai szakambulanciák/szakrendelések, kapcsolódó szakprofilú osztályok/részlegek lakosságarányos/területarányos létrehozása, minősítése is alapvető lenne. Mindez szakmai irányelveken alapuló interdiszciplináris együttműködést és jól képzett nefrológus szakorvosi és szakápolói hátteret igényel. A több népbetegséggel is jelentősen összetartozó veseelégtelen állapot regiszterének létrehozása, a vonatkozó adatok KSH alapú gyűjtése is a közeljövő megoldandó feladata, ugyanúgy, mint a népegészségügyi kormányzati program kiterjesztése e területre is.

A már kialakult krónikus veseelégtelenség, predializált állapot kezelése és gondozása hárul ezen szakellátó rendszerre. A végállapotú veseelégtelenséghez vesepótló kezelésre van szükség. A transzplantáció nem korlátozott, de kisszámú Magyarországon (és az igényekhez képest természetesen az egész világon). A folyamatos ambuláns peritonealis dialíziskezelés sajnos csak a betegek negyedének-harmadának jelent életminőség-növelő ellátást. Az általános ellátás a hemodialíziskezelés különféle modalitásaival biztosítható.

A hemodialízisellátás Magyarországon jelentősen fejlődött az elmúlt 10 évben, de napjainkra a szükséglet és a várható további növekedés már ezt a lehetőséget is elégtelenné tette. A megfelelő színvonalú és életminőséget adó, a betegek számára életmentő és krónikus kezelés hozzáférhetősége érdekében a jelenlegi és várható regionális, illetve megyei kapacitáshiányokat csak a stratégiailag megtervezett és időben végrehajtott bővítésekkel lehet megelőzni vagy felszámolni.

FOGALMAK ÉS MEGHATÁROZÁSOK A VESEPÓTLÓ KEZELÉSEKKEL KAPCSOLATBAN

• Adekvát dialízis: Gyakrabban használt értelmében megfelelő dialízisdózis biztosítása, amelyet az urea kinetikus modell segítségével (Kt/V) számítunk ki.
• Adinámiás csontbetegség: Alacsony bone-turnover (és alacsony PTH-szint) jellemzi.
• Akut (heveny) veseelégtelenség (AVE): A vesék hirtelen kialakuló működészavara, amelynek többféle kiváltó oka lehet, a kórlefolyása és prognózisa széles határok között változik, de leggyakrabban súlyos megbetegedés.
• Antikoagulálás: A véralvadás megakadályozását szolgáló kezelés.
• Arteriovenosus fisztula (Cimino-sönt): Sebészeti beavatkozással kialakított AV-összeköttetés - későbbi rendszeres vérnyerés céljából. A sönt kialakítása többnyire a csukló felett vagy a könyökhajlatban történik, közvetlenül a bőr alatt.
• Automata peritonealis dialízis (APD): Minden hasi kezelés, amely cycler segítségével történik. Jellemzője a ciklusok rövid volta. Alkalmazásától függően beszélhetünk nappali (DAPD) és éjszakai (NIPD) kezelésről.
• Biokompatibilitás: A szintetikus anyagok (membrán, szerelék) élő szövetekkel való minél zavartalanabb együttműködése (minél kevésbé legyen allergén, toxikus, gyulladáskeltő, trombogén, immunogén és karcinogén).
• Dializálóoldat: A megfelelő mértékben tisztított és dezionizált víz, továbbá a dializálókoncentrátum meghatározott arányú keveréke.
• Dializátor: Szűrő, amelyben - ma leginkább kapilláris csövek alakjában - elhelyezett membrán két oldalán végbemegy a detoxikálás, vízelvonás és bizonyos ioncserék.
• Dialízis: Félig áteresztő membránon keresztül történő méregtelenítés, folyadékelvonás, acidózis- és elektrolitzavar-korrekció - veseelégtelenségben.
• Eritropoetin (EPO): Az ép vesék által termelt vérképző ) „hormon”. Géntechnikával előállított mesterséges formáit a vesebetegek anémiájának a kezelésére használjuk.
• Folyamatos ambuláns peritonealis dialízis (CAPD): A hasüregben állandóan van dializálóoldat, naponta többször (átlagosan négyszer) kell az oldatot cserélni. A kezelést a beteg (vagy segítője) az otthonában végzi.
• Folyamatos ciklikus peritonealis dialízis (CCPD): Egy automata PD készülékkel (cycler) működő módszer, amikor a cserevolumen nagyobb, mint CAPD esetében, de a ciklusok rövidebbek. Lehet kombinálni folyamatos ambuláns peritonealis dialízissel is (pl. éjszaka cycler, nappal CAPD), de elégséges hatásfok esetén a hasüreget üresen is hagyhatjuk.
• Glomerulusfiltrációs ráta (GFR): A veseműködés mértékét kifejező fogalom. Egysége: ml/min.
• Hemodiafiltráció: A HD és a HF kombinációja, amely a leghatékonyabb kezelési formák közé tartozik.
• Hemodialízis (HD): A dialízis egy mestersége, membránon keresztül történik a vér és a dializálóoldat között, hidrosztatikus nyomás segítségével.
• Hemofiltráció (HF): Nagy nyomással, „high-flux” membránon keresztül végzett ultrafiltráció. A membrán másik oldalán nincs dializálófolyadék. Az eltávolított oldat (jelentős részének) szubsztitúciója nélkülözhetetlen.
• Haemoperfusio: Kívülről a szervezetbe jutó mérgező anyagok eltávolítására szolgáló beavatkozás, amelynek során a páciens vérét aktívszén-patronon áramoltatjuk át.
• „High-flux” membrán: A kifejezett konvektív transzport és a membrán pórusnagysága lehetővé teszi a „középmolekulák” eltávolítását is.
• Ideiglenes vagy tartós nagyvénakanül dialízishez: A vérnyerés módja akut dialízis esetén vagy egyéb érösszeköttetés hiányában.
• Intermittáló peritonealis dialízis (IPD): Hasi dialíziskezelés intermittáló jelleggel (a kezelést lehet végezni nappal vagy éjjel).
• Kis molekulasúlyú urémiás toxikus anyagok: Legismertebbek a szérumkreatinin és a karbamidnitrogén (CN), amelyek a veseelégtelenség leginkább használt markerei.
• Közép-molekulasúlyú urémiás toxinok (500-5000 Da) és kis molekulasúlyú urémiás peptidek (10-60 KDa): Több ismert, ill. még nem azonosított anyag tartozik ide. Legismertebb képviselőjük a 2-mikroglobulin.
• Krónikus (idült) veseelégtelenség: A működő veseállomány fokozatos pusztulása következtében kialakuló visszafordíthatatlan veseműködési zavar, amely végállapotú vesebetegséget eredményez, a vesefunkciók teljes megszűnésével.
• Lassú, folyamatos ultrafiltráció: Kifejezett volumenexpanzió esetén hosszú ideig (24-36 óra) végzett folyadékeltávolítás:
„Low-flux” membrán: Az alacsony molekulasúlyú toxinok eltávolítására alkalmazzák. Mesterséges dializálómembránok: Cellulóz, modifikált cellulóz és szintetikus membránok. Fontos tulajdonságaik a pórusnagyság, falvastagság, felület- és biokompatibilitás.
• Osteitis fibrosa: A fokozott bone-turnover (erősebb osteoclast tevékenység) a csontstruktúra felbomlását eredményezi.
• Otthon végzett (home) HD: A kezelés a beteg lakásán történik. Több formája létezik:
  - naponta végzett rövid HD (6-7x2 óra);
  - naponta végzett éjszakai lassú HD (6-7x8-10 óra).
• Peritonealis dialízis (PD): A dialízismembrán a hashártya.
• Peritonealis ekvilibrációs teszt (PET): Ezzel a vizsgálattal mérhető a hashártya diffúziós kapacitása (salakanyag transzportja) és az ultrafiltrációs (glükózfelszívó) képessége.
• Peritonitis: A PD egyik szövődménye (hashártyagyulladás).
• Plazmaferézis: A beteg plazmájának eltávolítása, és idegen plazmával, saját plazmaprotein-frakcióval vagy humán albuminnal történő pótlása. Két leggyakoribb módja a sejtszeparátorral történő aferézis és a membrán-plazmaferézis.
• PTFE-graft: Műanyag érösszeköttetés artéria és véna között, ugyancsak HD-hez szükséges vérnyerés biztosítására.
• Renalis anémia: A pusztuló vesékben csökken az eritropoetin termelődése, amely vérszegénységet eredményez.
• Renalis osteodystrophia: Idült veseelégtelenségben a kalciumszintet szabályozó endokrin kör zavara alakul ki, amely a csontátépülés fokától (alacsony, normális vagy fokozott csontátalakulás) függően különböző klinikai megbetegedésekhez vezet.
• Reverz ozmózis: A dezionizált, nagy tisztaságú víz előállítását biztosító módszer, illetve az ezen alapon működő készülék.
• „Száraz” testsúly: A dialíziskezelés végén ödémamentesített szervezet súlya.
• Szekunder hyperparathyreosis: A D-vitamin hiánya és a kalcium-anyagcsere zavara miatt idült veseelégtelenségben kialakuló mellékpajzsmirigy-túlműködés.
• Tenckhoff-katéter: Hasűri dialízis céljából a hasüregbe ültetett szövetbarát műanyag katéter.
• Ultrafiltráció (UF): A dialízis során végzett folyadékeltávolítás (HF membrán esetén jelentősebb).
• Urémia: Az idült veseelégtelenség előrehaladott formája, jellemző klinikai és laboratóriumi tünetekkel.
• Urémiás acidózis: A vér pH-jának savanyú irányú eltolódása a beteg vesék savkiürítő tevékenységének zavara miatt.
• Urémiás elektrolitzavarok: A leggyakoribb eltérés a hyperphosphataemia, majd a hyperkalaemia és a hypocalcaemia.
• Urémiás polyneuropathia: Leggyakrabban a végtagok zsibbadása és érzészavara képében jelentkező, perifériás idegműködési zavar, amelynek kialakulásáért a toxikus urémiás anyagok felelősek. Súlyos esetben bénulás is kialakulhat. A látóideg hasonló károsodása vakságot okozhat.
• Venovenosus (VVHF) vagy arteriovenosus (AVHF) hemofiltráció: Az akut veseelégtelenség bizonyos formáiban hatékonyan alkalmazott lassú (több napig folytatható) HF kezelés.
• Vérátfolyás (QB), ml/min: Az extracorporalis keringésben a vérpumpa által percenkét továbbított vér mennyisége.

A DIALÍZISKEZELÉS INDIKÁCIÓJA ÉS A DIALÍZISKEZELÉS MÓDJÁNAK MEGVÁLASZTÁSA

A dialíziskezelés indikációja akut veseelégtelenségben

Az akut veseelégtelenség (AVE) különböző etiológiai tényezők hatására kialakuló gyors funkcióvesztés, melynek kezelésében elsődleges az oki terápia, a beteg vitális paramétereinek fenntartása és veseműködésének pótlása a mielőbbi gyógyulás érdekében.

Az akut dialíziskezelés megkezdése indokolt (indikáció):

• nonoliguriás vagy oliguriás betegcsoport, klinikai tünetek, (időben elkezdett) korai kezdés, nefrológus dönt;
• diuretikumra nem reagáló súlyos hypervolaemia:
• konzervatív kezeléssel nem befolyásolható hyperkalaemia;
• súlyos acidózis (pH 7,2 alatt, szérumbikarbonát-szint 12 mmol/l alatt);
• urémiás tünetegyüttes kialakulása;
• etiológiától függően, 24-48 órán túl fennálló anuria;
• mérgezés esetén, ha a toxikus ágens dializálható;
• egyéb állapotok nem renalis eredetnél: tüdőödéma.

A kezelés módjának megválasztása akut veseelégtelenségben

Az akut veseelégtelenség kezelésére a beteg számára optimális és a legkönnyebben elérhető és kivitelezhető modalitást kell választani. A vesepótló kezelést nefrológus szakorvos indikálhatja és irányítja.

AVE esetén végezhető:

intermittáló hemodialíziskezelés, hemofiltráció, online hemodiafiltráció, a beteg állapotától függően helyben vagy dialíziscentrumban, illetve folyamatos lassú méregtelenítő eljárás (pl. CVVH CVVHD), instabil cardiovascularis állapotban lévő, szállíthatatlan beteg esetén helyben.
Peritonealis dialíziskezelés nem ajánlható eljárás.

A kezelések gyakoriságát a beteg állapota szabja meg, hypercatabolicus akut veseelégtelenségben naponta is végezhető.
A kezeléshez szintetikus, biokompatibilis filter felhasználása javasolható.
Bizonyítottság: B

A dialíziskezelés indikációja krónikus veseelégtelenségben

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteget a vesepótló kezelését megelőzően legalább 6 hónappal nefrológiai gondozásban kell részesíteni. Bár a hazai és a nemzetközi adatok is azt mutatják, hogy a betegek közel 50-60%-a nefrológiai gondozás nélkül, akut dialíziskanülön keresztül kezdi el a kezelést, a klinikai tapasztalatok alapján megállapítható, hogy mind a morbiditásban, mind pedig a mortalitásban a későn kezdett betegek rosszabb helyzetben vannak.

A későn kezdett dialíziskezelés költségvonzatai lényegesen magasabbak, amelyek elsősorban a vérnyerés hiányából, a megnyúlt hospitalizációból és a gyakori szövődményekből erednek.

A korai dialíziskezeléssel megakadályozható a malnutritio kialakulása, amely a szövődmények egyik fő forrása. A komplikációk számát és súlyosságát növeli a túlhidráltság (volumenterhelés), a beszűkült foszfát clearance, az AGE-peptidek és a 2-mikroglobulin felszaporodása, valamint az urémiás toxinok felszaporodása.

A nefrológus feladata, hogy felkészítse betegét a dialíziskezelésre (betegoktatás), lehetőséget kapjon a kezelési fajták közül a számára optimális megválasztására, elektíven megtörténjen a kezeléshez nélkülözhetetlen vérnyerés, lehetőség szerint natív fisztula kialakítása vagy a Tenchkoff-katéter beültetése, és az urémiás tünetek megjelenésekor lehetőleg korai szakban elkezdődjön a vesepótló kezelés.

A dialíziskezelést el kell kezdeni, ha a GFR kevesebb mint 15 ml/min/1,73 m², és az alábbi tünetek közül egy vagy több jelentkezik: urémiás tünetek, a folyadékreguláció elvesztése következtében túlhidráltság, befolyásolhatatlan hipertónia, a tápláltsági állapot progresszív romlása.

Minden esetben dialízist kell kezdeni, mielőtt a GFR 6 ml/min/1,73 m² alá csökken, akkor is, ha a beteg optimális predialízisgondozásban részesült, és nincsenek urémiás tünetei. Ennek teljesüléséhez a kezelést célszerű legalább 8-10 ml/min/1,73 m² GFR-értéknél elkezdeni.
Bizonyítottság: C

Nagy kockázatú betegcsoportokban, ahol a progresszió mértéke eltér a megszokottól, a korai dialíziskezelést lehet előnyben részesíteni.
Ezek a következők:

• diabetes mellitus;
• időskor, arteriosclerosis;
• immunológiailag hiperaktív betegség (szisztémás immunbetegség, RPGN);
• immunszuppresszív kezelés;
• transzplantált vese elégtelen funkciója;
• idült májbetegség;
• dekompenzált szívbetegség;
• gyermekkor.

Bizonyítottság: C

A vesefunkció mérése predialízisben

A GFR számítása

A GFR-t kiszámíthatjuk az urea és a kreatinin clearance átlagából:

GFR = (K urea + K kreat)/2
mértékegység: [GFR]=ml/min/1,73 m²

A clearance-eket vizeletgyűjtéses módszerrel kell meghatározni, a GFR-számítást a testfelületre kell kalkulálni.
Bizonyítottság: C

Ezenkívül mérhető még a GFR indikátor anyag felhasználásával,pl. iodthalamát, EDTA, inulin felhasználásával is.

A GFR kalkulálható az MDRD- (Modification of Diet in Renal Disease) egyenlettel is, aminek segítségével a GFR az életkor, a nem, a BUN, a kreatinin- és az albuminérték alapján számítható ki:

GFR: 170 x (se. kreat. x 0,0113) 0,999 x életkor 0,176 x (BUN x 2,8) 0,17 x albumin 0,318

(se. kreatinin: mmol/l; BUN: mmol/l; albumin: g/dl; GFR: ml/min/1,73 m²)

Csak olyan módszer alkalmazható a GFR mérésére, amely megbízható eredményt nyújt előrehaladott veseelégtelenségben. Ezért a korábban használatos Cockcroft-Gault-képlet, ha a GFR 30/ml/min, nem ajánlott vesefunkció mérésére és a dialízis elkezdésének megítélésére. Az eredmény összehasonlíthatósága - a különböző szakmák, ill. a különböző nefrológiai centrumok adatainak összevethetősége érdekében sem a heti Kt/V, sem a heti kreatinin clearance alkalmazása nem helyes.
Bizonyítottság: C

A krónikus dialíziskezelés módjának megválasztása

A kezelési mód megválasztásánál a legfontosabb cél, hogy a betegnél azt az optimális módot alkalmazzuk, amely számára a legjobb életminőséget biztosítja, figyelembe véve a szakmai szempontokat, valamint a beteg szociális és kulturális környezetét. Mai tudásunk alapján a vesepótló kezelés 3 fő változata ismert: peritonealis dialízis, hemodialízis és vesetranszplantáció.

A kezelésmegválasztás szempontjai

A krónikus dialíziskezelés fő módjának (peritonealis vagy hemodialízis) megválasztása attól függ, hogy a kezelés tervezetten vagy sürgősségi indokok miatt kezdődik.

Tervezett dialízis

A beteg oktatásának és felkészítésének a jelentősége a kezelés megválasztásában (peritonealis vagy hemodialízis) igen fontos. Nemzetközi adatokból ismert, hogy akik a kezelés előtt rendszeres gondozásban részesültek, nagyobb arányban fogadták el a peritonealis dialízist, mint azok, akik nem vettek részt benne (USRDS 1997). Gondozott beteg esetében a kezelés módjáról azt megelőzően legalább 6 hónappal célszerű dönteni. A rendelkezésre álló idő alkalmas a beteg felvilágosítására, ismeretek átadására és a nefrológiai team megismerésére, amely egyértelműen segít a betegnek a döntés meghozatalában, az optimális kezelési fajta kiválasztásában, és növeli a compliance-ét a kezelés elfogadására. Ezzel megelőzhetjük a gyakori modalitásváltásokat, ill. alkalmasság esetén a vesetranszplantációra való felkészítés is megtörténik.

Nem tervezett, sürgősséggel elkezdett (akut) dialízis

Az előrehaladott veseelégtelenségben szenvedő és megelőzőleg gondozásban nem részesülő vagy gondozott beteg hirtelen állapotrosszabbodása esetén dialíziskezelést kell kezdeni. Hemodialízis megkezdését követően, a beteg állapotának stabilizálódása után, ha a beteg egyébként alkalmas, megfelelő tájékoztatást és oktatást követően peritonealis dialíziskezelés is végezhető. Amennyiben a beteggel egyetértésben a hemodialízis folytatása mellett döntünk, tartós vérnyerést, lehetőleg natív arteriovenosus fisztulát kell kialakítani.

A hemodialíziskezelés fajtái és alkalmazásuk indikációja

Konvencionális HD (low-flux HD)

Elsősorban a kis molekulasúlyú anyagok ( 6 kDa) és toxinok (pl. urea) diffúzióval történő eltávolítására alkalmas kezelési forma. Évekig történő alkalmazása során a közép-molekulasúlyú anyagok, toxinok és gyulladásos fehérjék visszamaradnak a beteg szervezetében (pl. 2-mikroglobulin, AGE-peptidek stb.), melyeknek szerepük van a késői dialízisszövődmények kialakulásában, mint pl. dialysis amyloidosis, carpal-tunnel szindróma, progresszív arteriosclerosis.

A közép-molekulasúlyú toxinokat és peptideket a 2-mikroglobulin jól reprezentálja mind méretben, mind membránkinetikai viselkedésben. A molekula a klinikailag gyakorlatban jól mérhető.
Bizonyítottság: B

Annak elérésére, hogy a betegek klinikai állapota morbiditás és mortalitás tekintetében javuljon, lehetőség szerint törekedni kell high-flux, biokompatibilis membrán alkalmazására.
Bizonyítottság: B

A gyulladásos reakciók és komplikációk csökkentése érdekében a kezeléshez használt dializálóoldat előállításánál törekedni kell arra, hogy valamennyi dialízisgép rutinszerűen ultratisztaságú dializátummal legyen ellátva. Ez elérhető a dialízisgép vízáramába helyezett ultraszűrő alkalmazásával.
Bizonyítottság: B

High-flux HD

A kezelés során nagy áteresztőképességű, szintetikus membrán (high-flux) alkalmazásával mind a kis, mind a közép-molekulasúly tartományába eső anyagok eltávolítása nagyobb hatásfokkal végezhető a konvencionális HD kezeléshez viszonyítva.

Ahhoz, hogy a közép-molekulasúlyú toxinok és a klinikai gyakorlatban azt reprezentáló 2-microglubulin eltávolítását fokozzuk, szintetikus high-flux dialízismembrán alkalmazása szükséges.
Bizonyítottság: B

Alkalmazása számos egyéb előnnyel jár, melynek következtében csökken a betegek morbiditása és mortalitása.
Bizonyítottság: B

A kezelés során meglévő „back filtráció” okozta gyulladásos reakciók csökkentése érdekében dializálóoldatnak csak nagy tisztaságú, steril dializátum alkalmazható (lásd vízminőség, MSZ:1507).

Az ultratisztaságú dializátum rendszeres és rutinszerű előállítása a dialízisgép vízrendszerébe szerelt ultraszűrővel biztosítható.
Bizonyítottság: B

Kontrollált ultrafiltráció hiányában nem alkalmazható modalitás.
Bizonyítottság: B

Online HDF

Az online HDF ma az intermittáló hemodialíziskezelések legmodernebb és leghatékonyabb formája. A kezelés a diffúzió és a konvektív transzport előnyeit egyaránt egyesíti magában. Csak high-flux filterrel végezhető, speciális dialíziskészüléket igényel, mely alkalmas a steril szubsztitúciós oldat előállítására.

Mind a kis, mind pedig a közép-molekulasúly tartományában effektív méreganyag-eltávolítást eredményez, 2-mikroglobulin eltávolító képessége meghaladja a high-flux kezelését is.
Bizonyítottság: B

Biztosítja az AGE-peptidek, pentozidin- és karboniltermékek hatásos csökkentését. Ugyanazon hemoglobin-célérték mellett csökkenti az eritropoetinigényt.
Bizonyítottság: B

Rutinszerűen alkalmazott formája a posztdilúciós módszer és minimum 18 liter/kezelés szubsztitúciós oldat alkalmazása.
Bizonyítottság: B

A kezeléshez használt szubsztitúció kizárólag ultratisztaságú, steril oldat lehet, amely online kezelésnél a dialíziskészülék vízáramába helyezett ultraszűrőkkel érhető el.
Bizonyítottság: B

Online HF

Konvektív kezelési fajta, melynek előnye a high-flux kezeléssel szemben nem bizonyított. Mivel a kis molekulák eltávolíthatósága elmarad a konvencionális HD kezelésétől, és az effektív kezeléshez nagy volumenű szubsztitúció szükséges, ezért rutinkezelésre való alkalmazhatósága korlátozott.
Bizonyítottság: B

A szubsztitúcióra alkalmazott oldat csak ultratisztaságú, steril oldat lehet, amely az online hemodialíziskezelésekhez hasonlóan csak olyan készülékkel végezhető, amelynek a vízáramában ultraszűrők vannak beépítve.
Bizonyítottság: B

Otthon végzett dialíziskezelés

Otthoni hemodialízis (Home HD) program

A program célja, hogy az otthon végzett HD kezelések szakmai és technikai ismereteit elsajátító betegek és segítőik/családtagjuk a beteg saját környezetében végezzék a kezeléseket. Ez a beteg és családja számára lényegesen nagyobb felelősségvállalást jelent, aminek a következménye a veseelégtelenség kezelésében és a beteg sorsában való aktívabb részvétel, sikeresebb rehabilitáció, függetlenebb életvitel és mindezek által szignifikánsan jobb túlélési eredmények. A program lehetőséget nyújthat arra is, hogy a mozgásukban, szállíttatásukban kifejezetten korlátozott betegeket hozzátartozójuk az otthoni HD kezeléssel megkímélje a heti háromszori dialízisállomásra történő szállítástól. Hasonlóan ez a program lehetővé teszi a teljes munkaidőben foglalkoztatott betegeknek a függetlenséget az intézeti HD időmegszorításaitól és a saját hivatásának folytatását. A beteg otthonában a HD kezelést heti 3x4 órában végzi, a dialízisállomásokon előírt módon és minőségi standardok szerint.

A betegek kiválasztása

Optimális esetben az otthoni hemodialízisre jelentkező betegek vesebetegségük korábbi időszakában rendszeresen jártak nefrológiai gondozásra. A gondozás során megismerkedtek a vesebetegség legfontosabb ismérveivel, a dialízis indikációjával, a kezelési módokkal, amelyek közül a végstádiumú vesebetegség elérésekor saját maguk önállóan választanak. Addigra, amikorra el kell kezdeni a vesepótló kezelést, a beteget gondozó nefrológus szakorvos által vezetett team megismeri a beteg intellektuális képességeit, illetve azt, hogy a beteg mennyire együttműködő. A vesepótló kezelések közül a beteg választ. Amennyiben otthoni hemodialízist szeretne, és ha az őt gondozó szakemberek megfelelőnek ítélik az otthoni kezelési ismeretek elsajátítására, ugyanakkor az otthoni körülmények is megfelelőek, a beteg bekerül a programba. A betegnél az otthoni HD program indítása előtt legalább 3 hónapos intézeti reguláris HD kezelést kell biztosítani, mely idő arra elegendő, hogy a megfelelő vérnyerési lehetőséget kialakítsuk, a beteg állapotában stabil körülményeket teremtsünk, a megfelelő diétát és a gyógyszeres kezelését beállítsuk, és a beteg együttműködéséről elegendő tapasztalatokat gyűjtsünk.

A beteg felkészítése az otthoni HD kezelésre

A beteg képzése speciális oktatási körülmények között 4-8 héten keresztül zajlik, attól függően, milyen gyorsan képes megszerezni a szükséges ismereteket. A beteggel együtt hozzátartozója, esetleg barátja, élettársa is részt vesz az oktatáson. Az elméleti és gyakorlati oktatást a házi HD nővér vezeti, de részt vesz benne a nefrológus, a szociális gondozó, a dietetikus és a technikus is. Az oktató nővér lesz a későbbiekben a beteg gondozó nővére is, akivel a továbbiakban a beteg szoros kapcsolatot tart. A kiképzés a nefrológus szakorvos által levezetett sikeres vizsgával fejeződik be.

Az otthoni kezelés személyi és tárgyi feltételei

Az otthoni kezelések elkezdését követően előírás, hogy a beteg soha ne legyen egyedül a HD kezelés időtartama alatt. Mindig legyen a lakásban olyan személy, aki szintén kapott HD kiképzést, és az esetleges szövődmények elhárításában aktívan segíteni tud. Az otthoni HD kezelés lényege, hogy a szakképzett személyzet helyett a beteg és segítő hozzátartozója végzi a kezelést. A beteg gondozó nővérének és orvosának telefonon elérhetőnek kell lennie, így a beteg otthonában a kezelőhelyiségben működő telefon jelenléte kötelező feltétel.

A Home HD programhoz a kezelő intézet biztosítja a beteg számára a HD gépet és a hordozható vízelőkészítő rendszert. Ezeket a gépeket többnyire bérleti szerződés keretében biztosítják a HD kezelésben érdekelt cégek. A beteg halála esetén a gépeket a Home HD programot szervező intézetbe kell visszajuttatni.

Az otthoni HD kezelés felelős szakemberei (nefrológus, dialízisoktató nővér, szociális munkás) megtekintik a beteg lakását, mely lehetőség szerint legalább 2 szobás legyen. A HD gép bármelyik szobában elhelyezhető. A család többi tagja is használhatja a szobát a napi tevékenységekre, de célszerű a gépet a gyakori tologatásoktól megkímélni. A szobának az otthon végzett CAPD kezelésnél előírt átlagos tisztaságúnak kell lennie, a kezelés alatt háziállatok a szobában nem tartózkodhatnak. A padlót célszerű megfelelően tisztítható műanyag burkolattal vagy kövezettel fedni. A padlózat megkímélése céljából a gép alá fiberglass szigetelőlap is helyezhető. A szoba falát illetően nincs speciális előírás. Általánosságban azonban az otthon legyen tiszta és rendezett. A kisméretű vízelőkészítő rendszer a fürdőszobában vagy az előszobában helyezhető el. Szükséges elegendő és megfelelően szeparált hely az eszközök tárolására is.

A technikus ellenőrzi az elektromos csatlakozókat és a vízvezetéket. Többnyire külön áramkört biztosítanak a HD gép számára rövidzárlat elkerülése céljából. A vízellátásra szolgáló csövet többnyire a fürdőszobai mosdókagyló alá kötik be. A gépből távozó dializátum elvezetésére szolgáló csövet a fürdőszobai lefolyóba vezetik. A technikus meghatározza a lakásban a szükséges technikai módosításokat, melyek elvégzésének anyagi feltételét az otthoni HD program biztosítja. A művesegép és a vízelőkészítő beállítását is a technikus végzi el, mely rendszer csak akkor használható, ha az ÁNTSZ előírásainak a víz minősége, a technikai és higiénés feltételek megfelelnek.

A HD gép tisztítása és fertőtlenítése

A HD gépet a műveseállomásokon előírt módon kell tisztítani. Kívülről meleg vízzel és tiszta törlőkendővel kell letörölni. Amennyiben vér szennyezné, 1:9 arányú hypo-víz keverékkel kell eltávolítani. A fertőtlenítést minden kezelés után az előírásnak megfelelően el kell végezni, havonta az ÁNTSZ-előírásoknak megfelelően leoltási vizsgálatot szükséges végezni, amit az otthoni HD programban a technikus szervez és tart nyilván.

A gépek technikai ellenőrzése

A technikus 3 havonta ellenőrzi a gépek műszaki állapotát. Emellett mindennap beosztott ügyeletes technikus áll rendelkezésre a váratlan műszaki hibák elhárítása céljából.

A dialízishez szükséges anyagok kiszállítása a beteg lakására

Célszerű a lakásban kijelölni olyan területet vagy a szoba egy részét, ahol a HD-hez szükséges felszerelési tárgyakat tárolják. A szállítást az otthoni HD programot szervező intézet biztosítja, általában havonta, hasonlóan a CAPD program anyagellátásához.

A használt eszközök eltávolítása, veszélyes hulladékok kezelése

A vérrel, illetve a beteg váladékaival szennyezett eszközök (kapillár, szerelék, fisztulatű, fecskendő stb.) speciális konténerbe kerülnek, mely konténerek biztosításáról, elszállításáról és veszélyes hulladékként történő megsemmisítéséről a programot szervező intézet gondoskodik. A vérrel nem szennyezett hulladékok, csomagolóanyagok a kommunális szemétbe dobhatók.

A peritonealis dialíziskezelés javallatai és ellenjavallatai:

	Orvosi	Demográfiai	Pszichoszociális
Abszolút PD jaasolt	Megfelelő vérnyerési hely kalakításának hiánya Súlyos refrakter szívelégtelenség Műbillentyű Problémák a HD-nél	Életkor: 0-5	Azok a betegek, akik PD kezelést szeretnének, vagy nem tolerálják a HD kezelést Nagy távolság a centrumtól Kifejezett igény a függetlenségre
Elsősorban PD javasolt	Cardiovascularis betegségek Krónikus betegségek Ismert vérzékenység Labilis diabétesz HIV-pozitivitás Hepatitis B-, C-pozitivitás Transzfúziós problémák	Életkor: 6-16	Aktív életstílus Változó időbeosztás Utazás Félelem a tűszúrástól Flexibilis diéta iránti igény
PD vagy HD egyformán javasolt	Diabetes mellitus Krónikus stabil angina Perifériás érbetegség Polycystás vesebetegség Scleroderma	Mindkét nem
PD nem javasolt, de lehetséges lehetséges megfelelő elővigyázatosság esetén	Nagy testméret Diverticulitis az anamnézisben Súlyos derékfájdalom Sérvek Több hasi műtét az anamnézisben Rossz kézügyesség Vakság Reflux oesophagitis		Súlyos depresszió Gyógyszerabúzus Szociális felügyelet igénye Rossz compliance
PD relatíve ellenjavallt	Súlyos alultápláltság Proteinuria 10 g/nap felett Többszörös hasi adhéziók Stomák Diabéteszes gastroparesis Súlyos hypertriglycerinaemia Várható gyors TX Immunszuppresszív kezelés		Alapvetően rossz higiénés viszonyok Dementia Aggodalom a katéter miatt Kis lakás, tárolási hely nincs Hajléktalan
PD ellejavallt	Az adekvát kezeléshez szükséges oldat térfogatának intoleranciája Súlyos gyulladásos bélbetegség, akut diverticulitis Ischaemiás bélbetegség Terhesség 3. trimeszterében kezdődő dialízis		Súlyos aktív pszichózis Súlyosan károsodott intellektusú beteg segítség nélkül

Az otthoni kezelések dokumentálása és ellenőrzése

A tréning során az oktató nővér megtanítja vezetni a kezelések dokumentációját a betegnek és segítő hozzátartozójának, mely dokumentum a havi tb-elszámolás alapja. A gondozó nővér a beteggel állandó telefonkapcsolatot tart, és bármikor kész a felmerülő problémákhoz tanácsot adni. A beteg havonta a nefrológiai gondozóban ellenőrző vizsgálaton megjelenik, ahol állapotáról és a további kezelési paramétereiről a nefrológus szakorvos dönt, a beteg laborvizsgálatait a minimumstandardoknak megfelelően elvégezteti és dokumentálja. Ugyancsak dönt a megfelelő gyógyszeres kezelésről, az EPO dozírozásáról, a védőoltások elvégzéséről, a diétás előírásokról, a transzplantációra alkalmas beteg listán tartásáról és az esetleges kórházi felvételről. A gondozó orvos szükség szerint ellenőrzi az otthoni HD beteg felkészültségét és időszakosan az otthoni körülményeket, valamint a kezelést is. Ha a beteg nem alkalmas az otthoni önálló kezelésre, vagy menet közben arra alkalmatlanná válik, úgy dönt a program leállításáról és a beteg intézeti körülmények között folytatott további kezeléséről.

A peritonealis dialíziskezelés fajtái:

• CAPD (folyamatos ambuláns PD) és
• APD (automata készülékkel végzett PD)

A peritonealis dialíziskezelés minden arra alkalmas beteg esetében ugyanolyan hatékonysággal végezhető, mint a hemodialíziskezelés, és mai tudásunk szerint a transzplantáció kimenetelét sem befolyásolja kedvezőtlenül. A kezelés indikálásánál az arra alkalmas betegnél a legfontosabb szempont, hogy akarja és preferálja a HD kezeléssel szemben.

A DIALÍZISKEZELÉS GYAKORLATA

A 2001. év végén nagyobb felmérések szerint az ESRD betegek száma 1 479 000 volt, közülük 1 141 000 részesült HD vagy PD kezelésben. A transzplantált vesével élők száma 338 000 volt. Egyes felmérések szerint az ESRD betegek növekedési üteme (7%) meghaladja a népesség növekedésének ütemét (1,3%). A hemodialízissel és transzplantált vesével élők száma évi kb. 7%-kal, a peritonealisan dializált betegeké évi 5%-kal növekszik. A dialízisszám növekedése a világ különböző régióiban eltérő adatokat mutat. 2000/2001-ben az amerikai és japán növekedés évi nagysága 5%-ot tett ki, ez az arány Európában 4% volt. Eltérő a hemodialízis és a peritoneal dialízisszám növekedése. 2000/2001-ben a HD növekedési aránya az USA-ban és Japánban 6%, Európában 5% volt. A PD betegek növekedési üteme ugyanezen időszakban átlagosan 5%-ot tett ki, ezen belül a CAPD 3, az APD 10%-kal emelkedett.

Akut dialízis esetén a HD kezelések aránya magasabb, mint a PD kezeléseké. Nemzetközi felmérések szerint krónikus programban a HD/PD arány területenként változó. Mexikóban és Angliában legmagasabb a PD arány, a legalacsonyabb Japánban és Németországban.

A hemodialíziskezelés gyakorlata

A hemodialíziskezelés felnőttkori gyakorlata

Technikai háttér

• Víztisztasággal kapcsolatos irányelvek - fertőtlenítés
• Nyíróerők okozta problémák/hemolízis
• Sterilizálás
• Alvadásgátlás

Akut dialízis

• Hagyományos dialízistechnikák
• Folyamatos, ill. kiterjesztett idejű technikák

Krónikus dialízis

• A kezelés tervezése
• A kezelés monitorozása
• Filter biokompatibilitása, alapanyag, pórusméret
• Konvektív technikák

Technikai háttér

Víztisztasággal kapcsolatos irányelvek - fertőtlenítés

Az MSZ 1507 szabvány betartása kötelező (szabványt megjeleníteni).
A vízrendszer rendszeres és hatásos fertőtlenítése kötelező. A gyakoriság és a fertőtlenítés módja a gyártó ajánlása szerint történjen. A minimális gyakoriság: havonta.
Bizonyítottság: B

A dialízis biztonságos kivitelezéséhez hozzátartozik, hogy a fertőtlenítőszer kimosásáról meggyőződünk.
izonyítottság: C

A dialízisgépek rendszeres fertőtlenítése kötelező a baktériumszaporodás és a biofilmképződés megakadályozására.
Bizonyítottság: C

A fertőtlenítés elvégzése minden kezelés után kötelező.
Bizonyítottság: C

Ultratiszta dialízisfolyadék (steril, endotoxinmentes) használata feltétlenül szükséges, ha az oldatot online szubsztitúcióra használják hemofiltráció vagy hemodiafiltráció során.

A gyulladás minimalizálása érdekében a dialízisállomásoknak célszerű törekedni az ultratiszta dialízisfolyadék rutinszerű használatára. Fentieket a dializálófolyadék ultraszűrésével valósíthatjuk meg.
Bizonyítottság: B
Az amyloidosis prevenciójára is vonatkozik.

Tekintettel a „back filtráció”-ra high-flux dializátorral végzett HD kezelés esetén is javasolt az ultratiszta dialízisfolyadék.
Bizonyítottság: C

A bikarbonátkoncentrátum kezelése során gondot kell fordítani a fertőződés elkerülésére felnyitás után. A már felnyitott kannák későbbi felhasználása semmiképpen sem ajánlott.
Bizonyítottság: C

Nyíróerők okozta problémák/hemolízis

Nyíróerők okozta problémák/hemolízis megelőzhető:

• vastag tűk használatával;
• a dializátor-vérátfolyás és a vérnyerési hely átmérőjének optimális megválasztásával;
• a negatív artériás nyomásriasztások elkerülésével (-150 Hgmm alatt);
• a katéterek és tűk optimális pozicionálásával;
• a szerelék rollerpumpába történő pontos elhelyezésével;
• a recirkuláció minimalizálásával;
• a vérnyerési hely anatómiailag jó állapotban tartásával.

Bizonyítottság: C
(oxidatív stressz)

Sterilizálás

Etilén-oxiddal (ETO) sterilizált dializátorok és szerelékek használatát ajánlott kerülni, különösen egyéb okkal nem magyarázható anafilaktoid reakció (bizonyítottság: B), illetve eozinofília vagy IgE-emelkedés esetén.
Bizonyítottság: C

Alvadásgátlás

Emelkedett vérzési kockázatú beteg esetén alacsony dózisú standard (Na-heparin) vagy alacsony mólsúlyú heparin használható.
Bizonyítottság: A

Bizonyított biztonságossága (bizonyítottság: A), egyenlő hatékonysága (bizonyítottság: A) és könnyű kezelhetősége (bizonyítottság: C) miatt az alacsony mólsúlyú heparin használata ajánlható.

Magas vérzési kockázatú beteg esetén a szisztémás antikoagulálást kerülni kell. Lehetőségek: antikoaguláns nélküli kezelés rendszeres fiziológiás sós átmosásokkal, regionális citrát-antikoagulálás.
Bizonyítottság: A

A regionális heparinizáció nem ajánlott eljárás a dialízis utáni vérzési kockázat növekedése miatt.
Bizonyítottság: A

Akut dialízis

Az elmúlt időszakban sok kárt okozott az a tény, hogy az OEP finanszírozási kategóriaként átmenetileg használta ezt a fogalmat, jelen irányelvben kizárólag szakmai fogalmakról van szó, nem finanszírozásiakról.

Akut veseelégtelen, többszervi elégtelenségben szenvedő, illetve előzetes ellenőrzés nélkül jelentkező krónikus veseelégtelen betegek szorulhatnak nem tervezett dialíziskezelésre.

A hagyományos, illetve a folyamatos (pl. CVVH, CVVHD, SC_UF), valamint kiterjesztett idejű (pl. SLED) technikák kérdésében az eddig elvégzett vizsgálatok alapján egyértelmű előny egyik oldalon sem volt kimutatható. Fentiek miatt ajánlás, hogy a veseelégtelen beteget a rendelkezésre álló technikával méregtelenítő kezelésben kell részesíteni.
Bizonyítottság: C

A beteg biztonsága érdekében a kritikus állapotú beteg kezelését azzal a technikával célszerű végezni, amellyel a személyzetnek a legnagyobb tapasztalata van.
Bizonyítottság: C

Az akut veseelégtelen betegek kezelésénél célszerű előnyben részesíteni a szintetikus alapanyagú filtereket.
Bizonyítottság: B

Akut veseelégtelenség esetén a kezelés gyakorisága a beteg állapotától függ, sokszor naponként végzett kezelés is indokolt.
Bizonyítottság: B

A konvektív technikák alkalmazása (CVVH, CVVHD, online HF, online HDF) az akut beteg ellátásában elméleti megfontolások alapján előnyös, de erre vonatkozó bizonyítékokkal jelenleg nem rendelkezünk.
Bizonyítottság: C

Krónikus hemodialízis

A kezelés tervezése

Krónikus hemodialízis tervezésénél minimálisan heti 3x4 óra időtartam javasolt. Ennél rövidebb időtartamban akkor sem javasolt a kezelés, ha az előírt eKt/V célérték rövidebb kezelési idővel is elérhető.
Bizonyítottság: B

A kezelési idő és a gyakoriság emelése javasolható hemodinamikai instabilitás és/vagy cardiovascularis szövődmények esetén. Idős beteg esetén szintén (akik gyakrabban szenvednek a fenti kísérő betegségekben).
Bizonyítottság: B

A krónikus hemodialízisprogramban a tervezett és előírt Kt/V érték az elérni szándékozott célértéknél 0,2-del legyen magasabb ahhoz, hogy csökkenteni lehessen azon kezelések számát, amelynél a kritikus érték alá mérséklődik a dialízisdózis.
Bizonyítottság: C

Kezelés monitorozása

Az urea a legalkalmasabb jelzőanyag az alacsony molekulasúlyú urémiás toxinokra.
Bizonyítottság: B

A HD dózist ekvilibrált Kt/V-ként javasolt megadni, a kétkompart-mentes urea kinetikus modell alapján:

eKt/V=spKt/V-(0,6 x spKt/V/T)+0,03
(AV fisztula vagy graft esetén)

eKt/V=spKt/V-(0,47 x spKt/V/T)+0,02
(venovenosus vérnyerési hely esetén)

Bizonyítottság: B

A single pool Kt/V-t az egykompart-mentes urea kinetikus modellből javasolt származtatni.

spKt/V=-ln(Ct/C0-0,008 x T)+(4-3,5 x Ct/C0) x dBW/BW

T:	kezelési idő órában
CO, Ct:	karbamidkoncentráció kezelés előtt és után
dBW:	ultrafiltráció a kezelés alatt
BW:	testsúly a kezelés végén

Bizonyítottság: C

A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a minimálisan előírt eKt/V érték érje el az 1,2-et heti 3-szor kezelt betegnél.
Urea eKt/V 1,2 (ez körülbelül 1,4 spKt/V értéknek felel meg)
Heti 2x kezelési előírás nem ajánlott.
Bizonyítottság: B

A 2-mikroglobulin hasonlóan viselkedik más közép-molekulasúlyú peptidekhez, emiatt markerként használható ezen anyagokhoz.
Bizonyítottság: B

A közép-molekulasúlyú toxinok eltávolításának növelése érdekében szintetikus high-flux (magas porozitású) filterek használata javasolt. További stratégiák (konvektív transzport hozzáadása, HD idő vagy gyakoriság emelése) javasoltak a közép-molekulasúlyú toxinok eltávolításának maximalizálása érdekében.
Bizonyítottság: B

Tekintettel arra, hogy az ureakoncentráció mérésén alapul a dialízisdózis meghatározása, kulcsfontosságú, hogy a mintavétel standardizált körülmények között történjen.
Bizonyítottság: A

A szolgáltatott dialízisdózis meghatározása legalább havonta indokolt.
Bizonyítottság: B

A reziduális vesefunkció csak akkor vehető számításba, ha mérése havonta, a dózisméréssel egy időben történik. Korábbi vesefunkció-mérések nem használhatók, mivel a vesefunkció időben változik.
Bizonyítottság: C

Ha egy beteg nem éri el a célértéket, vagy szignifikáns eltérés van a tervezett és szolgáltatott dialízisdózis között, akkor a probléma azonosítására gondos vizsgálat szükséges.
Bizonyítottság: B

Filter biokompatibilitása, alapanyag, pórusméret

A legalacsonyabb komplementaktiváló képességű dialízismembránok használatát előnyben kell részesíteni. Kerülni kell az erős komplementaktiváló képességű membránokat.
Bizonyítottság: B

A klinikai eredmények javítása (morbiditás és mortalitás) érdekében előnyben kell részesíteni a magas porozitású/high-flux biokompatibilis dializátorokat.
Bizonyítottság: B

Konvektív technikák

A közép-molekulasúlyú toxinok eltávolítása konvektív technikákkal (online HDF, hemofiltráció) növelhető.
Bizonyítottság: A

A közép-molekulasúlyú toxinok eltávolítása a dialysis amyloidosis valószínűségét csökkenti.
Bizonyítottság: B

A hemodialíziskezelés gyermekgyógyászati gyakorlata

Klinikai probléma

A krónikus vesepótló kezelést igénylő betegek száma és arányuk a populációban világszerte és Magyarországon is folyamatosan növekszik. E betegek száma és aránya a gyermekpopulációban a felnőttekéhez képest kifejezetten alacsonyabb, de ugyancsak növekedő tendenciát mutat, elsősorban a fiatalabb korban.

A krónikus hemodialíziskezelés e betegek életben tartásának, szomatikus és mentális fejlődésük normalizálásának egyik lehetséges eszköze, melynek célja továbbá, hogy megteremtsük a feltételeket a vesetranszplantáció elvégzéséhez.

Betegcsoportok az ellátási szint megjelölésével. A krónikus veseelégtelenség előfordulása a gyermekpopulációban az életkor előrehaladtával folyamatosan nő. Az EDTA, ill. a nemzeti regiszterek adatai szerint 1 millió, 15 év alatti gyermekre vetítve évente 7-14 új, vesepótló kezelést igénylő beteggel kell számolni.

A kórokok között - eltérően a felnőtt betegpopulációtól - mintegy 50%-ban veleszületett, ill. herediter vesebetegségek szerepelnek, elsősorban vesehypoplasiák, - dysplasiák, társult húgyúti fejlődési rendellenességgel vagy a nélkül. A glomerularis betegségek számaránya csökkenő tendenciát mutat.

A krónikus renalis insufficientia kialakulásától, ill. diagnosztizálásától a betegek az általános gyermekorvosi ellátás mellett nefrológiai szakellátást igényelnek gyermekgyógyász-nefrológus közreműködésével.

Gyermeknefrológiai konzílium a predialízis stádiumában állapottól függően változó gyakorisággal ugyan, de átlagosan 6-8 hetente szükséges. Amennyiben a szérumkreatinin-érték elérte a 350-400 mmol/l-es értéket, úgy a beteget már csak gyermekdialízis-központba javasolt tovább követni és kezelni.

Vesepótló kezelés (hemodialízis, peritonealis dialízis, preemptív vesetranszplantáció) a krónikus veseelégtelenségben akkor válik szükségessé, ha a GFR 10-15 ml/min/1,73 m² szintre csökken. A kezelési módot az adott objektív lehetőségek figyelembevételével, a kezelő szakszemélyzettel, valamint a beteggel, ill. szüleivel folytatott részletes felvilágosítást követő egyeztetéssel kell megválasztani.

A gyermek hemodialízis osztály struktúrája

1. Személyi feltételek:
• csecsemő-gyermekgyógyász és nefrológus szakképesítésű orvosok;
• nefrológiai szakápolói képesítésű nővérek (max. 3 beteg/1 nővér);
• dialízistechnikus;
• a krónikus betegek ellátásában járatos pszichológus, játékterapeuta;
• dietetikus;
• a betegek családjának szociális problémáival foglalkozó szociális munkás;
• pedagógus (részállásban);
• adminisztrátor;
• takarítószemélyzet.

A dialízisosztályt működtető intézeten belül:

• megfelelő gyermeksebészeti (érsebészeti) gyakorlattal bíró gyermeksebészeti osztály;
• a krónikus urémiás betegek ellátásában járatos aneszteziológiai és intenzív osztály;
• ügyeletet is biztosító radiomorfológiai osztály;
• 24 órás laboratóriumi háttér.
2. Tárgyi feltételek
• 6-8 hemodialízisgép: legalább bikarbonátkezelésre és kontrollált ultrafiltrációra alkalmas, de kívánatos hemodiafiltrációra is szolgáló berendezés, az ezt a kezelési formát igénylő (cardiovascularis instabilitásban szenvedő) betegek számára.
• Vízelőkészítés: ún. reverz ozmózis eljárással.
• Betegágy melletti laboratóriumi diagnosztika (se. elektrolit, Ht, Hb).
• Resuscitatióhoz szükséges felszerelés (intubálás, cardioversio), O²-ellátás és szívómérleg, stadiométer.
• 8-10 m²/dialízisgép méretű dializálótér, megfelelő betegváró és öltöző-, valamint szaniterhelyiségekkel és a betegek részére szolgáló audiovizuális eszközökkel.

Vérnyerési módok

A hemodialízis alapfeltétele és egyben kritikus pontja, hogy megfelelő vérel- és -visszavezetést tudjunk biztosítani az extracorporalis keringéshez. A krónikus kezeléshez elsősorban az intracorporalis arteriovenosus anasztomózis (Cimino-Brescia-sönt, AV-fisztula) kialakítása és működésben tartása kívánatos, amely 10 kg testsúly alatt különösen kényes feladat. A fisztulát a tervezett dialízis indítása előtt 3-5 héttel javasolt kialakítani. Akut vagy akutan kezdett krónikus kezelések esetén a nagyvénák kanülálása a választható megoldás (v. jugularis, v. subclavia, v. femoralis) egy- vagy kétlumenű kanüllel, Seldinger-technikával vagy operatív eljárással. A tartós, tunnelizált katéter használata Európában kevésbé terjedt el, mint az USA-ban, de kisgyermekek, ill. a rendszeres szúrást nehezen tűrő (mentálisan retardált) betegek számára jó megoldás.

Extracorporalis keringés

Kisgyermekeknél 150 ml/min/m² véráramlás kéttűs módszerrel általában elegendő, ill. a következő képlet használata javasolt: (testsúly [kg]+10)x2,5=ml/min. A teljes extracorporalis volumennek 10 ml/kg alatt kell lennie, hogy elkerüljük a folyadékrestitúciót igénylő hipotenziót. Erre a célra kis volumenű gyermekvérszárak használatosak. Antikoaguláció: heparin, 50 E/kg boluszban, majd 20-30 E/kg/óra adagban folyamatosan. Predilúciós hemodialfiltrációs kezelésben a heparin nélkülözhető lehet.

Dializálófolyadék: a felhasznált vizet toxikus, ill. pirogén anyagoktól történő megtisztítás céljából szénszűrő és/vagy vasmentesítő szűrő után reverz ozmózissal javasolt előállítani. (Közbeiktatott kation-anion cserélő gyanta is használatos.) A dializálófolyadék kívánatos puffere a bikarbonát.

Dialízismembrán

A dialízismembrán (filter) kiválasztásánál figyelembe kell venni:

• a membrán biokompatibilitását;
• a feltöltési volument, amely a membrán felszínével, a hidraulikus permeabilitásával (C_UF) és a molekuláris permeabilitásával (azaz az átfolyó vér restitúciójának minőségével) kapcsolatos.

Alacsony a hidraulikus permeabilitás, ha a C_UF<5 ml/Hgmm/óra), ill. magas, ha a C_UF>15-20 ml/Hgmm/óra.

A molekuláris permeabilitást az adott anyag molekulasúlya szabja meg, ez ureára nézve 0,8-0,9, míg egyéb urémiás toxinoknál kisebb. A még permeábilis molekulasúly felső határa általában 20 kDa alatt van.

Az optimális (ún. „száraz”) súly megállapítása:
A cardiovascularis morbiditás szempontjából alapvető hipertónia terápiája miatt fontos, hogy a (gyakran anuriás) betegek testsúlyát a dialíziskezelések során optimális szintre csökkentsük. A száraz súly megállapítása gyakran nem könnyű feladat. A következő módszerek használhatók: impedanciavizsgálat, a Ht-érték folyamatos (noninvazív) vizsgálata a dialízis alatt, a cardiothoracicus index mérése kezelés után. Irodalmi ajánlás szerint megbízható adat a v. cava inferior (VCI) testfelszínre vetített átmérőjének ultrahangos vizsgálata. A VCI mély belégzésben összeesik, ennek százalékos mértéke az ún. „kollapszusindex”. Amennyiben a VCI nyugalomban 8,0-11,5 mm/m² között van, és a kollapszusindex 40-75%, a beteg normovolaemiásnak tudható.

Az adekvát dialízisdózis

Széles körben elfogadott, hogy a Kt/V értéke minimum 1,2-1,4 legyen. Ez az érték megfelel a mindennapos gyakorlatban könnyen használható urea redukciós rátának (URR), ha annak értéke a 0,66-ot eléri, ill. a posztdialitikus mintavétel 5-6 perccel a kezelés befejezése után történik. A dialízisadag fokozása javítja a tápláltsági állapotot, ami előnyös hatású lehet a krónikus vesebeteg gyermek elmaradt növekedésére.

A HD kezelés gyakorlata

Az első HD kezelés(ek) rövidebb ideig, a továbbiak 3-4,5 óra hosszan tartanak. Elkerülendő a pszichés stresszt és a tűszúrás okozta fájdalmat, a gyermek felvilágosító előkészítése, valamint a szúrást megelőzően 20 perccel analgesiás kenőcs használata fontos. Az ozmotikus (diszekvilibrációs) szindróma kivédése végett a véráramlás sebessége a 3 ml/kg (90 ml/2), az urea clearance pedig a 3 ml/min/kg értéket ne haladja meg. A betegek testsúlyuk 1,5-2%-os óránkénti ultrafiltrációs csökkentését általában jól tűrik. A 10 kg alatti testsúlyú betegek részére heti 4-5 alkalommal történő kezelés javasolt. Az ozmotikus szindróma kezelésére 20%-os mannitol- (1 g/kg) infúzió lehet szükséges. A kezelés elején fellépő és bioinkompatibilitás okozta tünetek a kezelés vezetésének változtatását teszi megfontolandóvá.

Kiegészítő terápia: a felnőttek kezelésében szereplő adjuváns gyógyszeres kezelésen túl a gyermekeknél rekombinált növekedésihormon-kezelés is szükséges lehet, amennyiben a testmagasság, ill. a növekedési sebesség elmaradása ezt indokolja, ill. a csontkor ezt lehetővé teszi, valamint az egyéb, növekedést befolyásoló tényezők tekintetében a beteg egyensúlyi helyzetben van.

Összefoglalás

A dialíziskezelés a megromlott veseműködésnek csupán egyik terápiája, amelyet ki kell egészítenie a megfelelő gyógyszeres és diétás kezelésnek, valamint pszichés vezetésnek, a lehetséges maximális rehabilitációval.

A peritonealis dialíziskezelés gyakorlata

A peritonealis dialízis (PD) felnőttkori gyakorlata

Bevezetés

A bizottság a PD útmutató összeállításánál a következő alapvető forrásmunkákra támaszkodott: European Guidelines on best practice for the management of Peritoneal Dialysis 2002., DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines 1997., Up to Date CD program 2001., MANET ADU '98.

Általános irányelvek

A dialízis indítása

A krónikus veseelégtelen beteget gondozni kell, ha a GFR<60 ml/min (szérumkreat. >150 mmol/l). Feltétlenül nefrológiai gondozás indokolt, ha a GFR<30ml/min (szérumkreat. >180 mmol/l). A veseelégtelenség mértékének megítélésére nem elegendő a karbamid- és a kreatininértékek mérése, hanem 1,73 m² testfelszínre korrigált GFR-t kell figyelembe venni.
Bizonyítottság: B

A gondozással kapcsolatos teendőket lásd az irányelv megfelelő fejezeténél. Ebből itt csak azt emeljük ki, hogy ha a GFR a 15 ml/min/1,73 m² értéket eléri, akkor a beteggel meg kell beszélni a dialízismodalitást, ahol a választást a betegnek és hozzátartozóinak kell felajánlani, és ehhez megfelelő tájékoztatást kell nyújtani a különböző vesepótló kezelések ismertetésével, lehetőleg már kezelt beteg bevonásával, a kezelési mód gyakorlati bemutatásával. A dialízismodalitás megválasztása után a megfelelő access kialakítását időben kell biztosítani. (Cimino-fisztula kialakítását legalább 4-6 héttel, a PD katéter behelyezését 2-6 héttel a kezelés tervezett indítása előtt.)
Bizonyítottság: C

Ha a GFR<10 ml/min/1,73 m², és a betegnél legalább egy urémiás tünet igazolható, akkor a dialíziskezelést meg kell kezdeni. A kezelés előbb is indítható, ha súlyos tápláltsági zavar vagy nem rendezhető kardiális dekompenzáció lép fel. Diabetes nephropathiában a dialízist előbb kell indítani, mint 10 ml/min/1,73 m². A dialízis mindenképpen ajánlott, ha a kreatinin clearance 8 ml/min/1,73 m² alá csökken, akkor is, ha a beteg még panaszmentes.
Bizonyítottság: C

PD katéterek

A jelenleg használatos PD katéterek között lényeges előny egyik típusnál sem igazolódott, így a katéter típusánál sokkal fontosabb, hogy azt jól begyakorolt team ültesse be, és előírás szerint végezzék a katéter ápolását. Az egymuffos katéterrel szemben a kétmuffos katéterek előnye, hogy kisebb a peritonitis előfordulási gyakorisága.
Bizonyítottság: B

Minden PD központban javasolt a katéter szövődményeinek és túlélésének folyamatos nyilvántartása és elemzése. (Regiszter!)
Bizonyítottság: C

A PD kezelés indítása előtt legkésőbb 2-6 héttel javasolt a PD katéter beültetése. A PD kezelést lehetőleg csak a teljes sebgyógyulás után indítsuk. Ha ez az idő nem várható ki, akkor fekvő betegnél 0,5-1,0 literes cserevolumenekkel, lehetőleg töltőautomata alkalmazásával elindítható a dialízis.
Bizonyítottság: C

A PD katéter beültetése

A PD kezelés melletti döntés után a PD katéter beültetése lehetőleg választott időpontban történjen, előzetes sebészeti konzílium alapján. A katéterbeültetést gyakorlott sebész végezze, a műtétnél a beteg oktató nővére is legyen jelen, akinek a személye a beteget megnyugtatja, és aki a katéter behelyezése után a próbaoldatcserét elvégzi. A műtéti előkészület során a következő lépéseket ajánlatos betartani:

• Preoperatív szakasz
1. A beteget (és lehetőleg a hozzátartozóját is) a kezelőorvos részletesen tájékoztassa a műtét szükségességéről, annak lefolyásáról és az esetleges szövődményekről. Ennek alapján
2. A beteg a beleegyező nyilatkozatot aláírja.
3. A beültetendő katéter kilépési helyét (exit site = ES) a sebész és a beteg gondozó orvosa ülő helyzetben kijelöli.
4. Célszerű a műtét előtt a beteg orrváladékát leoltani, és amennyiben St. aureus hordozó a beteg, úgy lokálisan Mupirocin kenőccsel az orrnyálkahártyát kezelni. Ezáltal a későbbiekben szignifikánsan csökkenthető a St. aureus okozta ES-infekciók előfordulása.
   Bizonyítottság: C
• Perioperatív szakasz
1. A műtét napján a beteg csak folyadékot fogyasszon, a műtétet célszerű kora délelőttre időzíteni.
2. Műtét előtt a beteg egy órával profilaktikus céllal egy dózis antibiotikumot kapjon parenteralisan (I. generációs cephalosporin), s ily módon az infekciók előfordulása jelentősen csökkenthető.
   B szint>
3. A műtéthez szedatívumot és fájdalomcsillapítót javasolt perenteralisan adni (Seduxen, Dolargan).
4. A műtét alatti lassú Salsol infúzió a véna fenntartására szolgál.
5. A műtétet lehetőleg helyi anesztéziában (1%-os Lidocain) kell végezni. A műtét kivitelezése a sebészeti leírás szerint történjen.
6. Amikor a PD katétert behelyezték, a belső C_UFf alatt a peritoneumot dohányzacskóvarrattal összezárták és a katétert szubkután alagúton átvezették, a dializáló nővér egy liter oldatot a katéteren át a hasüregbe vezet, majd azonnal kiengedi. Ily módon lehet ellenőrizni a katéter vezetőképességét és megfelelő pozícióját. Ha szükséges, akkor a sebész igazít a katéter helyzetén, illetve ha vérzésre van gyanú, akkor revideálja a műtéti területet.
7. A műtét végén fontos a katéter immobilizációs rögzítése.
• Posztoperatív szakasz
1. A posztoperatív szakban a beteg 24 órás ágynyugalomban marad, majd mobilizálható, 48 óra után hazabocsátható.
2. A műtét utáni napon egyliteres öblítés végezhető annak tisztázására, hogy nincs-e vérzés vagy átfolyási akadály. A következő ellenőrző öblítést egy hét múlva végezzük.
3. A műtét utáni két hétben csak hetente cseréljük a kötést. Gyakrabban csak akkor kell kötést cserélni, ha vérzés vagy infekció gyanúja áll fenn.
   Bizonyítottság: C
4. A posztimplantációs gondozás során az ES aszeptikus kezelése fontos. Az ES környékét szárazon kell tartani, elzáró kötést nem szabad alkalmazni. Az ESI megelőzésében a legnagyobb jelentősége a katéter megfelelő rögzítésének és a vongálás megelőzésének van.
   Bizonyítottság: C
5. Az ES kezelésénél tartósan naponta alkalmazott Mupirocin kenőcs csökkenti az ESI veszélyét, különösen St. aureus hordozó betegeknél.
   Bizonyítottság: A
6. Az ESI-t az International Society for Peritoneal Dialysis irányelvei alapján kell kezelni (lásd a PD infekciós szövődményeinek kezelését).
   Bizonyítottság: C

A PD rendszerek

A CAPD betegek kezelésére és a peritonitisek megelőzésére a dupla zsákos PD rendszerek a legalkalmasabbak. A nem zárt rendszerű CAPD rendszerek használata egyértelműen kerülendő. A hazánkban még forgalomban levő üveges PD oldatok használatának nincs szakmai indikációja.

A PD oldatok

A PD kezeléshez alkalmazott oldatok eleget kell tegyenek az európai minőségi standardoknak és az OGYI előírásainak. A gyári termékeknek meg kell felelniük a vonatkozó minőségbiztosítási előírásoknak (ISO 9001/2 és EN 46001/2).

Általában a kezeléshez standard glükóz/laktát alapú dializálóoldatot használunk, de lehet más összetételű oldatot is alkalmazni.
Bizonyítottság: A-C

A dializálóoldat elektrolitkoncentrációjának a normál plazmakoncentrációk fenntartását kell biztosítania. A dializálóoldatok pufferrendszere a normál sav-bázis status fenntartását szolgálja.
Bizonyítottság: B

A bikarbonáttartalmú dializálóoldat csökkenti a beáramlás okozta fájdalmat vagy hasi diszkomfort érzést.
Bizonyítottság: A

Az ozmotikus koncentráció az ultrafiltrációt (UF) biztosítja. Az oldat glükózkoncentrációjának növelésével az UF mértéke fokozható. A tartósan alkalmazott magas glükózkoncentrációjú oldat azonban a peritoneumot károsítja, és nemkívánatos testsúlynövekedéshez vezet. Icodextrinnel a 3,86/4,25%-os glükózhoz hasonló, illetve annál hatásosabb UF érhető el 8-12 órás benntartás mellett. Icodextrint a maltosaemia veszélye miatt csak naponta egyszer használjunk, hosszú idejű benntartással.
Bizonyítottság: A

Aminosavat tartalmazó oldatokat naponta egyszer, 4-6 órás benntartással ajánlott alkalmazni. Az aminosav tápláltsági állapotra gyakorolt hatása kétséges, gyakori alkalmazásánál metabolikus acidózis alakulhat ki.
Bizonyítottság: B

APD (automata PD) kezelés

Indikációi:

1. PET- (peritonealis ekvilibrációs teszt) vizsgálattal gyors transzportálónak bizonyuló betegnél.
2. Az intraperitonealis nyomásnövekedés elkerülése érdekében (pl. herniák esetében).
3. A beteg választása (pl. nappali munkavégzésre vagy az önmaga kezelésére nem képes beteget a napközben elfoglalt segítő hozzátartozó éjszaka APD-vel képes kezelni).
   Bizonyítottság: C

Az APD rövid benntartási idővel történő használatánál a peritonealis transzport tulajdonságtól függően nagy körültekintést igényel az adekvát dialízis megtervezése, különösen, ha nincs maradék vesefunkció.
Bizonyítottság: C

A tidal PD alkalmazásánál nincs bizonyíték arra, hogy javulna a PD clearance, használata mégis előnyös, ha a betegnek be- vagy kiáramláskor hasi fájdalma van, illetve az automata kezelésnél a kiáramlási riasztás elkerülhető.
Bizonyítottság: C

Intermittáló peritonealis dialízis (IPD)

IPD kezelést csak kivételes esetben és lehetőleg PD automata használatával végezzünk. PD kezelést csak erre felkészült dialízisközpontban, megfelelő személyi és tárgyi feltételek mellett lehet végezni.
Bizonyítottság: C

A beteg PD kezelésre való felkészítése

A beteg oktatása, tréningje a sikeres PD kezelés kulcsa. Megfelelően felkészült szakasszisztensek előre kidolgozott oktatási program szerint végezzék a betegek edukációját. Lehetőleg a képzésen egy segítő családtag is vegyen részt. A tréning utolsó 2-3 napján a beteg már a saját katéterén keresztül végezze az oldatcseréket rövid benntartási időkkel, és a kilépési helyét is önállóan kezelje. A tréninget nefrológus szakorvos által vezetett elméleti és gyakorlati vizsga zárja le. A sikeres vizsgáról és az otthoni önálló kezelés felkészítéséről a beteg kapjon egy írásos igazolást, és erről a gondozó nefrológus tájékoztassa a beteg családorvosát is. Az otthoni kezelés feltételeit a CAPD nővér és a szociális munkás együttesen jelölje ki, majd a későbbiekben időszakosan ellenőrizzék az előírások betartását. Az első otthoni kezelésnél célszerű a beteg gondozó nővérének is jelen lennie. A PD zsákok/szerelékek kommunális szemétként kezelendők, és a háztartási hulladékkal együtt kidobhatók.

A PD beteg gondozása

Az önmagát otthon kezelő beteg részére folyamatos telefonkapcsolatot kell biztosítani a gondozó nővérrel. A PD betegek otthoni kezelésükről napi dokumentációt vezetnek, havonta nefrológiai ellenőrzésen vesznek részt, ahol az előírás szerinti laborvizsgálatok (lásd az útmutató „A hemodialízis modalitása” c. fejezetét), fizikális vizsgálat és az otthoni dokumentáció áttekintése történik. A gondozó nővér ilyenkor ellenőrzi az ES állapotát, a nefrológus a betegnek megadja a következő hónapra szóló kezelési, gyógyszerezési és diétás utasítást. Célszerű, hogy a havi gondozáson a dietetikus és a szociális munkás is részt vegyen. A beteg állapotáról írásos dokumentációt kell vezetni. A PD betegek transzplantációs listára vételénél ugyanazok a szabályok érvényesek, mint a HD betegekre.

Adekvát PD dózis biztosítása

Peritonealis transzport vizsgálata

A peritoneum transzporttulajdonságait a PET-tel mérhetjük, mely vizsgálatot minden betegnél a PD indítás után egy hónappal kötelezően el kell végezni, majd ajánlott 3-6 havonta megismételni akkor is, ha a kezelés problémamentes. Ha peritonitis (PTIS) lépett fel, akkor annak szanálása után ajánlott a PET elvégzése.
C szint

A PET kivitelezése

A PET-vizsgálatot ajánlatos a CAPD ambulancián végezni, ahová a beteg úgy érkezik, hogy az éjszakai dializálóoldata a hasában van, melyet a helyszínen engedünk ki. Ezt követően 2000 ml 2,27%-os oldatot befolyatunk, majd 5 perccel beengedés után 200 ml oldatot az ürítőzsákba kiengedünk, ebből a dializátumból 10 ml mintát veszünk cukor meghatározásra, majd a 190 ml-t visszaengedjük a beteg hasába. Ebből az 5 perces mintából mért cukorérték a Do glükóz. 120 perc után (a kezelés félidejében) vért veszünk kreatininmeghatározásra. Ez az érték lesz a P kreat. 240 perc után az egész oldatot kiengedjük, ebből vett 10 ml minta cukor- és kreatininmeghatározása adja a D glükóz, illetve a D kreatinin értéket.

A dializálóoldat kreatinin- és cukorértékének változása az idő függvényében jellemző lesz a peritoneum anyagtranszportjára és ultrafiltráló képességére.

Ha grafikusan is akarjuk ábrázolni a peritoneumtranszport kinetikáját, akkor az 5 perces mintavételhez hasonló módon végezhetünk a dializátumból kreatinin- és glükózmeghatározást a kezelés 60., 120. és 180. percében. A PET-értékek kiszámításához azonban ezekre a mérésekre nincs szükség.

A PET-vizsgálatnál a laboratóriumnak külön fel kell hívni a figyelmét, hogy a 2,27%-os CAPD oldat cukortartalma 127mmol/l, ami miatt a mérést tízszeres hígításban kell elvégezni.

A PET eredményeinek értékelése

A PET eredménye alapján a betegek négy csoportba oszthatók, melyeknek megfelelően az optimális dialíziskezelési forma kiválasztható.

	labor	HD, ill. PD javallata
Lassú transzportálók	D/P kreat. 0,34-0,49; D/Do glükóz 0,6-0,48	Lassú anyagtranszport mellett jó UF. Csak jelentős maradék vesefunkció mellett ajánlott a PD, egyébként HD javasolt
Átlagosan lassú transzportálók	D/P kreat. 0,5-0,64; D/Do glükóz 0,47-0,39	Folyamatos ambuláns peritonealis dialízissel jól kezelhetők, de csak vagy jelentős maradék vesefunkciók mellett, vagy 10-12 literre megemelt napi oldat mennyiséggel.
Átlagosan gyors transzportálók	D/P kreat. 0,65-0,8; D/Do glükóz 0,38-0,25	Rövid ekvilibrációs idő mellett PD kezelésre alkalmasak, az APD ideális alanyai

A PD dózis kiszámítása

A dialízisdózis számításánál a maradék vesefunkciót figyelembe kell venni, a heti összes clearance-nek el kell érnie a 60 litert 1,73 m²-re korrigálva, illetve a heti Kt/V értéknek el kell érnie az 1,7-et, de ajánlott az 1,7-2,0 közötti érték. A dialízis tervezete akkor megfelelő, ha mind az anyagtranszportot, mind a folyadékeltávolítást figyelembe vesszük. Anuriás betegnél az UF-tervezetnek minimum 1 liter/nap, a Kt/V ureaérték legalább 1,7/hét legyen.
(C szint)

A reziduális GFR mérése: 24 órás gyűjtött vizeletmintából mért C_kreat és C_urea (ml/min) számtani középértéke, vérvétel egységesen a gyűjtési periódus végén történik.
r-GFR (ml/min) = (C_kreat [ml/min] + C_urea [ml/min]/2).
Az érték normalizálása 1,73 m²-re a heti összes kreatinin clearance számításakor történik.

Heti peritonealis kreatinin clearance: C-kreat_PD (liter) = Heti teljes drenált oldatmennyiség (liter)x D/P_kreat

Heti összes kreatinin clearance: Heti C-kreat_össz = r-GFR (ml/min) x 10080 + C-kreat_PD - az összeget 1,73 m²-re kell normalizálni.
A testfelszín számítása a Gehan-George-képlettel történik: Testfelszín (m²) = 0,0235x ttkg0,51456x tm (m)0,42246

tm = testmagasság

Heti reziduális Kt/V

Kt/V-urearezid (liter) = Curea (ml/min) x 10080/V (V: testvíz, liter, Watson-képlet szerint)

Watson-képlet:

TBW (liter) = 2,447 + 0,3362 x ttkg + 0,1074 x tm (cm) - 0,09516 x életkor (év)

Heti urea Kt/V (PD)

Kt/V-urea_PD (liter) = heti teljes drenált oldatmennyiség (liter) x D/P_urea

Heti urea Kt/V (össz)

Kt/V-urea össz (liter) = Kt/V-urea_PD (liter) + Kt/V-urea_rezid (liter)

Ha a tervezetek nem teljesíthetők, akkor a betegeket szorosan ellenőrizni kell a túlhidráltság, az urémiás tünetek és a malabszorpció irányában. Ha szükséges, akkor megfelelő terápiás változtatást kell bevezetni (ehhez nagy segítséget jelent a számítógépes tervezőprogramok [pl. Adequest] alkalmazása), esetleg HD kezelésre kell áttérni.

C szint

A PD betegek eritropoetin- (EPO) kezelése

Az EPO kezelés szakmai szabályai megegyeznek a HD betegekével, azzal a különbséggel, hogy a PD betegek számára a havi EPO dózist a gondozáson kiadjuk. Célszerű a heti 1-2-szeri dozírozást az előre kiszerelt fecskendős adagokhoz igazítani. A beteg az injekciót a hűtőszekrény ajtajában tárolja, a szubkután adásra a gondozó nővére tanítja meg. Az üres fecskendőt veszélyes hulladékként kell kezelni, és célszerű a következő gondozási napon behozatni a beteggel. Ily módon nemcsak a veszélyes hulladék megfelelő kezelését biztosítjuk, de egyben ellenőrizhetjük a beteg által beadott mennyiségeket is.

A PD betegek védőoltása

Hepatitis B elleni védőoltás

Célszerű a PD betegeknek is a hepatitis B elleni védőoltást a predialízis stádiumában megadni, melynek módja megegyezik a HD betegeknél leírtakkal. A betegek ellenanyagszintjét évente célszerű ellenőrizni és 10 NE/ml szint alatt booster oltásban részesíteni.

Influenza elleni védőoltás

Influenza elleni védőoltás megadása ajánlott minden dializált betegnek, ennek kivitelezésébe a családorvosokat célszerű bevonni.

Diabéteszes betegek inzulinadagolása

Diabéteszes betegek CAPD kezelésekor az inzulint célszerű a dializálózsákba adni, amely az inzulin igényének kétszeres mértékű növekedését jelenti, de ily módon egyenletesebb vércukorszintek érhetők el, és a további diabéteszes szövődmények veszélye csökkenthető.

Tápláltság peritonealis dialízisben

Minden beteget egyéni gondozási terv alapján táplálkozási tanácsadásban kell részesíteni.

Bizonyítottság: C

A tápláltsági állapotot már a predialízis stádiumában fel kell mérni, majd a PD kezelés mellett 6 havonta ellenőrizni kell (SZTF, BMI, lásd a megfelelő fejezetekben).

Bizonyítottság: C

A PD betegek napi fehérjevesztését időszakosan célszerű ellenőrizni és pótlásáról a megfelelő fehérjebevitellel gondoskodni. Az ajánlott diéta fehérjetartalma 0,8-1,2 g/ttkg/nap, mely mennyiség függ a beteg korától és fizikai aktivitásától, valamint a P szintjétől. Az átlagos nPNA>1 g/ttkg/nap legyen.

Bizonyítottság: C

A nem obes betegek (BMI<27kg/m²) kalóriabevitele 35 cal/ttkg/nap legyen, figyelembe véve a peritonealis glükózabszorpcióból származó energiát is. Alultáplált betegeknél a protein- és energiabevitelt a kívánt testsúlyra kell normalizálni.

Bizonyítottság: C

Ha a PD betegnél alultápláltság alakul ki, akkor annak okát tisztázni kell, s ha ez aluldializáltságból ered, úgy a dialízisdózist korrigálni kell.

Bizonyítottság: C

A peritonitis (PTIS) és exit site infekció (ESI) kialakulása, megelőzése, kezelése

Minden PD centrumban pontosan vezetni és analizálni kell a gyulladásos szövődmények előfordulását.

Bizonyítottság: C

Az ESI megelőzésére a beteg naponta kezelje előírás szerint a kilépési helyét. Mosakodásnál a zuhanyozás és a szappanos lemosás ajánlott, majd az ES szárazon tartása javasolt. Az ESI megelőzésében a legfontosabb a PD katéter hasfalhoz való rögzítése és ezzel a vongálás megakadályozása. A St. aureus hordozó betegeknél a Mupirocin kenőccsel való ES-kezelés szignifikánsan csökkenti az infekció előfordulását.

C szint

A peritonitis klinikai tünetei:

• megtört, opaleszkáló vagy zavaros kifolyó oldat;
• hasi diszkomfort, fájdalom;
• a dializálóoldat sejtszáma milliliterenként több mint 100;
• hőemelkedés, láz.

Teendők peritonitis észlelésekor

1. A beteg a zavaros kifolyó oldat észlelésekor az oldatot tegye félre.
2. Hívja fel azonnal gondozó nővérét.
3. Menjen be a CAPD centrumba, és vigye magával a zavaros kifolyó oldatot tartalmazó zsákot.
4. A centrumban az első kifolyó oldatból sejtszámlálást és tenyésztést végeztessenek, majd 1-2 gyors öblítés után az előírás szerinti antibiotikumot a következő PD zsákba tegyék bele.
5. A PTIS első napjaiban célszerű 1000 E/liter dózisú Na-heparint alkalmazni az oldatban, a fibrinkicsapódás megelőzésére.
6. A peritonitis idején a beteg a megszokott dialíziskezelését folytassa.
7. A nem komplikált PTIS kezelését a beteg otthonában is biztonsággal végezhetjük.
8. A peritonitis lezajlása után célszerű a transzferszettet kicserélni.
9. A PTIS után a peritoneum transzporttulajdonságainak változásával számolni kell, ezért a PET elvégzése indokolt, az átmenetileg fokozott fehérjevesztést megfelelő diétával pótolni kell. Figyelni kell a folyadékegyensúlyra is, sz. e. az UF javítására Icodextrin használata javasolt.

Bizonyítottság: B

10. 10. Gyakori peritonitis fellépése vagy gombás peritonitis esetén a PD katéter cseréje indokolt.
11. 11. Ha a gyakori PTIS orvosi vagy technikai okokkal nem magyarázható, akkor a beteg újratréningezése indokolt.

Bizonyítottság: C

PD peritonitisek kezelésének irányelvei

(Jelen útmutató az International Society of Peritoneal Dialysis [ISPD] által elkészített Adult peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendations: 2000 Update alapján készült, melyet az antibiotikus terápia és a katéter eltávolítás vonatkozásában irányelvként a European guidelines on best practice for the management of perotineal dialysis is átvett.)

A PD ellátást végző centrumoknak évente összesítenie kell az ES-fertőzések, tunnel infekciók és a peritonitisek gyakoriságát, a kórokozók fajtáját, az antibiotikum-érzékenység esetleges változását.

Zavaros kifolyóoldat, hasi fájdalom vagy láz jelentkezése esetén legalább 4 órás benntartási időt követően a következő vizsgálatok végzendők el, ill. igazolják a peritonitist:

• a kifolyó oldat sejtszáma >100 fvs./ml;
• a fehérvérsejtek >50%-a neutrofil sejt;
• Gram-festés;
• mikrobiológiai tenyésztés;
• APD végzésekor egyértelmű klinikai kép, zavaros kifolyóoldat esetén rövidebb benntartási időt követően levett minta is elfogadható.

Az első két kritérium fennállása esetén azonnali antibiotikus terápia indítása szükséges (6. táblázat).

Az antibiotikumok ugyanazon CAPD zsákba beletehetők, napi egyszeri alkalmazásuk megfelelő terápiás eredményt biztosít. A benntartási idő legalább 4 óra legyen.

A Gram-festés tájékoztató jellegű, eredménye alapján a terápiát nem szabad meghatározni. Felhívhatja azonban a figyelmet gombás fertőzésre, amely azonnali antifungalis kezelést indikál; Gram-pozitív Coccusok és negatív pálcák együttes jelenléte sebészeti hasi megbetegedés lehetőségét valószínűsíti.

6. táblázat Kezdeti terápia

Antibiotikum	Reziduális vesefunkció
	<100 ml/nap	>100 ml/nap
Cefazolin (Totacef)	1 g/2 l oldat, napi 1x, vagy12 mg/kg/2 l oldat, napi 1x	20 mg/kg/2 liter oldat, napi 1x
Ceftazidim (Fortum)	1 g/2 l oldat, napi 1x	20 mg/kg/2 l oldat, napi 1x
Gentamycin, tobramycin, netilmycin	0,6 mg/kg/2 l oldat, napi 1x	Nem javasolt
Amikacin	2 mg/kg/2 l oldat, napi 1x	Nem javasolt

Azon betegek számára, akik messze laknak a CAPD centrumtól, javasolt, hogy a mintaként szolgáló kifolyóoldatot tegyék félre, majd saját maguk indítsanak antibiotikus terápiát a korábbi CAPD képzésen tanult intraperitonealis injekciózási technikát alkalmazva. Az azonnali antibiotikus kezelés elsődleges fontosságú a gyógyulás szempontjából. Ez akkor lehetséges, ha a betegnek van otthon megfelelő antibiotikuma.

Az aminoglikozidok ceftazidimmel történő helyettesítése >100 ml/nap vizeletelválasztás esetén a reziduális vesefunkció megőrzését szolgálja. A reziduális vesefunkciót a rövid távú aminoglikozidterápia is károsítja, amit ma már kellő számú vizsgálati eredmény igazol. A reziduális vesefunkció a betegek túlélési mutatóinak független prediktora.
A szint

A vancomycin mint empirikus iniciális terápia alkalmazása ellen szól a világon növekvő mértékben észlelt vancomycinrezisztens Enterococcus törzsek elszaporodása, amelyek széles körű antibiotikum-rezisztenciával bírnak. (Vancomycinkezelés indikációját képezi a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus és a béta-laktám rezisztens egyéb kórokozók okozta fertőzések, illetve azok a megbetegedések, ahol a súlyos infekció más szerrel allergia miatt nem kezelhető, továbbá a metronidazolra nem reagáló Clostridium difficile enterocolitis.)

A terápia folytatása a tenyésztési eredmény megérkeztekor, Gram-pozitív kórokozó esetén lásd 7. táblázat, Gram-negatív kórokozó igazolásakor lásd 8. táblázat, negatív tenyésztési lelet birtokában lásd 9. táblázat, gombás fertőzésnél lásd 10. táblázat. A táblázatok tartalmazzák az antibiotikus kezelés ajánlott időtartamát is.

7. táblázat Antibiotikum-terápia Gram-pozitív tenyésztési eredmény esetén

Enterococcus	Staphylococcus aureus	Egyéb Gram-pozitív kórokozó (koaguláznegatív Staphylococcus)
24-48 óra múlva
Cephalosporin elhagyandó	Ceftazidim vagy aminoglikozid elhagyandó	Ceftazidim vagy aminoglikozid elhagyandó
Ampicillin 125 mg/l/oldat	Cephalosporin tovább	Cephalosporin tovább
Aminoglikozid hozzáadása mérlegelendő	Rifampin 600 mg/nap, per os hozzáadandó
Ha ampicillinrezisztens, helyette vancomycin vagy clindamycin	Ha MRSA, vancomycin vagy clindamycin adandó	Ha MRSE, és klinikailag nem javul, vancomycin vagy clindamycin
A terápia időtartama
14 nap 96 óra múlva	21 nap	14 nap

Amennyiben nem javult, újabb tenyésztés, ES, tunnel infekció, katéterkolonizáció mérlegelése.
A végső terápia meghatározása mindig az antibiotikum-érzékenységi eredmény alapján történjen.

MRSA = meticillinrezisztens S. aureus;
MRSE = meticillinrezisztens S. epidermidis

8. táblázat Antibiotikum-terápia Gram-negatív tenyésztési eredmény esetén

Kórokozó	Antibiotikum	A terápia időtartama
Egyetlen Gram-negatív organizmus	Szenzitivitás alapján <100 ml vizelet, aminoglikozid >100 ml vizelet, ceftazidim	14 nap
Pseudomonas/stenotrophomonas	Ceftazidim folytatandó és kiegészítendő <100 ml vizelet, aminoglikozid >100 ml vizelet, ciprofloxacin napi 2x500 mg, per os vagy piperacillin nap 2x4 g iv. vagy sulfamethoxazol/trimethoprim per os	21 nap
Multiplex Gram-negatív és/vagy anaerob kórokozó	Cefazolin és ceftazidim kiegészítendő Metronidazol, napi 3x500 mg per os vagy iv. Ha a klinikai kép nem javult, sebészeti beavatkozás javasolt	21 nap

9. táblázat Antibiotikum-terápia negatív tenyésztési eredmény esetén

Folytassuk az iniciális terápiát	Antibiotikum	A terápia időtartama
Ha a klinikai kép javult	Ceftazidim vagy aminoglikozid elhagyható A cephalosporin folytatandó	14 nap
Ha nincs klinikai javulás, 96 óra múlva	Sejtszám, Gram-festés, tenyésztés ismétlése
Ha a tenyésztés pozitív, terápia ennek megfelelően		14 nap
Ha ismét negatív, folytassuk az antibiotikumokat, gomba/mycobacterium fertőzés, katéter eltávolítása mérlegelendő		14 nap

10. táblázat Terápiás javaslat gombás peritonitis esetén

Flukonazol	Napi 200 mg per os vagy intraperitonealisan
Itrakonazol	Napi 2x100 mg per os
4-7 nap múlva Klinikai javulás esetén a fenti terápia 4-6 hétig Ha nem javult a klinikai kép, a katéter eltávolítandó, és a fenti per os terápia folytatandó még egy hétig

Enterococcus-pozitivitás esetén egyéb, a tenyészetben lassabban növekvő bélbaktériumok jelenlétére, sebészeti megbetegedésre is gondolni kell, ezt célozza az ampicillinterápia mellett adott aminoglikozid, klinikai gyanú esetén.

Meticillinszenzitív Staphylococcus aureus fertőzéskor, ha a klinikai kép nem mutat egyértelmű javulást, javasolt kiegészítés rifampinnal, 1x600 vagy 2x300 mg/nap dózisban. MRSA-fertőzéskor rifampin mindenképpen hozzáadandó a vancomycinhez vagy clindamycinhez. A vancomycin dózisa 2 g/zsák (30 mg/kg) intraperitonealisan, 7 naponta. Amennyiben a napi vizeletmennyiség >500 ml, a gyógyszer 5 naponta adandó. A clindamycin adagja 300 mg/l oldat telítő, majd 150 mg/l oldat fenntartó dózis.

Pseudomonas aeruginosa peritonitis esetén legalább 2 megfelelő antibiotikum adása szükséges. A katéter eltávolítása a legtöbb esetben elkerülhetetlen.

Ismételt vagy 2-3 hetet meghaladó aminoglikozidterápia vestibularis és ototoxicitas veszélyével jár. Emiatt hosszas alkalmazásuk kerülendő, a fenti időtartamot meghaladó antibiotikus kezelés esetén alternatív szert kell adni. A szérumszint monitorozása megfontolandó.
Gombás peritonitisben a katétert minden esetben el kell távolítani.
APD-t használó beteget kezelése peritonitis alatt CAPD-vel folytatandó, a fenti terápiás sémák alkalmazásával.

A megfelelő antibiotikus terápia ellenére nem gyógyuló peritonitisek hátterében különleges kórokozók, gomba, mycobacterium állhat. Nem javuló Staphylococcus aureus fertőzésekben tunnel infekciót, intraabdominalis tályogot kell keresni UH-, CT-vizsgálattal. Terápiarezisztens Staphylococcus epidermidis kezelésében is szerepet kaphat a rifampin. Anaerob baktérium, többféle Gram-negatív kórokozó jelenlétekor, nem javuló peritonitisben sebészeti feltárás és katétereltávolítás szükséges. Az antibiotikus terápiát a katétereltávolítást követően 5-7 napig kell folytatni, ez módosítható az intraabdominalis patológia ismeretében. A nem javuló, negatív tenyésztési lelettel bíró esetekben is el kell távolítani a katétert, és a műtőből tenyésztésre kell küldeni, a további antibiotikus terápia ennek megfelelően végzendő.

Tuberkulotikus peritonitisre megfelelő antibiotikus terápiára nem gyógyuló esetekben kell gondolni. Többnyire korábbi tbc-s góc aktivizálódása okozza a szórást a peritoneumra. A tuberkulotikus peritonitis diagnózisának felállítása rendkívül lassú és nehéz, tenyésztéssel 6 hetet vesz igénybe. Gyorsabban vezet diagnózishoz az exploratív laparotomia során végzett biopszia a peritoneumból, illetve újabban polimeráz láncreakcióval a mycobacterium DNS-ének kimutatása a peritonealis kifolyóoldatból. Kezelésében 3 tuberculostaticus szer együttes alkalmazása javasolt, isoniazid napi 300 mg per os, rifampicin napi 600 mg per os és pyrazinamid napi 1,5 g per os 12 hónapig. A gyógyszerelést pyridoxinnal (100 mg/nap) kell kiegészíteni. Mivel a sztreptomicin ototoxicus, alkalmazása ellenjavallt vesebetegeknél. Az ethambutol opticus neuritis veszélye miatt kerülendő. A katétert célszerű eltávolítani.

Antibiotikum-profilaxis javasolt fogászati beavatkozások előtt (2 g amoxicillin), kolonoszkópia, polypectomia előtt (ampicillin és aminoglikozid, esetleg még metronidazol is). Abdominalis beavatkozások előtt a PD oldat a hasból kiürítendő. Egydózisú antibiotikum (1. generációs cephalosporin) javasolt a PD katéter implantációja előtt. Nedves kontamináció esetén szintén célszerű rövid antibiotikus kezelést alkalmazni, egy- vagy kétdózisú 1. generációs cephalosporin elegendő.

A peritonitis relapsusa esetén, amely a terápia abbahagyását követő 4 héten belül alakul ki és a korábbival azonos kórokozó idézi elő, tunnel infekciót vagy abdominalis abscessust kell keresni. Amennyiben a peritonitis nem reagál jól a kezelésre, vagy ismét relapsus alakul ki, a katéter eltávolítása javasolt.

A katéter eltávolítása és ismételt behelyezése közötti idő legalább 3 hét legyen. Bár újabb technikák lehetővé teszik az egy ülésben elvégzett katéterkivélelt és -behelyezést, ez az alábbi esetekben kontraindikált: amennyiben az antibiotikus terápiával a sejtszám nem csökkent 100/ul alá, ha a peritonitist Pseudomonas, gomba vagy mycobacterium okozta, továbbá ha a betegnek intraabdominalis tályogja van.

A beteg jelentkezésekor a peritonitis okozta hasi fájdalom csökkentésére, adjuváns kezelésként, 2-3 gyors öblítést alkalmazhatunk, még az antibiotikumot tartalmazó PD oldat befolyatása előtt. A peritonitis kezelésének első napjaiban 500-1000 E/l heparin intraperitonealis adagolása csökkenti a fibrinkiválást.

Az ESI és a tunnel infekció kezelésének irányelvei

(Jelen útmutató az International Society of Peritoneal Dialysis [ISPD] által elkészített Adult peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendations: 2000 Update alapján készült, melyet az antibiotikus terápia és a katétereltávolítás vonatkozásában irányelvként a European guidelines on best practice for the management of perotineal dialysis is átvett.)

Az exit site fertőzéseit és kezelési előírásait az International Society for Peritoneal Dialysis (Perit. Dial. Int. 18, 11-33., 1998) irányelveinek figyelembevételével állítottuk össze.

Az exit site (ES) korai gondozása

A PD katéter implantációja után az ES kezelésének optimális módja még nem egyértelműen eldöntött. Nincs konszenzus a speciális beavatkozásokról, a tisztító- és fertőtlenítőszerekről, a sebkötözésről vagy a katéter immobilizálásának technikájáról.

A katéterimplantáció után a kimeneti nyílást a sebész steril kötéssel fedi, mely kötést az első 2-3 hétben csak hetente egyszer cseréljük, mivel így csökkenthető az ES kontaminációjának veszélye. A műtét után 2-3 héttel kolonizálódik az ES, ezt követően naponta kell a kötést cserélni. A korai kötéscserét lehetőleg gyakorlott szakember végezze szájmaszkban, steril kesztyűben. Az aszeptikus kötözés addig javasolt, amíg az ES gyógyulása a jó vagy az equivocalis minőségi szintet el nem éri. Ezt követően az ES krónikus kezelésére térhetünk át, és ez időtől fogva a beteg zuhanyozhat. Az ES dezinficiálására a hidrogén-peroxid és a povidonos jód citotoxikus és szöveti károsító hatása miatt nem javasolt, helyettük a normál salina oldat és a nem ionos felületi fertőtlenítők vagy az egyszerű szappan ajánlatosak. A kimeneti nyílást szárazon kell tartani. Staph. aureus hordozó betegeknél ajánlatos Mupirocin kenőcs lokális használata az ES kezelésénél.

Az ES gyógyulásának legfontosabb feltétele, hogy a katétert megfelelően rögzítsük, és így a vongálás elkerülésével nem traumatizáljuk a kilépési hely környékét. Az immobilizálás különösen a műtét után 4-6 hétig kulcskérdés. Az nem tűnik lényegesnek, hogy milyen technikával biztosítjuk az immobilizálást.

Az ES krónikus gondozása

Az ES krónikus kezelésének célja az infekciók megelőzése. Ez a folyamat magában foglalja az ES állapotának folyamatos értékelését, a kilépési hely karbantartását, a katéter immobilizálását és az ES, ill. a tunnel traumától való megóvását. A kilépési helyet lehetőleg zuhanyozás után naponta szükséges kezelni. Ilyenkor mindig meg kell tekinteni a kilépés környékét, és meg kell tapintani a tunnelt. A beteget a tréning során meg kell tanítani az ES állapotának értékelésére, az ESI tüneteire és arra, hogy mikor értesítse a kezelő központot a kilépési hellyel kapcsolatos problémáiról.

A kilépési hely tisztításához az antibakteriális hatású szappan alkalmazása ajánlott, ezen belül is a folyékony szappan, a kontamináció elkerülése érdekében. A povidonos jódoldat használatának speciális veszélye a Pseudomonas spp.-ekkel való befertőződés, amely oka lehet az ES infekciójának, illetve a kísérő peritonitisnek.

Az ES kötözése elméletileg hozzájárul az ES tisztán tartásához, a trauma elkerüléséhez és a katéter stabilizálásához, de az eddigi vizsgálatok nem igazoltak lényeges különbséget az ESI gyakorisága között a kötést alkalmazó és nem alkalmazó betegek között. A kötés feltétlenül ajánlott ESI és durva szennyeződés veszélye esetén. Az infekció megelőzésében nem találtak különbséget a steril géz, a szemipermeábilis kötözőanyagok és az occlusiv kötözőlapok között.

Az ESI és a tunnel infekció diagnózisa és terápiája

Az ESI és a tunnel infekció jelentőségét az adja, hogy gyakran vezet refrakter vagy recidiváló peritonitishez és ezáltal a katéter elvesztéséhez. A kísérő PTIS veszélye nagymértékben függ a kórokozó baktériumtól. Míg Staph. epid. okozta ESI ritkán szövődik tunnel infekcióval vagy peritonitisszel, addig a Staph. aureus vagy a Pseudomonas aeruginosa okozta ESI gyakran vezet peritonitishez és a katéter elvesztéséhez.

A katéter infekció veszélyét fokozza, ha

• az ES nem megfelelő helyen lett kialakítva (pl. férfiaknál a derékszíj okozta vongálás);
• a kilépési kapu tátongó, melynek oka a túl nagy sebészi metszés;
• a tunnel kialakítása nem megfelelő (feszülés);
• a külső dacron muff túl felületesen helyezkedik el; vagy
• túl mélyen, és ilyenkor túl hosszú a sinustraktus; és
• a dializálóoldat krónikusan szivárog (leak).

Definíciók

Exit site infekcióról akkor beszélünk, ha a katéter kilépési helyénél a sinustraktus gyulladt. Ha a külső muff környéke és a tunnel is gyulladt, akkor tunnel infekcióval állunk szemben.

A gyulladás lehet akut vagy krónikus. Akut az infekció, ha 4 héten belül meggyógyul; krónikus, ha ennél tovább is fennáll.

Az akut ESI tünetei a purulens és/vagy véres váladékozás a katéter mellett, az ES környékén erythema, ödéma, szöveti granuláció és érzékenység lép fel. Az erythema kiterjedése legalább kétszer nagyobb, mint a katéter átmérője. Purulens váladékozásból mindig kell tenyésztést végezni. Ha normálisnak kinéző ES esetén pozitív bakteriológiai leletet kapunk, az kolonizációra, és nem infekcióra utal.
Krónikus ESI akkor alakul ki, ha az akut exit site infekciót nem kezelik vagy inadekvát módon kezelik. A tünetei hasonlóak az akut ESI tüneteihez, de nagyfokú szöveti granuláció a sinusban és a környékén is megjelenik. A fájdalom, az erythema és a duzzadás nem kötelezően van jelen.

Equivocalis az ES, ha a purulens és/vagy véres váladék csak a sinusban látható, kifelé nem komprimálható, szöveti granuláció csak a sinusban található, erythema jelen lehet, de átmérője nem éri el a katéter átmérőjének kétszeresét, nincs jelen szöveti duzzadás és fájdalom. Az equivocalis ES egy enyhe gyulladást jelent, de ha nem kezeljük, akkor progrediál, és nyilvánvaló infekcióhoz vezet.

Tunnel infekció jellemzője az erythema, ödéma, a szubkután alagút érzékenysége, az intermittáló vagy krónikusan purulens és/vagy véres váladékozás, mely spontán vagy a muff megnyomásakor jelenik meg a katéter mellett. A tunnel infekció gyakran ES infekcióval együtt lép fel, a PTIS kialakulásának veszélye igen nagy.

Traumatizált vagy irritált az ES, ha vongálás vagy trauma következtében a sinustraktusban csekély váladékozás, az ES körül enyhe bőrpír alakul ki. Az ES állapota függ a trauma intenzitásától, gyakori tünet a fájdalom, vérzés, szöveti törmelék és hegképződés a kilépési hely környékén.

Az ESI és a tunnel infekció kezelése

Az ESI és a tunnel infekció antibiotikus kezelést igényel. Az antibiotikum adását a gyulladás észlelésekor azonnal meg kell kezdeni, majd a tenyésztési eredmény birtokában célzottan kell folytatni.

Equivocalis ES kezelése
Elvégzendő vizsgálat az ES exsudatumának tenyésztése és Gram-festése. (Külön hangsúlyt kell fektetni arra, hogy a leoltást a kilépési helyről jövő váladékból, és ne az ES körüli bőr felületéről végezzük.)
Kezdeti terápia: a granulációs szövet kauterizálása, lokális Mupirocin kenőcs.
48 óra múlva, ha Gram-negatív baktérium tenyészett ki, akkor lokálisan gentamycin cseppek. Ha nincs javulás 2 héten belül, akkor szisztémás antibiotikum adása szükséges a tenyésztési lelet alapján. A kezelést a gyulladás szanálódását követően még egy hétig kell folytatni. Ez többnyire teljes gyógyulást eredményez.

Akut ESI kezelése
Elvégzendő vizsgálat az ES exsudatumának tenyésztése és Gram-festése.
A kezdeti terápia a granulációs szövet kauterizálása, Gram-pozitív baktérium esetén azonnal penicillinázrezisztens penicillin per os vagy első generációs cephalosporin, Gram-negatív baktérium esetén azonnal ciprofloxacin napi 2x500 mg per os, MRSA-fertőzés gyanúja esetén azonnal 2 g vancomycin infúzióban, melyet hétnaponta megismételünk.

48-72 óra múlva az antibiotikus kezelést a tenyésztési eredményektől függően folytatjuk. Ha egy héten belül nincs javulás, akkor újabb leoltást végzünk, és Gram-pozitív kórokozó esetén a már megkezdett kezelést napi 2x300 mg per os rifampinnal egészítjük ki. Gram-negatív kórokozó esetén, ha nincs javulás, akkor az újabb leoltást követően egy második orális antibiotikummal egészítjük ki a kezelést. Ha két héten belül az infekció megszűnik, akkor a kezelést abbahagyjuk. Ha az infekció javult, de nem szűnt meg, akkor további 2 hétig folytassuk a kezelést, és újra kontrolláljuk. Ha az akut ESI kéthetes kezelés után sem javul, vagy PTIS lép fel, akkor a katéter eltávolítása mérlegelendő.

Krónikus ESI kezelése
Elvégzendő vizsgálat az ES exsudatumának tenyésztése és Gram-festése. Ha még antibiotikumot nem kapott a beteg, akkor az akut ES infekciónál leírtak szerint járunk el. Ha már az akut szakasz kezelése után vagyunk, akkor a tenyésztés alapján az érzékenységnek megfelelő antibiotikumot vagy szinergista szert adjunk. Ha két héten belül nem javul az ESI, akkor újabb tenyésztés alapján folytassuk a kezelést. Ha az infekció rekurrál, akkor tartós antibiotikus kezelést alkalmazzunk. Ha egy hónap után sem javul a folyamat, akkor a katéter eltávolítása mérlegelendő. Az antibiotikumot elhúzódóan akár fél-egy évig is adhatjuk. Ha a kezelés közben PTIS vagy tunnel infekció alakul ki, akkor a katétert el kell távolítani.

Tunnel infekció kezelése
Elvégzendő vizsgálatok a muff és a tunnel vizsgálata tapintással is, az ES spontán vagy a muff kompressziójával nyert exsudatumának tenyésztése és Gram-festése.

Kezdeti terápia a granulációs szövet kauterizálása, antibiotikum adása a leoltási eredmény alapján. Kéthetente ellenőrizendő, ha nem javul, akkor ismét tenyésztés javasolt. Ha ezt követően sem javul, vagy PTIS lép fel, akkor a katéter eltávolítandó, illetve az eltávolítás mérlegelendő.

Renalis osteodystrophia (ROD)

A ROD kezelésére a Medical Expert Group ajánlása az irányadó (NDT 15, Suppl. 5.). A CAPD betegeknél leggyakrabban adinámiás csontelváltozással találkozunk, ezért a Ca- és P-egyensúly biztosítása nagy körültekintést igényel (lásd a megfelelő fejezetben).

Lipideltérések PD kezelt betegeknél

A hyperlipoproteinaemia kezelése a CAPD betegeknél az International Society for Peritoneal Dialysis ajánlása alapján javasolt. (Perit. Dial. Int. 19, 7-16., 1999.) (Lásd a megfelelő fejezetben.)

PD és transzplantáció

A PD bármelyik formája megfelelő vesepótló kezelés a transzplantációt megelőzően. A PD betegeknek ugyanolyan esélye van a sikeres vesetranszplantációra, mint a hemodialízissel kezelteknek, és nincs érdemi különbség a transzplantáció eredményeit illetően sem.
B szint

A transzplantáció során a PD katétert meg kell tartani, és ha a poszttranszplantációs időben dialízis szükséges, akkor az a PD kezelés folytatásával biztosítható. A PD katétert 2-4 hónapig akkor is célszerű megtartani, ha a graft működik. Amíg a PD katétert el nem távolítják, addig az ES kezelését naponta kell végezni, a hasüreget 1-2 hetente célszerű átöblíteni. PTIS és az ESI transzplantált beteg esetében is az ISPD ajánlásának megfelelően kell történnie (Perit. Dial. Int. 19, 396-411., 2000.)
B szint

A PD nem gyulladásos szövődményei

A mechanikus szövődményeket (sérvek, szivárgás [leak], obstrukció) az International Society for Peritoneal Dialysis (Perit. Dial. Int. 18, 11-33., 1998.) ajánlásának megfelelően kell ellátni.
C szint

A katéterrel kapcsolatos mechanikus komplikációk

Hasfali sérvek

A PD bevezetését megelőzően a hasfali herniákat meg kell operálni, mert a meglévő sérvek állapota a PD oldat okozta nyomásfokozódás miatt progrediálni fog.

A katéter behelyezését követően a műtéti hegben incisionalis hernia gyakoribb akkor, ha a műtét medián laparotomiában történik; paramedián, a musculus rectuson áthaladó metszést követően incisionalis sérv ritkábban alakul ki.
Sérvműtétet követően fekvő helyzetben, kis mennyiségű oldattal végzett intermittáló PD javasolt. Mérlegelendő azonban a beteg 3-4 hétig hemodialízissel történő kezelésre váltása is a tökéletes sebgyógyulás, rekurráló hernia megelőzése érdekében.

Hasfali oldatcsorgás (leak)

Ez a szövődmény kapcsolatos lehet a katéterimplantációval, előidézheti trauma, illetve a betegnél jelen lévő anatómiai rendellenesség.
A korai oldatcsorgás a kanül behelyezését követően 30 napon belül jelentkezik. Legtöbbször az oldat a műtéti metszésen keresztül vagy az exit site-on csorog kifelé, illetve előfordulhat szubkután elhelyezkedésben. A bőrön keresztüli csorgás esetén a tunnel/ES infekció veszélye megnő, ilyen esetekben profilaktikus antibiotikum adása mérlegelendő.
C szint

Ödéma a genitáliák területén legtöbbször szubkután csorgásra utal. A csorgás pontos lokalizációja 2 l kontrasztanyagot tartalmazó PD oldat befolyatását követően elvégzett CT-vizsgálattal lehetséges.
Ajánlás: A PD 1-2 hétre szünetelendő, hemodialízisre kell áttérni. Enyhébb esetekben a PD szigorúan fekvő betegnél kis mennyiségű oldat alkalmazásával megkísérelhető. Ismétlődő oldatcsorgás esetében sebészeti korrekció végzendő.
C szint

A késői oldatcsorgás 30 napon túl jelentkezik, a szubkután szövetekben alakul ki, gyakran okkult formában. Az első klinikai jel többnyire az ultrafiltráció csökkenése, ezért ultrafiltrációs elégtelenséggel téveszthető össze. Diagnosztikája, ellátása a fentiekhez hasonló, azonban sikertelenség esetén a katétert el kell távolítani.

Befolyatási/kifolyatási nehezítettség

Kifolyatási nehezítettséget okozhat:

• intraluminalis eldugulás, pl. szövettörmelék, véralvadék által;
• extraluminalis probléma, pl.:
• obstipáció esetén a telt belek körülfogják a katétert;
• a katéter nyílásai eltömeszelődnek a hasi szervek pressziója, intraabdominalis nyomásemelkedés következtében;
• a katétert körülfogja az omentum;
• a katéter vége elvándorol a kismedencéből;
• korábbi peritonealis adhézió akadályozza a katéter funkcióját;
• a katéterimplantáció nem volt megfelelő.

Befolyatási nehezítettség legtöbbször a katéter megtöretése következtében alakul ki (ez gyakran a tunnelben következik be), illetve szövettörmelék, véralvadék okozhat eldugulást.
Ajánlás: A beteg mozogjon, járjon lépcsőn, illetve kapjon hashajtót. Amennyiben ez nem oldja meg a problémát, a katétert heparinizált fiziológiás sóval kell átöblíteni, illetve szívni („push-and-suck”). Meg lehet próbálni fibrinolízist végezni (10 000 E 2 ml-ben hígított urokinázt vagy sztreptokinázt kell a katéterbe fecskendezni és 2 órára bent hagyni). Ha a katéterben ismételten fibrin képződik, célszerű a PD oldatba rendszeresen 500-2000 E/l heparint tenni.
C szint

Amennyiben a katéterfunkció a fenti manőverekkel nem oldódott meg, röntgen-képerősítő melletti, vezetődróttal végzett repozíció megkísérelhető. Más alternatívák a katéter állapotának ellenőrzése peritoneoszkópiával, laparotomia, illetve a katéter eltávolítása és új katéter behelyezése.

A peritonealis dialíziskezelés gyermekgyógyászati gyakorlata

Klinikai probléma

A krónikus vesepótló kezelést igénylő betegek száma és arányuk a populációban világszerte és Magyarországon is folyamatosan növekszik. Számuk és számarányuk a gyermekpopulációban a felnőttekéhez képest kifejezetten alacsonyabb, de ugyancsak növekedő tendenciát mutat, elsősorban fiatalabb korban.

A krónikus peritonealis dialíziskezelés (a hemodialízis mellett) e betegek életben tartásának, szomatikus és mentális fejlődésük normalizálásának egyik lehetséges eszköze, melynek célja továbbá, hogy megteremtsük a feltételeket a vesetranszplantáció elvégzéséhez.

Betegcsoportok az ellátási szint megjelölésével:
lásd A hemodialízis gyermekgyógyászati gyakorlata című fejezetet.

Megjegyzendő továbbá, hogy a krónikus peritonealis dialízis a hemodialízissel összevetve az alábbi előnyöket kínálja:

• kivitelezése technikailag egyszerű, nem igényel különleges felszerelést, speciális éranasztomózist;
• a dialízis mennyisége jól adaptálható a beteg méretéhez újszülöttkortól a felnőttkorig;
• alkalmazása biztonságos, diszekvilibrációt nem okoz;
• egyenletes detoxikálást eredményez, alig szükséges diétás és folyadékmegszorítás;
• a reziduális vesefunkció hosszabb fennmaradása figyelhető meg;
• jó szociális rehabilitációt tesz lehetővé.

Ugyanebben az összehasonlításban hátrányként említhető, hogy:

• mindennapos elfoglaltságot jelent a család számára, ami kifáradáshoz vezet;
• gyermekkorban a felnőttekénél magasabb a peritonitis előfordulása;
• a két fenti ok következményeképpen a kezelés feladása, hemodialízisre való áttérés válhat szükségessé.

Kontraindikációt az újszülöttkori gastroschisis, diaphragma hernia, a nagy kiterjedésű friss hasi műtét és a jelentős intraabdominalis adhézió jelent.

A fentiek alapján az a kívánatos, hogy a peritonealis dialízis legyen a gyermekek esetében az első választás a dialíziskezelés mérlegelése során.

A peritonealis dialíziskezeléshez szükséges struktúra

Személyi feltételek:

• csecsemő-gyermekgyógyász és nefrológus szakképesítésű orvosok;
• nefrológiai szakápolói képesítéssel bíró PD nővérek;
• 24 órás telefonügyeletes szolgálat (orvos v. nővér);
• a krónikus betegek ellátásában járatos pszichológus (játékterapeuta);
• dietetikus;
• a betegek családjának szociális problémáival foglalkozó szociális munkás;
• adminisztrátor;
• takarítószemélyzet.

A dialízisosztályt működtető intézeten belül:

• megfelelő gyakorlattal bíró gyermeksebészeti osztály;
• a krónikus urémiás betegek ellátásában járatos aneszteziológiai és intenzív osztály;
• 24 órás laboratóriumi háttér.

Tárgyi feltételek:

• peritonealis dialízis céljáró szolgáló helyiség (betanítás és kezelés) és tájékoztató anyagok;
• különböző glükózkoncentrációjú dializálóoldatok;
• folyadékmelegítő készülék (pl. mikrohullámú sütő);
• mérleg, stadiométer;
• háttér hemodialízis kezelési lehetősége.

A hasűri katéter

A beteg testméretének megfelelő, szövetbarát anyagból készült, ún. C_UFfal tunnelizálható hasűri katéter beültetése sebészi beavatkozást tesz szükségessé, ill. a szubtotális omentectomia is elengedhetetlen. Nincs bizonyítottság arra, hogy bármely katéterforma előnyösebb lenne.

Perioperatív szisztémás (vagy intraperitonealis) antibiotikus profilaxis javasolt. A katéterbeültetéssel egy időben az esetleges hasfali, inguinalis sérvek zárása is szükséges.

A dializálófolyadék

A használatos folyadékok (különböző - 1.36, 2.25, 3.86%-os - glükózkoncentrációkkal) összetétele nem különbözik a felnőtt betegeknél használatosaktól. (Várható újabb folyadék-összetételű oldatok (pl. laktát helyett bikarbonát puffer, továbbá aminosav-, ill. nem felszívódó dextrántartalmú folyadékok megjelenése is).

A peritonealis dialíziskezelés formái

Folyamatos ambuláns PD: CAPD. A legelterjedtebb forma, a hasűri dializálófolyadék napi 4-5 cseréjével. A fertőzés elleni védelmet szolgálja az Y-szár, az ikerzsák, valamint a különböző összekapcsoló rendszerek fokozódó biztonsága. Ugyanebből a célból szükséges a hasüreg friss folyadékkal történő töltése előtt a rendszer átöblítése („flush”).

Automatizált PD: a készülékek alkalmasak gyermekek kezelésére is. Egyes esetekben elegendő a (betegenként változó számú cserét jelentő) csak éjszakai kezelés, más esetben viszont kiegészítendő nappali folyadékcserével is.

Intermittáló PD: elsősorban akut esetek ellátására, intézeti körülmények között, rövidebb (30-90 perc) ekvilibrációs idővel, de folyamatosan, akár a nap 24 órájában zajló kezelés. Hasznos lehet a PD okozta peritonitis (lásd „A peritonealis dialízis (PD) felnőttkori gyakorlata” c. fejezetet) kezelésének kezdetén is.

Kiegészítő terápia: a felnőttek kezelésében szereplő adjuváns gyógyszeres kezelésen túl a gyermekeknél rekombinált növekedésihormon-kezelés is szükséges lehet, amennyiben a testmagasság vagy a növekedési sebesség elmaradása ezt indokolja, ill. a csontkor ezt lehetővé teszi, valamint az egyéb, növekedést befolyásoló tényezők tekintetében a beteg egyensúlyi helyzetben van.

A dializált beteg állapot-ellenőrzésének szempontjai

A korszerű HD, HDF és PD tecnikáinak is köszönhetően a végstádiumú vesebetegek túlélése és életminősége sokat javult az elmúlt évtizedekben. A betegek azonban megfelelő kezelés mellett is folyamatosan ki vannak téve a vesebetegséggel járó súlyos szövődmények - például a malnutritio, az inadekvát dialízis, az anémia, a fertőzések, a renalis osteodystrophia, a cardiovascularis megbetegedések és a depresszió - kockázatának. Az állapot-ellenőrzés célja a szövődmények korai felismerése az eredményes beavatkozás reményében.

Az állapot-ellenőrzés eszközei

Anamnézis

A rendszeres (heti háromszori) találkozás a HD beteggel bőséges alkalmat kínál a beteg kikérdezésére, a panaszok megismerésére, valamint a diétás szokások és a gyógyszerek ellenőrzésére.

Fizikális vizsgálat

Rövid, célirányos vizsgálat (vérnyomás, pulzus, testsúly, kezelések közti súlygyarapodás, perifériás ödéma, nyaki vénák teltsége, a szív és a tüdő hallgatózása, a felkari bőrredő vastagságának mérése, a fisztula, graft vagy katéter ellenőrzése) egy-két perc alatt elvégezhető, és segíthet egyes szövődmények korai felismerésében.

Laboratóriumi vizsgálatok és képalkotó eljárások

A beteg ellenőrzésének objektív és (a mérési hiba lehetőségén túl) reprodukálható eszközei. Igen fontosak pl. az inadekvát dialízis, hyperparathyreosis és az anémia felismerésében. A rendszeresen végzendő vizsgálatokat az 11. táblázatban foglaltuk össze.

A továbbiakban a beteg állapot-ellenőrzése során megkülönböztetett figyelmet érdemlő legfontosabb problémákat tárgyaljuk. A beteget legalább havonta egyszer ellenőrizni kell a következő szempontok alapján (a felsorolás fontossági sorrendet nem jelent).

1. A vérnyerés módjának (access) vizsgálata

A legfontosabb, hogy minden betegnél törekedjünk a natív fisztula kialakítására. Katéteres vérnyerés esetén ennek okát és tervezett időtartamát legalább havonta dokumentálni kell. Nem tunnelizált katétert 3 hétnél hosszabb ideig a fertőzés veszélye miatt ne használjunk. A katéter kimeneti nyílását a bőrön rendszeresen (kötéscserék alkalmával, kezelésenként) ellenőrizni kell, fertőzés jeleit keresve. A vena subclaviák katéterezése a következményes venastenosis miatt kerülendő. Natív fisztula vagy PTFE AV-graft esetében legalább havonta ellenőrizzük az érintett végtagon lokális komplikációk (aneurizma, pseudoaneurysma, kollaterálisok) kialakulását, illetve ödéma fellépését, valamint az ujjak keringését (hőmérséklet, kapilláris telődés, a beteg által jelzett ischaemiára utaló fájdalom). A fisztula vagy graft rendellenes működésére utalhat az emelkedő dinamikus vénás vagy csökkenő dinamikus artériás nyomás, változatlan vérpumpa-beállítások és tűméret mellett, illetve a coagulopathia hiányában is újonnan jelentkező vérzés a tűk eltávolítása után vagy a végtag új keletű ödémája, illetve a dokumentált recirkuláció. Rendellenesség gyanúja esetén a fisztula tovább vizsgálható Dopplerrel vagy fisztulográfiával.

2. Adekvát dialízisdózis

A beteg jó állapotának alapfeltétele. Mivel a reziduális veseműködés gyorsan változhat (csökkenhet), célszerű a kezdetektől teljes dózisú (eKt/V 1,2) kezelést tervezni (természetesen a legelső kezelések intenzitása lehet kisebb, a diszekvilibrium szindrómát megelőzendő). Az állapot-ellenőrzés fontos eszköze az előírt dialíziskezelés alapján kalkulált clearance és a beteg testsúlyának összevetése (hogy felismerjük az eleve elégtelen eKt/V-t nyújtó dialízisutasítást) és a laborvizsgálat (URR és az UKM) felhasználásával a mért eKt/V elemzése. Az inadekvát dialízis a beteg panaszai és a fizikális vizsgálat alapján csak későn, az urémia kialakulása után észlelhető.

3. Megfelelő tápláltság

A beteg prognózisának egyik legfontosabb tényezője. Egyszerű kérdésekkel és rövid fizikális vizsgálattal jó képet kaphatunk a beteg tápláltsági állapotáról. (Subjective Global Assesment, SGA). A beteg tápláltságának felmérésében és egyes diétás problémák felismerésében segít az nPNA vagy nPCR, a se. P, se. K, se. Chol, se. Alb mérése. A beteg ellátásának ideális esetben része kell legyen a legalább havonta egyszer végzett diétás tanácsadás is.

4. Anémia

Megfelelő kezelés hiányában szinte minden veseelégtelenségben szenvedő betegnél kialakul. Legkorábban és legmegbízhatóbban laborvizsgálatokkal kimutatható, a Hgb, se. Fe, TVK, transzferrinszaturáció ezért legalább havonta ellenőrizendő. A kikérdezés és a fizikális vizsgálat szerepe az akut és szubakut vérzés, hemolízis és a következményes anemizálódás felismerésében fontos. A dialízisegységnek célszerű rendelkeznie az eritropoetin és az intravénás vaskészítmények adagolását szabályozó protokollal. Fontos a folsav és a B12-vitamin pótlása is.

5. Cardiovascularis betegségek

A dialízisbetegek mortalitásának legfőbb okai. Felismerésük elsősorban a beteg panaszai alapján történhet, klinikai gyanú esetén megfelelő vizsgálatok indokoltak. A célirányos diagnosztikus eljárások és a kardiológus-, neurológus- vagy sebészspecialistához utalás korai elrendeléséhez fontos a beteg rendszeres kikérdezése anginára, szívelégtelenségre, tranziens ischaemiás attakra, perifériás érszűkületre, zsigeri ischaemiára utaló panaszok irányában. Fontos a rizikótényezők (hipertónia, diabétesz, dohányzás, hypercholesterinaemia, hyperhomocystinaemia) rendszeres szűrése és lehetőség szerinti módosítása.

6. Renalis osteodystrophia

A krónikus vesebetegség obligát kísérője a Ca- és a P-anyagcsere rendellenessége. A leggyakoribb klinikai probléma a csont- és ízületi fájdalom, a pruritus, a patológiás törések, az extraosszeális kalcifikáció és a hyper- vagy (ritka esetben, pl. parathyreoidectomia után) a hypocalcaemia. Ezek hátterében adinámiás csontbetegség vagy szekunder vagy tercier hyperparathyreosist kísérő osteitis fibrosa cystica állhat. A beteg állapot-ellenőrzése a diétás szokások, valamint csont- és ízületi panaszok felmérését leszámítva a laborvizsgálatok eredményére épül, fontos az ALP, se. Ca, se. P, iPTH, 2-mikroglubulin rendszeres követése. Egyes esetekben szükséges a se. Al mérése, csontröntgen, csontdenzitometria, csontbiopszia tetraciklines jelölés utáni elvégzése.

7. Fertőzések

A krónikus vesebeteg immunszupprimált, és (különösen HD katéter használata esetén) ki van téve a bacteriaemia és a szepszis veszélyének. A megelőzésben fontos a megfelelő steril technikák betartása, a profilaktikus vakcináció (pl. Pneumococcus-, HBV-vakcina) és a profilaktikus antibiotikum alkalmazása katéteres betegeknél bacteriaemiával járó beavatkozások során. Az akut infekciók felismerésében az anamnézis és a fizikális vizsgálat szerepe döntő. Okkult infekciók felismerésében segíthet a CRP rendszeres monitorozása.

8. A beteg gyógyszerelésének rendszeres (legalább havonta egyszeri) áttekintése

A gyógyszerek között a legtöbb esetben szerepelnie kell a következőknek:

• eritropoetin (szubkután);
• vaskészítmény, lehetőség szerint intravénás;
• folsav (nagy dózisban, pl. 2x3 mg);
• B-vitamin komplex, nagy dózisú B6- és B12-vitamin;
• HTN esetén ACE-gátló vagy ARB és B-adrenerg antagonista, amennyiben nincs kontraindikáció és a beteg tolerálja;
• P-kötő;
• HMG-Co-A reduktáz gátlók (sztatinok) emelkedett LDL-szint esetén.

A krónikus vesebetegek többsége igen sokféle gyógyszert szed (antihipertenzív szerek, vitaminok, P-kötők, antacidok, savszekréció-gátlók, inzulin, eritropoetin stb.). Igen nagy a káros gyógyszerkölcsönhatások, mellékhatások és a gyógyszerelési hibák, valamint a noncompliance lehetősége. A gyógyszereket felsoroló füzet, előre tölthető gyógyszeradagoló és a rendszeres ellenőrzést biztosító orvos és nővér igen fontos e problémák megelőzésében.

9. Pszichoszociális tényezők

A krónikus vesebetegség és kezelése igen súlyos terheket ró mind a betegre, mind környezetére. Nem meglepő, hogy a betegek igen nagy része depressziós és/vagy egyéb pszichés problémákkal küzd. A beteg állapotfelmérése során e problémák jelenlétét is vizsgálni kell, és tanácsadással, illetve szükség esetén gyógyszerekkel és specialistához utalással is segítenünk kell a beteg alkalmazkodását a megváltozott körülményeihez. Igen fontos a rehabilitáció és lehetőleg a munkavégzéshez való visszatérés biztosítása, ha a beteg ezt igényli.

A transzplantálhatóság minél korábbi felmérése és a beteg „listázása” igen fontos, mivel a krónikus veseelégtelenség legjobb prognózissal és életminőséggel járó kezelése a vesetranszplantáció. A beteg havonta végzett állapot-ellenőrzésének mindig része kell legyen a transzplantálhatóság felmérése és a beteg listára kerülésének biztosítása, amennyiben a beteg a kockázat és a várható eredmény ismeretében ebbe beleegyezik, illetve a már listázott beteg adatainak, leleteinek megfelelő frissítése.

11. táblázat

Laboratóriumi vizsgálatok	Kezdéskor	Havi	Negyedéves	Féléves	Éves	Megjegyzés
HD és PD
Vérkép (kvantitatív-kvalitatív>	x	x
Szérumkreatinin	x	x
Szérumkarbamid, CN	x	x	3 mintából
eKt/V		x	3 mintából
URR		x
nPCR			x
Szérumvas (Fe)	x		x
TVK	x		x
Szérumtranszferrin	x		x
Fe-szaturáció, %	x		x
Szérumferritin	x		x
Szérumnátrium	x	x
Szérumkálium	x	x
Szérummagnézium	x	x
Szérumkalcium	x	x
Szérumfoszfor	x	x
Szérumalumínium						speciális esetben
iPTH	x		x
Vércukor	x	x
HbA1c	x		x
Szérumbilirubin	x	x
SGOT	x	x
SGPT	x	x
ALP	x	x
GGT	x	x
Szérumhúgysav	x	x
Koleszterin (HDL/LDL)	x		x
Triglicerid	x		x
Szérumösszfehérje	x	x
Szérumalbumin	x	x
Szérumbikarbonát	x	x
CRP	x	x
2-mikroglobulin	x		x
Protrombin (INR)	x	x				p.os. antikoag.t.
HBsAg	x			x
a-HCV	x			x
CMV (negativitás esetén)	x				x
HIV	x*					beleegyező nyil.
PD kezelés esetén:
CN/kreat. perit. clearance	x		x
Dializátumüledék	x	x
Dializátum-tenyésztés	panasz esetén
PET-teszt			x
HD és PD
Mellkasröntgen	x				x
Hasi UH	x				x
Kardiológiai echó	x				x	TX vagy panaszok
EKG	x				x
Oszteodenzitometria	x				x	csak TX
Nőgyógyászat	x				x
Urológia	x				x
Szemészet (diabétesz v. HTN)	x			x (TX)	x
Fogászat	x			x (TX)	x
Fül-orr-gégészet	x				x (TX)
Tenyésztések (orr, garat)	panasz esetén

A dialíziskezelés során jelentkező szövődmények és ellátásuk

Gyakrabban jelentkező szövődmények

Intradialitikus hipotónia

Intradialitikus hipotónia a hemodialíziskezelések mintegy 15-30%-át érinti. A kezelés alatt jelentkező hipotónia meghatározása nem egységes, leggyakrabban alkalmazott definíciója a következőket foglalja magába: a szisztolés vérnyomás a predialízisértékhez képest 30 vagy több Hgmm-rel történő hirtelen csökkenése, illetve a szisztolés vérnyomás 100 Hgmm alatti értéke 30 Hgmm-nél kisebb vérnyomásesés esetén. A dialízis alatt jelentkező hipotónia klinikai jelentősége, a beteg számára okozott kellemetlenségen túl, az adekvát kezelés nehézségében, a reziduális vesefunkció gyorsabb elvesztésében, valamint a vérnyomásesés által potenciálisan kiváltott angina, ritmuszavar, stroke veszélyében rejlik. A hipotónia a dialízis és az ultrafiltráció által okozott intravascularis volumencsökkenés, valamint az ezt kompenzáló „refilling” és cardiovascularis ellenreguláció egyensúlyának megbomlásán keresztül jön létre. Bár a dialízis alatt jelentkező hipotónia két típusának, a folyamatosan csökkenő vérnyomással járó, illetve a hirtelen bekövetkező jelentős vérnyomáseséssel és bradycardiával jellemzett formáknak, a patomechanizmusa valószínűleg eltér egymástól, de az elkülönítésnek terápiás vagy prognosztikus jelentősége nincs.

A hipotóniára hajlamosító faktorok a kezeléssel, illetve a beteg komorbiditásával függnek össze. Előbbiek közé tartozik a nagy interdialitikus súlynövekedés, a testsúly 3%-át meghaladó ultrafiltráció, alacsony vérnyomás a kezelés elején és táplálkozás a kezelés alatt vagy közvetlenül előtte. Utóbbiak között a coronariabetegség, a diabetes mellitus, a balkamra-hipertrófia, az anémia és a hypalbuminaemia a legfontosabb.

A hipotónia kezelésének alapja beteg Trendelenburg-helyzetbe való fektetésén kívül a volumenexpanzió, melyet izotóniás Na⁺Cl^-, illetve hipertóniás oldattal javasolt végezni (dextróz, Na⁺Cl^-, mannitol). Izotóniás sóoldat esetén a bevitt volumen eltávolítása, hipertóniás sóoldat esetén a szomjúságérzet fokozódása jelenthet nehézséget. A mannitol egymást követő 3-4 alkalomnál gyakoribb alkalmazásánál figyelembe kell venni, hogy nem metabolizálódik, veseelégtelenségben akkumulálódik, későbbi sorsa a szervezetben ismeretlen.

A dialízis alatt jelentkező hipotónia megelőzésében a következő beavatkozások javasolhatók:

• a célsúly gyakori ellenőrzése, az interdialitikus testsúlynövekedés csökkentése, a 0,3 ml/kg/h alatti ultrafiltráció;
• az antihipertenzív szerek kezelés előtt történő kihagyása;
• a dialízis idejének meghosszabbítása (pl. 5 óra), az ultrafiltráció mennyiségének csökkentése a dialízis előrehaladtával, a dializátum Na⁺-tartalmának csökkentése a dialízis előrehaladtával (pl. 150-145 mmol/l-ről 140-135 mmol/l-re a dialízis végén) (A szintű bizonyíték);
• magasabb a dializátum Na⁺-tartalma, ez azonban szomjúságérzéssel és interdialitikus testsúlynövekedéssel, valamint a vérnyomás emelkedésével járhat (A szintű bizonyíték);
• a dializálófolyadék hőmérsékletének csökkentése 34-35 C-ig (A szintű bizonyíték);
• a dializátum Ca-tartalmának növelése a dialízis során (1,25 mmol/l-ről 1,75 mmol/l-ig) (A szintű bizonyíték), e módszer alkalmazásának a magas foszforszint gátat szabhat;
• diabéteszes betegeknél 11 mmol/l dializátum-glükózkoncentráció jobb vascularis stabilitással jár, mint az 5,5 mmol/l oldat, hasonló anyagcserestatus mellett (A szintű bizonyíték);
• vérvolumen monitorozása és biofeedback (A szintű bizonyíték);
• hemodiafiltráció vagy acetátmentes biofiltráció (A szintű bizonyíték);
• gyógyszeresen midodrin 2,5 mg (Gutron) fél órával a dialízis előtt, esetleg megismételve a dialízis alatt (A szintű bizonyíték).

A szekvenciális ultrafiltráció-dialízis (az idő növelése nélkül) nem csökkenti a hipotónia előfordulását, hasonlóan az alkalmazott membrán fajtájához (A szintű bizonyíték).

Izomgörcsök

A betegek mintegy egynegyedét érintő izomgörcsök leginkább az alsó végtagon, a dialízis második felében jelentkeznek, és gyakran hipotóniás epizódot követnek. Kialakulásuk mechanizmusa nem tisztázott, de a volumencsökkenéssel összefüggő vasoconstrictio és csökkent vérátáramlás, valamint az izomgörcsre hajlamos betegeknél kimutatott fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás patogenetikai szerepe valószínű. Izomgörcsre hajlamosító tényező a nagy ultrafiltráció és az alacsony célsúly. Kezelésében a hipertóniás oldatoknak van szerepe (de a szomjúságérzés fokozódhat), a dextróz-, mannitol- és Na⁺Cl^--oldatok hatékonysága között nincs különbség (A szintű bizonyíték). E- és C-vitamin, akár kombinációban is, valamint kinin vagy prazosin a megelőzésben hatékonyak (A szintű bizonyíték). Az ultrafiltráció és a Na⁺-koncentráció dialízis alatt történő csökkentése (profilok alkalmazása) szintén hatékony eljárások (A szintű bizonyíték).

Nyugtalan láb jelenség

Periodikus, alvás alatti lábmozgásokat prospektív vizsgálatok során a vesepótló kezelésben részesülő betegek 71%-ánál észleltek, bár a nyugtalan láb jelenség miatt panaszkodó betegek aránya 5% alatti. Kialakulásában urémiás toxinok szerepe valószínű.

A veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a vesepótló kezelés megkezdése előtt már jelentkezik, a vesepótló kezelés elkezdése nem csökkenti gyakoriságát, de sikeres transzplantáció utáni teljes oldódásáról számoltak be. Megelőzésében benzodiazepineknek - Diazepam Desitin inj., Stesolid rectalis oldat - és opiát narkotikumoknak (pl. propoxyphen) lehet szerepe.

Hányinger és hányás

A vesepótló kezelések 5-15%-ában jelentkezik, hátterében számos tényező állhat: diszekvilibrium szindróma, hipotónia, hipertónia, dialízisek közti előfordulásakor hypercalcaemia és az urémiás miliő. A kezelésben az esetleg felismert primer ok mellett Prochlorperazin (10 mg orálisan vagy 2,5 mg intravénásan) javallt. Megelőzésére, a primer ok kiküszöbölése mellett, a vesepótló kezelés második felében a vérátáramlási sebesség 25-30%-os csökkentése kísérelhető meg; ilyenkor a hatásosság megőrzésének érdekében a vesepótló kezelés időtartamát emelni szükséges.

Fejfájás

A vesepótló kezelések 5-10%-ában jelentkezik fejfájás, ami a hányingerhez hasonlóan multifaktoriális eredetű: társulhat diszekvilibrium szindrómával, hipotóniával, hipertóniával, előfordulhat sok kávét fogyasztó betegeknél a szérumkoffeinszint gyors csökkenése miatt. Kezelésében és megelőzésében a kiváltó ok ellátásának van szerepe, fájdalomcsillapítók adása mellett. A vérátáramlási sebesség csökkentése a vesepótló kezelés második felében 25-30%-kal megkísérelhető, ilyenkor a hatásosság megőrzésének érdekében a vesepótló kezelés időtartamát emelni szükséges.

Mellkasi és háti fájdalom

A vesepótló kezelések 1-4%-ában jelentkező mellkasi és háti fájdalom leginkább differenciáldiagnosztikus problémát jelent: anginás fájdalom, diszekvilibrium szindróma, hemolízis, anafilaxia, kis légembólia, vázizomrendszeri kiindulás, ismeretlen eredet. Kezelése és megelőzése a primer ok megoldásában áll. Olyan betegnél, akinél rendszeresen jelentkezik, enyhe fájdalomcsillapító vesepótló kezelés előtti adása jöhet szóba.

Viszketés

A bőrviszketés a hemodializált betegek akár 50%-át is érintheti. Intenzitása és gyakorisága a dialízisen eltöltött idővel növekszik, a legelviselhetetlenebb éjszaka és a dialízis napján. Mindez arra utal, hogy hátterében valamely, a dialízissel csak részben eltávolítható, pruritogen anyag akkumulációja áll. Az esetek egy kisebb részében ugyanakkor éppen a dialízis fokozza a viszketésérzést. Kialakulásában a bőr szárazsága, xerosis mellett a magas Ca-foszfor és PTH-szint, illetve hisztamin mediálta mechanizmus szerepét is feltételezik. A ketotifen hatékonysága bőrviszketésben a mastocyták aktivitásának jelentőségére utal. Dialízis alatt jelentkező viszketésben allergiás mechanizmus is szerepet játszhat, illetve a dialízistől független esetekben egyéb bőrgyógyászati eredet is lehetséges. Mivel valószínű, hogy heterogén megbetegedésről van szó, nincs egységes, minden esetben hatékony kezelési séma. A dialízis dózisának növelése mellett a bőr hidrálása, ultraviola-B fototerápia (A szintű bizonyíték), a Ca- és foszforszint rendezése, esetleg parathyreoidectomia, valamint kapszaicintartalmú (Capsoderma, Nicoflex) kenőcsök (A szintű bizonyíték) a kezelés alternatívái.

Vérnyomás-emelkedés

A dialízisre és az ultrafiltrációra a betegek egy része vérnyomás-emelkedéssel reagál. A vérnyomás-emelkedés mechanizmusa nem tisztázott; a fokozott szimpatikus idegrendszeri és a renin-aldoszteron rendszer aktivitása mellett egyéb, nem tisztázott folyamatok is szerepet játszhatnak kialakulásában. Néha az antihipertenzív gyógyszerek kihagyása áll a háttérben. A vérnyomáscsökkentésben, amennyiben ez szükséges, a captopril hasonló hatékonyságú, mint a nifedipin, kevesebb mellékhatás kíséretében (A szintű bizonyíték).

Ritka, de súlyos komplikációk

Diszekvilibrium szindróma

A diszekvilibrium szindróma a dialízis során gyorsan csökkenő ozmolaritás, elsősorban ureakoncentráció, következtében létrejött cerebrális ödéma okozta, potenciálisan fatális tünetegyüttes. Klinikailag enyhébb megjelenési formája a zavartság, aluszékonyság, agitáltság, fejfájás, hányás, súlyos esetben delírium, görcsroham és kóma. Kialakulására a súlyos azotaemia hajlamosít, és ennek megfelelően előfordulása az első néhány dialíziskezelés során a legvalószínűbb.

Megelőzésében a cél, hogy az első dialíziskezelések során az urea csökkenése 30%-nál ne legyen nagyobb, amelyet rövidebb kezeléssel, kisebb vér- és dializátumátáramlással, kisebb felszínű membrán alkalmazásával lehet elérni. Emellett ozmotikus anyag (dextróz, mannitol, Na⁺Cl^-) profilaktikus adása is javasolt a dialízis elején.

Akut allergiás reakciók

Nagyon ritkán a dialízis megkezdését követő néhány percben jelentkező allergiás reakció (ún. „first-use syndrome”) klinikai tünetei magukba foglalják a bőrviszketést, az urticariát, az égő mellkasi fájdalmat, bronchospasmust, súlyos esetben bradycardiát, kollapszust, anafilaxiás sokkot. Hátterében leggyakrabban a kapilláris sterilizálásához használt etilén-oxid okozta allergia áll. Hasonló tüneteket a polyacrilonitril, AN69 membrán használata során, ACE-gátló kezelés alatt is leírtak, amelynek kialakulásában a bradikinin fokozott termelődésének lehet szerepe. Nagy porozitású membrán esetén a dializátum bakteriális fertőzése, rendkívül ritkán heparinallergia magyarázhatja a tüneteket.

Akut allergiás reakció gyanúja esetén a kezelés a dialízis azonnali (a szerelékben és kapillárisban lévő vér visszajuttatása nélkül) felfüggesztéséből, valamint antihisztaminok, szteroid, adrenalin adásából, szükség esetén cardiorespiratoricus resuscitatióból áll.

Előfordulhatnak emellett tisztázatlan eredetű, talán a membrán okozta komplementaktiválódással összefüggő, allergiás reakciók is, amelyek a membrán változtatására reagálnak.

Aritmia

Aritmiák (mind supraventricularis, mind ventricularis) a dializált betegek 30-50%-ánál figyelhetők meg, és előfordulási gyakoriságuk a dialízis órái alatt a legnagyobb. Kialakulásukban a dialízist kísérő ionváltozásoknak van a legnagyobb szerepe. Hajlamosító tényezői az időskor, balkamra-hipertrófia, coronariabetegség, kalcifikáció a szívben, pericarditis, digitáliszkezelés és az acetátdialízis. Kezelésük a nem dializált betegek ritmuszavarainak ellátásához hasonló, kiemelve, hogy figyelmet kell fordítani az antiarrhythmicumok megváltozott farmakokinetikájára. Az aritmiák megelőzésében a vér és a dializátum között állandó K-grádienst fenntartó dialízisnek lehet szerepe. Emellett a vérátáramlás csökkentése, a dialízisidő csökkentése - gyakoribb kezelések mellett - vezethet az aritmiák megelőzésére.

Pericarditis és pericardialis folyadékgyülem

Pericarditis veseelégtelen betegeknél kialakulhat az urémia következtében, illetve jelentkezhet ún. dialysispericarditis formájában dializált betegnél is. Míg az előbbi intenzív, 2-3 hétig tartó napi dialízisre jól reagál, utóbbi a napi dialízisre csak az esetek 40%-ában javul. Ez a megfigyelés a dialízispericarditis - legalábbis egyes eseteinek - vírusos eredetét támogatja. Szignifikáns pericardialis folyadékgyülem esetén az ultrafiltrációt és a dialízist gyakran kíséri hipotónia. Ilyenkor a napi dialízist heparin nélkül javasolt végezni a haemopericardium esélyének csökkentésére. Amennyiben a pericardialis folyadék mennyisége jelentős, vagy tamponád veszélye áll fenn, sebészeti beavatkozás, pericardiumdrenázs, illetve fenesztráció jön szóba. Korábban szteroid és nem szteroid gyulladásgátlók adását is ajánlották, de kontrollált vizsgálatok alapján ezektől előny nem várható.

Vérzések

A haemostasis dializált betegeknél megfigyelhető zavara alapvetően az urémiás miliővel összefüggő thrombocytopathia következménye, amelyet a dialízis során alkalmazott antikoaguláció szövődményei komplikálhatnak. A klinikai megjelenés az ecchymosison, purpurán, a szúrás helyén jelentkező vérzésen és epistaxison át retroperitonealis, gastrointestinalis, intracranialis vérzésig terjedhet. Ez utóbbi esetekben ugyanakkor a haemostasis zavarán kívül egyéb hajlamosító tényezők is gyakran fennállnak. A thrombocytopathia kezelésében a hematokrit céltartományba való emelése és krioprecipitátum adása mellett, a mintegy 15-30 perc alatt hatékony, vénásan adott dezmopresszinnek van szerepe (pl. 15-20 μg Octostim vagy Minirin iv.). A konjugált ösztrogének hatása csak napok alatt alakul ki, de utána 1-2 hétig tart. A dialízissel kapcsolatos vérzéses szövődmények megelőzésében adekvát dialízis, adekvát heparinizálás, kis molekulasúlyú heparin alkalmazása előnyös.

Görcsroham

Dialízis során észlelt görcsroham hátterében számos metabolikus és neurológiai eltérés állhat, mint pl. urémiás encephalopathia, diszekvilibrium szindróma, hypoxia hipotónia vagy aritmia miatt, hypo- és hypernatraemia, hypo- és hyperosmolaritas, hypocalcaemia, hypomagnesaemia, hypoglykaemia, egyes gyógyszerek, légembólia, hipertenzív encephalopathia, intracranialis vérzés, antikonvulzív szerek dialízissel történő eltávolítása, encephalitis-meningitis, intracranialis tumor, idiopathiás epilepszia. Míg a típusos grand mal rohamot a proximalis izomcsoportok szimmetrikus rángása jellemzi eszméletvesztéssel, addig metabolikus eltérésekben, elsősorban urémiás encephalopathiában a distalis izomcsoportok akaratlan rángása, asterixis figyelhető meg, eszméletvesztés nélkül. Típusos görcsroham esetén a kezelést azonnal fel kell függeszteni, intravénásan diazepam - Seduxen - vagy phenytoin - Epanutin - adandó, a légutak szabadságának biztosítása mellett. Törekedni kell az esetleges metabolikus eltérések tisztázására, rendezésére. Amennyiben krónikus antikonvulzív kezelésre van szükség, fontos szem előtt tartani a különböző gyógyszerek dialízisben megváltozott farmakokinetikáját: míg a difenilhidantoin és a carbamazepin nem dializálható, addig phenobarbital vagy ethosuximid esetén a dózis kiegészítésére van szükség a kezelés után.

Hemolízis

Kismértékű, klinikailag nem manifesztálódó hemolízis gyakori hemodialízisben, amelyhez a vörösvértesteket érő mechanikai trauma (lásd az „Adekvát dózisú hemodialízis” c. fejezetet) mellett azok fragilitása és a komplementrendszer aktivációja is hozzájárulhat. Klinikailag jelentős hemolízis hátterében a szerelék megtöretése, a vérpumpa hibája, a dializátum kontaminációja, hőmérsékletének növekedése, illetve alacsony koncentrátum-víz keverési arány állhat. Jelentős hemolízis esetén mellkasi szorítás, fájdalom, a vénás szárban a vér vörösborszerű színe észlelhető. Kezelésében külön figyelmet kell fordítani a hyperkalaemia veszélyére.

Dialízissel társuló neutropenia és komplementaktiváció

Elsősorban szabad hidroxilcsoportokat tartalmazó cellulózmembránok felületéhez kötődő komplementkomponensekből kiszabaduló, oldott fragmentumok hatására a keringő vér neutrofil granulocytái a tüdőben, vesében az érfalakhoz aggregálódnak, emiatt ezek száma a vérben lecsökken; számuk a vesepótló kezelés után 1 órával normalizálódik, sőt a normális fölé is emelkedhet. Ez a dialízis alatti komplementaktiválódás, a neutrofil granulocytaszám csökkenés szerepet játszhat a hipotónia, hányinger, mellkasi és háti fájdalmak kialakulásában. A terápia a korszerűbb (acetát vagy tercier aminocsoportokkal „lefedett” hidroxilcsoportú cellulóz vagy poliszulfon, polikarbonát, polimetilmetakrilát) membránok alkalmazásában áll. A bio(in)kompatibilitás tekintetében az „Adekvát dózisú hemodialízis” c. részre utalunk.

Hypoxaemia

A dialíziskezelést az artériás vér oxigénszaturációjának mintegy 5-10%-os csökkenése kíséri, amely anémia, tüdő- vagy coronariabetegség esetén klinikai tünetekben manifesztálódhat. Elsősorban acetátdialízis során látható, hátterében a vér szén-dioxid-tartalmának dialíziskezelés alatt bekövetkező csökkenése és következményes hypoventillatio áll. Bikarbonátkezelés kapcsán a hypoxia kisebb mértékű, és kialakulásában az alkáliterhelésnek is szerepe lehet. A pulmonalis leucosequestratio, amely a különböző biokompatibilitású membránok esetén eltérő mértékű, kevésbé valószínű, hogy lényegi szerepet játszik a hypoxia felléptében.

A tartós dialíziskezelés szövődményei

Amyloidosis

Tartós vesepótló kezelésben részesülő betegek majdnem mindegyikénél jelentkezik, és hátterében alapvetően a β2-mikroglobulin ízületekben, kötőszövetekben és csontokban történő lerakódása és az ahhoz kapcsolódó reakció játszik szerepet. Tünetei közt szerepel a carpal-tunnel szindróma, vállízületekben jelentkező fájdalom és merevség, az ujjak flexorinainak idült tendosynovitise, amiloid ízületen kívüli lerakódása miatti csomók a nyelven, ízületek mellett a bőr alatti kötőszövetben. A sikeres kezelése a vesetranszplantáció, a többi kezelés csak palliatív jellegű: fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők hatásosak többízületi fájdalmasság esetén, de vérzésveszély miatt korlátozottan alkalmazhatók, COX-2 gátlóktól előnyös hatás várható, még kevés azonban a tapasztalat velük, ízületbe adott szteroidinjekciók magasabb infekciós veszéllyel járnak, de az egyes ízületek fájdalmasságát jól enyhítik. High-flux dializátorok használatával és hemodiafiltráció alkalmazásával a folyamat, a tünetek kialakulása késleltethető (Bizonyítottság: A).

Cardiovascularis szövődmények

Lásd a „A kalcium-foszfor anyagcsere komplex kezelése” c. fejezetben

Renalis osteodystrophia

Lásd a „A renalis anémia terápiája” c. fejezetben.

Vérszegénység

Lásd a „A renalis anémia terápiája” c. fejezetben

Veseciszták és vesesejtes rák

A veseelégtelenségben szenvedő, nem polycystás vesebetegek 10%-ánál már a vesepótló kezelés megkezdése előtt ki lehet mutatni kisméretű vesecisztákat, 3 éves kezelés után az észlelési gyakoriság 40%, 10 év után 90%. Panaszt „szövődményei” okoznak: gyakran áll retroperitonealis haematoma hátterében, az összefüggésük vesesejtes rákkal nem tisztázott.

A vesesejtes rák a 10 éven túl kezelt betegek 5%-ánál fordulhat elő, derékfájdalom és/vagy haematuria mellett eritropoetin termelése miatt az esetek 5%-ában „spontán” javuló hemoglobinszint észlelhető. Férfiaknál 4-5-ször gyakoribb, mint nőknél.

Szexuális működészavarok

A tartós vesepótló kezelésben részesülő betegek nemi problémáinak gyakorisága feltehetően alulbecsült. Kialakulásában egészségügyi tényezők (gyógyszeres kezelés, magas vérnyomás elleni szerek - különösen béta-blokkolók; érbetegségek; endokrin okok: hyperprolactinaemia, nemimirigy-eltérések, hyperparathyreosis; cinkhiány; autonóm neuropátia), pszichoszociális tényezők (depresszió és szorongás, kudarctól való félelem, a dializált betegek családjában gyakori házastársi viszály, a saját test megítélése és az önbecsülés változásai) játszanak szerepet. Terápiában az endokrin diszfunkciót csökkentő vesepótló kezelés, a depresszió kezelése, a pszichológiai segítségnyújtás, esetleg andrológiai konzultáció jön szóba. Sildenafil (Viagra) alkalmazása - figyelembe véve a cardiovascularis érintettséget, nitrátkezelést - szintén segítséget nyújthat.

Alumíniumtoxicitás

A dializálófolyadék előállításához használt reverz ozmózis rendszerű vízművek bevezetése és az alumíniumtartalmú foszfátkötők alkalmazásának ritkasága miatt gyakorisága, jelentősége csökken. Tünetei közt az alumínium-csontbetegség, anémia és eritropoetinrezisztencia, valamint dialysis encephalopathia szerepelnek. A terápia desferrioxamin (DFO - Desferal): 3 hónapig-1 évig, hetente egyszer, a vesepótló kezelés végén, 5 mg/kg adagot tartalmazó infúzió adásából áll. A megelőzés szerepe alapvető a korrekt vízelőkészítéssel (a dializálófolyadék, a helyi, „bejövő” víz rendszeres vizsgálata alumíniumtartalomra) és az alumíniumtartalmú foszfátkötők kerülésével.