Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

NOSOCOMIALIS FERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSE ÉS ELLÁTÁSA A DIALÍZISKEZELÉSEK SORÁN. A DIALIZÁLT BETEGEK FERTŐZŐ BETEGSÉGEINEK ELLÁTÁSA ÉS A VÉDŐOLTÁSOK ALKALMAZÁSA

Nosocomialis fertőzések megelőzése és ellátása a dialíziskezelések során

A nosocomialis fertőzés jelentősége, előfordulása a dialízisközpontokban végzett vesepótló kezelések során

A nosocomialis fertőzés fogalma

Nosocomialis infekció az a helyi vagy szisztémás kóros állapot, melyet egy kórokozó vagy annak toxinja vált ki, és amelyre vonatkozólag nincs semmi bizonyíték, hogy manifeszt vagy lappangó állapotban jelen lett volna a kórházba való felvételkor. A fertőző forrás lehet endogén vagy exogén. Endogén források a következők lehetnek: bőr, orr, száj, gastrointestinalis traktus stb.

Az exogén források a következők lehetnek: a beteget ellátó személyzet, látogató, ápolási eszközök, orvosi eszközök, kórházi környezet.

Dializált betegek nosocomialis fertőzése

Az akut vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedők esetében egyrészt a veseelégtelenséghez vezető alapbetegség, illetve az urémiás állapot velejárójaként kialakuló immunszuppresszív állapot miatt, másrészt a hemo- vagy peritonealis dialíziskezelés technológiájából, illetve a kezeléssel összefüggésben alkalmazott eszközös beavatkozásból adódóan fokozott fertőzésveszéllyel kell számolnunk.

Az urémiás betegnél így kialakuló fertőzés magas halálozási aránnyal jár, a dializáltak szepszise 50-szer gyakoribb, mint az átlagpopulációé. Az USA-ban történt felmérések szerint a dializáltak haláloki tényezőjeként a szív- és érrendszeri okok után a szeptikémia a 2. helyen áll.

Bejutási lehetőségek a fertőzések kialakulásánál

A kezeléssel összefüggésben végzett beavatkozások, illetve eszközhasználat:

  • centrális kanül vagy a hemodialízisre használatos ideiglenes vagy tartós nagyvénakatéter behelyezése és használata;
  • peritonealis dialíziskatéter behelyezése és használata;
  • Cimino-fisztula vagy érgraft kialakítása és dialíziskezelésre való használata.

A dializálófolyadék bakteriális vagy egyéb mikrobiológiai fertőzöttsége

Dialíziscentrumokban a vér és testváladékok útján terjedő fertőzések (HBV, HCV, HIV), melyek beteget és személyzetet egyaránt érinthetnek.

A leggyakoribb kórokozók

Baktériumok:

  • Staphylococcus aureus;
  • MRSA;
  • koaguláznegatív Staphylococcusok (CMS);
  • Gram-negatív baktériumok.

A bakteriális fertőzéseknél a szervezet másodlagos, szervi lokalizációjú fertőzésére is kell gondolnunk, pl. tüdő-, agytályog, endocarditis lehetősége.

Vírusok:

  • primeren hepatotrop vírusok;
  • primeren nem hepatotrop vírusok (CMV, EBV, RSV).

Gombák:

  • Candida albicans.
  • Cryptococcus neoformans.

A nosocomialis fertőzések megelőzésének általános szempontjai

  • Olyan általános fertőzésmegelőzési módszer kidolgozása és betartása a dialízisközpontokban, mely minden emberi vért, vérmintát vagy más potenciálisan fertőző anyagot fertőzöttnek tekint, megelőzi a vele történő közvetlen érintkezést személyzet és beteg vonatkozásában egyaránt.
  • Az adekvát dialíziskezelés paramétereinek optimális szintre történő hozatalával a fertőzés iránti fogékonyság csökkentése a betegeknél.

A dialíziskezelésnek a nosocomialis fertőzés kialakulása szempontjából kritikus pontjai a dialízisközpontokban

Az egészségügyi intézményekben az egyes szakterületeknél a működés tárgyi és személyi feltételeit az intézmények szakmai minimumfeltételeiről szóló 21/1998. (VI. 3.) NM-rendelet szabályozza.

Ez a jogszabály nem tér ki részletesen a dialízisközpontokban található helyiségek kialakításának és rendeltetésszerű működtetésének higiénés követelményeire, ezért ehhez az alábbi kiegészítés ajánlott:

Nosocomialis fertőzés kialakulásának kritikus pontjai a dialízisközpont tárgyi és személyi feltételeinek (kezeltek és személyzet) vonatkozásában

Tárgyi feltételek

  • Az állomás minden helyiségének padozata, a kezelőhelyiségek, a laboratórium, a betegvizsgáló, az ágytálmosó, a vízkezelő és ha van dialíziskoncentrátum-előállítás, akkor az ezzel kapcsolatos munkára szolgáló helyiségek fala mosható, fertőtleníthető kivitelben készüljön.
  • Ugyanezen helyiségekben folyékony szappan és kézfertőtlenítő szer fali adagolójának, valamint papírtörülköző-tartóval ellátott vízvételi lehetőségnek a kialakítása szükséges. A betegkezelőben, -vizsgálóban, a koncentrátumgyártással közvetlen kapcsolatban levő helyiségekben orvosi csaptelep biztosítása szükséges.
  • A fenti helyiségek bútorzata mosható, fertőtleníthető kivitelben készüljön.
  • Légtechnika felszerelése esetén a dializálóhelyiségben az egészségügyi intézmények mesterséges levegőellátásáról szóló MSZ 03-190:1987 szerint óránként minimum hatszoros légcserét biztosító, hűtéssel ellátott, kiegyenlített szellőzést biztosító berendezés felszerelése szükséges.

Légtechnika tekintetében a dializálókoncentrátum gyártására közvetlenül alkalmazott helyiségek (bevizsgált alapanyag összemérése, koncentrátum keverése) esetében ugyanez érvényes.

A légtechnikát évente fertőtleníteni kell, működésének megfelelőségét félévente higiénés vizsgálattal az illetékes ÁNTSZ-állomások végzik.

  • A betegek számára az ambuláns dialíziskezelés keretében nyújtott egyszeri étkezéshez egyszer használatos csomagolás és eszközök használata engedélyezett!
  • Személyi, higiénés feltételek a kezelteknél

    • Tekintettel arra, hogy a dialízissel kapcsolatos bizonyos beavatkozások aszeptikus körülményeket igényelnek, a betegeknek tisztán kell érkezniük a kezelőbe. A szükség szerinti megfelelő tisztálkodási lehetőséget, illetve az utcai ruhából a csak a dializálóban használt ruházatba (cipő, felsőruházat) történő átöltözés feltételeit számukra biztosítani kell.
    • A betegeknél a programba vételkor és azt követően rendszeresen vírusmarker-vizsgálatokat kell végezni. (lásd 1. melléklet - átvéve az Epinfo-ból) Ezen szűrővizsgálat alapján kell a betegeket elkülöníteni:

    Személyi, higiénés feltételek a személyzetnél

    • A dolgozók munkavégzéskor csak a kezelőben használt védőruhában, papucsban legyenek! A dializálóállomás „tiszta” terének elhagyásakor lábzsák és védőköpeny felvétele szükséges!
    • A dialíziskezelések indításakor és zárásakor kesztyű használata kötelező, maszk viselése ajánlott. A következő aszeptikus eljárásokat kell végrehajtani:
      • aszeptikus eljárást kell alkalmazni a kanül felvezetésének/tűszúrás helyének előkészítésekor;
      • minden infúziós szereléket, fisztulatűt és a centrális vénakatéter (CVK) szárait sterilen kell tartani;
      • az infúziós szerelékek csatlakozóit, a sóoldatos zsákok csatlakozóit és az ampullák gumidugóit/nyílásait, tűvel való beszúrásuk előtt fertőtleníteni kell.
    C szint

    Amikor a kezelés elindítása vagy befejezése centrális vénakatéteren keresztül történik, illetve a CVK felvezetési helyének ellátásakor az ellátószemélyzetnek arcvédő vagy maszk és védőszemüveg viselése javasolt. A betegmaszk viselése szintén javasolt.

    Aszeptikus eljárás alkalmazandó minden tűszúrás/CVK-kilépési hely, vagy bármilyen olyan bőrterület ellátásakor, amely aszeptikus előkészítést igényel.

    A steril csomagolásban lévő eszközök csak addig tekinthetők sterilnek, ameddig a csomagolás száraz és sértetlen.

    A steril, egyszer használatos eszközök - többek között az infúziós szerelékek, fecskendők, fisztulatűk, sóoldatos zsákok és steril kötszerek - csak közvetlenül a használat előtt bonthatók fel.

    • Olyan beavatkozásoknál, ahol a dolgozó a betege bármely testnedvével érintkezésbe kerülhet, kesztyű használata kötelező;
    • minden beavatkozás előtt és után a kéz lemosása, fertőtlenítése szükséges;
    • minden dolgozó felvételekor és utána éves gyakorisággal vírusmarker-vizsgálat elvégzése kötelező. A HBsAg-negatív dolgozókat hepatitis B-vakcinációban kell részesíteni (részletes leírás a védőoltások részben).
    • A dialíziskezeléssel és beavatkozásokkal kapcsolatban keletkező veszélyes hulladék szabályszerű gyűjtése, tárolása és elszállíttatása kérdésében a hatályos jogszabályok betartása a dialízisközpontok alapvető kötelezettsége. Amennyiben ennek során szennyezett eszközzel a dolgozó megsérti magát, 24 órán belül passzív védőoltásban kell részesíteni.
    • A dolgozók az állomás területén nem dohányozhatnak, kivéve az arra kijelölt helyet.

    Nosocomialis fertőzés kialakulásának kritikus pontjai a dialízisközpont üzemelésének folyamatában

    Vízkezelő rendszer

    A dialízisközpontok vízkezelő rendszere a dializálófolyadékhoz szükséges nagy tisztaságú vizet állítja elő. Az erre vonatkozó előírásokat az MSZ aktuálisan érvényben levő változata (MSZ 1507:2002) tartalmazza. Az üzemelés során alkalmazott vízkezelési technológiát az ÁNTSZ fővárosi/megyei intézete hagyja jóvá. Az üzemelés során termelt víz minőségéért végső soron a dialízisközpont orvos vezetője a felelős.

    A dialízisközpontokban a vízkezelő rendszer minden egysége után megfelelő vízmintavételi hellyel kell rendelkezni, mivel az érvényes rendelkezésekben előírt rendszerességgel önellenőrző vizsgálatokat szükséges végezni. (Helyszíni vizsgálatok, bakteriológiai, kémiai és biológiai vizsgálatok és pirogenitás vizsgálata az MSZ 444-44, MSZ ISO6222, MSZ ISO08199, MSZ 1507, MSZ 448-36 szerint.)

    A vizsgálatokat akkreditált, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal által feljogosított laboratórium végezheti, amely nem megfelelő vízminőség esetén a megrendelő dialízisközpont, illetve a területileg illetékes ÁNTSZ felé is jelzéssel él.

    A dialízisközpont beüzemelésekor, illetve rekonstrukcióját követően a fenti vizsgálatok elvégzése kötelező, a rendszer megbontását igénylő átmeneti üzemszünet után (pl. csőtörés) a fertőtlenítést követően a bakteriológiai vizsgálatokat az újbóli indításkor is el kell végezni. Egyébként a vizsgálatok ütemezése, egyes szakaszok utáni pozitív lelet esetén a szakaszolt fertőtlenítés az MSZ 1507 szerint történik.

    Amennyiben a nagy tisztaságú, ionmentes víz esik kifogás alá, és a betegeknél ezzel összefüggésbe hozható pirogén reakció vagy fertőzésre utaló klinikai tünet jelentkezik, a dialízisközpont működésének felfüggesztése, újbóli fertőtlenítés, vízminőség-ellenőrzés szükséges, és a működés újraindítása csak negatív eredmények birtokában lehetséges.

    Amennyiben a kifogásolt minőségű ionmentes víz használata a betegeknél klinikai tünetet nem okoz, nem kell üzemszünetet elrendelni, de soron kívüli fertőtlenítés és kontrollvizsgálatok indítása szükséges.

    A vízkezelés során végzett mindennemű beavatkozásról (javítás, fertőtlenítés, ellenőrző vizsgálatok időpontja, eredménye) üzemnaplót kell vezetni.

    Dializálókészülékek

    A dializálógépek megbízható azonosíthatóságáról (minden gép megváltoztathatatlan azonosító számot kap üzembe helyezéskor), előírt ellenőrzéséről az üzemben tartó köteles gondoskodni, és azt a géphez tartozó gépkönyvben dokumentálni. A dialízisre használt gép azonosító számát a beteg dialízislapján is fel kell tüntetni.

    A készülékek fertőtlenítése a készüléket gyártó cég által hatékonynak nyilvánított eljárással történhet, a két dialízis közti fertőtlenítő eljárást, illetve a rendszerességgel előírt heti/havi fertőtlenítéseket az üzemben tartó köteles elvégezni, dokumentálni.

    Minden új gyári gépnél, illetve más állomásról származó használt gép üzembe helyezése előtt a bakteriológiai és pirogenitási vizsgálatokat az MSZ 1507-ben foglaltak szerint el kell végezni.

    A rendszerességgel végzett ellenőrzések alkalmával észlelt pozitív lelet esetén a teendő megegyezik az ionmentes víz pozitivitása esetén követendőkkel.

    Dializátorok

    Magyarországon az érvényben lévő rendelkezések szerint dialíziskezelésre csak steril, egyszer használatos dializátorok alkalmazhatók, ismételt felhasználásuk nem engedélyezett.

    Dializálófolyadék

    A dializálófolyadék alkalmazhatóságát az OGYI minősíti.

    A koncentrátumkészítésre is berendezkedett dialízisközpontokban a dializálófolyadék megfelelő gyakorisággal elvégzett kémiai, bakteriológiai, mikrobiológiai és pirogenitási vizsgálatán kívül a gyártott koncentrátumból is el kell végezni ugyanezen vizsgálatokat.

    Fertőtlenítés, sterilizálás, veszélyeshulladék-kezelés a dialízisközpontokban. Aszeptikus eljárások alkalmazása

    Fertőtlenítés

    A dialízisközpontokban a fertőzések kialakulása és terjedése megakadályozható a különböző fertőtlenítési eljárások alkalmazásával, illetve a dialíziskezeléssel kapcsolatos aszepszis biztosításával.

    A dialízisközpontban az egyes munkaterületeken alkalmazandó fertőtlenítési módszereket, az alkalmazandó fertőtlenítőszereket és ezek alkalmazási paramétereit a Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Dezinfekciós Osztálya által kiadott Tájékoztató a fertőtlenítésről a betegellátásban és a járványügyi gyakorlatban alkalmazható fertőtlenítő eljárások című könyv (Budapest, 2000), valamint ennek B szintű bizonyítottság melléklete, a Tájékoztató a betegellátásban és a járványügyi gyakorlatban alkalmazható fertőtlenítőszerekről. II. sz. hivatalos lista (Budapest 1999) részletezi.

    A dialízisközpont vezetői ennek alapján a kórház-higiénikus bevonásával (kész anyag véleményeztetése vagy az orvos konzulensként való alkalmazása) állítsanak össze a központra alkalmazandó fertőtlenítési protokollt (kéz-, bőrfertőtlenítés, dializálókészülék, koncentrátum-előállító egység, vízmű, felületfertőtlenítés, textíliák mosási fertőtlenítése), melynek alkalmazását és eredményességét félévente az ÁNTSZ által elvégeztetett ún. tisztasági, higiénés vizsgálattal kontrolláltassanak.

    Sterilizálás

    A dialízisközpontokban a dializáltak érdekében az ellátás minden területén törekedni kell az egyszer használatos eszközök alkalmazására.

    Amennyiben mégis sor kerül nem egyszer használatos, de a gyártó által sterilizálás után újrafelhasználhatónak nyilvánított eszközök használatára, azokat a Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Dezinfekciós Osztálya által kiadott, Tájékoztató a sterilizálásról című kiadvány 2. pontja szerint kell sterilizálni.

    Amennyiben a sterilizálás a dialízisközpontban történik, az üzemeltethető berendezések kérdésében a SZEM 14/1999. (IV. 17.) rendeletét kell követni, a sterilizálást végző személy vonatkozásában pedig az EüM 37/1966. utasítás a mérvadó.

    Veszélyes hulladékok kezelése

    A dialízisközpont működése során kommunális és veszélyes hulladékok keletkeznek, melyeket egymástól elkülönítetten kell gyűjteni és kezelni.

    Ebben a kérdéskörben minden dialízisközpontnak a veszélyes hulladékokról szóló 98/2001. (VI. 15.) kormányrendelet, a 16/2001. (VII. 18.) KöM-rendelet és a 1/2002 (I. 11.) EüM-rendelet szerint kell eljárni és a saját dialízisközpontjára vonatkozó szabályozást elvégezni.

    A nosocomialis fertőzések terápiája

    A fertőzések megelőzésében és terápiájában az antibiotikumnak fontos szerepe van. Az antibiotikum-politika kialakításában fontos a dialízisállomás baktériumflórájának ismerete.

    Az alkalmazás célja: profilaxis vagy terápia. Ki kell dolgozni az antibiotikum helyettesíthetőségének hatásspektrumát klinikai hatásosság, mellékhatások és a gyógyszer-interakciók szempontjából.

    Az antibiotikumok adása

    A helyes antibiotikum-választás bakteriális infekció esetén nagymértékben befolyásolja az adott betegség kimenetelét. Meg kell próbálni az oki terápiát, amennyiben erre nincs lehetőség, ún. empirikus alapelveket kell követni. Az orvosnak tisztában kell lennie azzal, hogy a kórkép vélhetően bakteriális eredetű, mik a legvalószínűbb kórokozók, azokra milyen antibiotikumok a leghatékonyabbak, és mi az adott antibiotikum optimális dózisa, szem előtt tartva a vesebetegeket és a bevitel módját (lásd a megfelelő szakirodalomban).

    A Staphylococcus aureus mind a kórházi, mind a területi fertőzések egyik leggyakoribb kórokozója. A Staphylococcus meticillinnel szembeni rezisztenciáját már bevezetését követően észlelték. Későbbiekben az MRSA arányainak növekedése megfigyelhető az egész világon. Az MRSA által okozott fertőzések terápiás lehetősége korlátozottak. A nosocomialis fertőzések etiológiájában az obligát patogének, melyek közé az MRSA is tartozik, ritkábban szerepelnek, ugyanakkor az obligát kórokozók által előidézett fertőzések gyakran zajlanak járvány formájában.

    Az MRSA-fertőzéssel kapcsolatos fogalmak. A fertőző forrás: az MRSA-fertőzés forrása és egyben rezervoárja a kolonizált fertőző beteg, valamint az MRSA-t tünetmentesen hordozó egészségügyi személyzet. Az egészségügyi személyzet MRSA-hordozása átmeneti. Az MRSA az élettelen környezetben is 30 napig életképes maradhat. Az MRSA-fertőzés leggyakoribb megjelenési formái: sebfertőzés, bőr- és lágyrész-fertőzés, szepszis, pneumónia.

    Az izoláció

    Az meticillinrezisztens S. aureusszal fertőződött kolonizált ápoltat, ha az állapota megengedi, otthonába kell bocsátani. Amennyiben az MRSA-fertőződött ápolt haza nem bocsátható, az adott kórházi osztályon kell elkülöníteni. A beteg infektológiai osztályra való áthelyezése nem feltétlenül szükséges, mivel a fertőzés klinikai formái olyanok lehetnek, melyek ellátása belgyógyászati jellegű fertőző osztályon nehezen vagy nem megoldható. Az MRSA-fertőződött ápoltat lehetőleg külön kórteremben kell elhelyezni. Személyre szólóan kell biztosítani az ápolási és diagnosztikus eszközöket. Dialízis szükségessége esetén a dializálást is elkülönítve kell végezni. MRSA-beteg környezetében lévő ápoltak és dolgozók körében a szűrővizsgálatokat el kell végezni. Az MRSA-beteg dialíziskezelése alatt védőkesztyű, védőköpeny, maszk viselése kötelező. Az MRSA-fertőzéssel kapcsolatos további rendszabályokat az Országos Epidemiológiai Központ Módszertani levele tartalmazza. Az MRSA kezelésében empirikus kezelésként csak glikopeptid típusú antibiotikumok ajánlhatók (vancomycin), célzott kezelésként szóba jön trimethoprim-, clindamycin-, ciprofloxacinterápia is.

    Katéter- és fisztulafertőzések terápiája

    Helyi fertőzések a fisztulánál (Cimino-fisztula).

    • Láz és bacteriaemia nélkül két hétig kell megfelelő antibiotikumot adni.
    • Láz és bacteriaemia esetén négy hétig kell intravénás antibiotikum-kezelést alkalmazni.
    • Thrombusinfekció vagy szeptikus embólia esetén fisztulaszövettani vizsgálat javasolt.
    C szint

    Graftinfekció terápiája. 2-4 hétig antibiotikumterápia, függ a bacteriaemia időtartamától és a sebészi beavatkozás szükségességétől.
    B szint

    Centrális vénakanülök katéterfertőzése. Fertőzés esetén a katétert el kell távolítani, és a tenyésztés alapján antibiotikum-kezelést kell végezni.
    C szint

    Állandó katéterek (Tesio). Antibiotikum-kezelés 2 hét vagy bacteriaemia esetén 4 hét.
    C szint

    36 óránál hosszabb, nem kezelt, állandó katéterinfekciónál a kanült el kell távolítani. Amennyiben a katéter eltávolítására a bacteriaemia ellenére sem került sor, minden dialízis után 2 hétig intravénás antibiotikum-terápiát kell végezni.

    Antibiotikumok használata

    Meticillin vagy származékai az első választás, hogy elkerüljük a glikopeptid rezisztenciáját.

    MRSA esetében a Vancocin ajánlott.

    Gram-negatív baktériumok esetén, beleértve a Pseudomonas aeruginosát, a 3-4. generációs cephalosporin ajánlott, főleg a súlyosan immunhiányos betegeknél.

    A dializált betegek fertőző betegségeinek ellátása és a védőoltások alkalmazása

    A B-vírus-pozitív betegek kezelése

    A krónikus hemodialízisprogramban fontos a B-pozitív és B-negatív betegek elkülönített kezelése. Budapesten és Pest megyében a betegeket a Szent László Kórház Dialízis Osztályán, Szegeden, illetve a környékén lakó betegeket a Szegedi Infektológiai Osztályon kell kezelni. Ezenkívül azokat az állomásokat, amelyek a pozitív betegek kezelését is végezhetik, a megyei tiszti főorvosok jelölik ki.

    A HBV-antigén-pozitív betegek dialíziskezeléséhez külön kezelőhelyiséget, dializálókészüléket és külön ápolószemélyzetet kell biztosítani.

    A HCV-pozitív betegek kezelése

    A HCV-pozitív betegeket külön gépen és az adott dialíziskezelésre vonatkozóan külön személyzettel kell kezelni. Abban nincs egységes állásfoglalás, hogy mi a kezelési mód, ha a beteg HCV-pozitív, de HCV PCR-negatív. Álláspontunk szerint nem igényel külön kezelést.

    Amennyiben kettős fertőzés vírushordozásról van szó, a HBV-pozitív betegekre vonatkozóak az irányadók.

    Aktív hepatitises betegek dialíziskezelését fertőző osztályon kell végezni.

    Egyéb fertőző betegségek esetén infektológiai osztályos elhelyezés és elkülönített dialíziskezelés szükséges.

    A tbc-s betegek dialíziskezelését a Szent László Kórház Dialízis Állomása végzi, amennyiben fekvő betegről van szó, a betegeknek az illetékes pulmonológiai osztályon kell feküdni.

    HIV-pozitív, ill. AIDS-ben szenvedő betegek dialíziskezelése szintén a Szent László Kórházban történik.

    A betegek HBV- és HCV-szűrése negativitás esetén 6 havonta, pozitivitás esetén évente, HIV-szűrés évente történik.

    A betegek védőoltása

    A dializált betegek hepatitis B elleni védőoltása. Az oltás módja a 0., 1., 2., 12. hónapban 40 mikrogramm. A betegek hepatitis B elleni védőoltását a dialízis előtti időszakban kellene biztosítani, amikor még a kreatininszint alacsony, de egyelőre ez nem valósult meg. Ha erre nem volt mód, úgy a dialíziskezelés megkezdése után 3-4 héten belül el kell kezdeni a védőoltást. Bár az Epinfo javasolja a betegek és a személyzet állomásra kerülésekor az anti-HBs vizsgálatot, ez ellentmond a jelenlegi oltási szabályzatnak.

    Az influenza elleni védőoltás szezonális, 60 év fölött a betegeknek ajánlott. Pneumococcus elleni védőoltásra már lehetőség van. A dializált betegek számára, ahol a Pneumococcus-infekció veszélye fennáll, ajánlott, egyszerű oltás.

    A személyzet védőoltása

    A dialízisállomásra belépő új dolgozót HBV elleni védőoltásban kell részesíteni. Mivel az oltásnak szövődménye nincs, nem vakcinált egyén a dialízisállomáson nem dolgozhat. Az anti-HBs vizsgálatokat a 3 oltás után 6 héttel új dolgozó esetén, a személyzet többi tagjánál évente el kell végezni.

    A posztexpozíciós profilaxis

    Ha a „forrás”, ahonnan a szúrás származik, ismert:

    ForrásBalesetet szenvedett személyTeendő
    HBsAg-pozitívHBsAg-negatív/oltatlanaktív és passzív (0,06 ml/kg) hepatitis B elleni védőoltás
    HBsAg-pozitívoltott (1)aktív hepatitis B elleni védőoltás (booster) (2)
    HBsAg-negatív„0” állapot felvétele és utánkövetés (3)

    Ha a „forrás”, ahonnan a szúrás származik, ismeretlen:

    ForrásBalesetet szenvedett személyTeendő
    IsmeretlenOltott„0” állapot felvétele és utánkövetés, valamint aktív hepatitis B elleni védőoltás (booster)
    IsmeretlenHBsAg-negatív/oltatlanaktív hepatitis B elleni védőoltás (sorozat)

    Ha a „forrás”, ahonnan a szúrás származik, akár ismert/akár ismeretlen:

    Oltásra nem reagáló (nonreszponder)
    Fogékony (4)„0” állapot felvétele és utánkövetés, valamint passzív hepatitis B elleni védőoltás a balesetkor, majd 1 hónap múlva ismétlendő
    Részlegesen vakcináltaktív oltási sorozat befejezése és passzív hepatitis B elleni védőoltás

    Az influenza elleni védőoltás a személyzet számára a fertőzés veszélye miatt feltétlenül ajánlott.

    A VESETRANSZPLANTÁCIÓS VÁRÓLISTÁRA KERÜLÉS ÉS A VESETRANSZPLANTÁCIÓRA VALÓ ALKALMASSÁG KRITÉRIUMAI

    Vesetranszplantációs várólistára kerülés kritériuma

    Akinél a vesetranszplantáció indikációja fennáll, és egyúttal nem áll fenn a beteg részéről a vesetranszplantációt kontraindikáló állapot.

    Vesetranszplantáció indikációja (más szerv együttes transzplantációja nélkül)

    Krónikus veseelégtelenség (ha az etiológia nem diabetes mellitus): GFR<15 ml/min/1,73 m2.

    Ha az etiológia diabetes mellitus (1-es, 2-es): GFR<20 ml/min/1,73 m2.
    Bizonyítottság: B

    Az adott GFR-érték elérésétől kezdődően a vesetranszplantáció indikációja fennáll, függetlenül attól, hogy a beteg mikor kerül dialízisprogramba (azaz a vesetranszplantáció elvégezhető a fenti értékek elérése esetén még a dialízisprogram elkezdése előtt).

    A recipiens (transzplantálandó beteg) állapota alapján a vesetranszplantáció kontraindikációi

    Kontraindikációk időbeli fennállása

    Tartós, végleges - ez esetben a beteg vesetranszplantációra alkalmatlan, így vesetranszplantációs várólistára nem tehető.

    Ideiglenes - ekkor a kontraindikáció fennállási ideje alatt a beteg vesetranszplantációra alkalmatlan, megszűnését követően a beteg vesetranszplantációs várólistára tehető/visszatehető. (Ez a vesetranszplantációra való ún. „ideiglenes alkalmatlanság” fogalma.)

    Amennyiben az ideiglenes kontraindikáció nem szűnik meg/nem szüntethető meg, és fennállása tartóssá válik, akkor tartós, végleges kontraindikációnak kell tartani.

    Ideiglenes kontraindikáció kialakulása esetén a beteget „ideiglenesen alkalmatlan” megjelöléssel a várólistán fel kell függeszteni, majd ennek megszűnése után a beteget a várólistán ismét aktiválni kell.

    A tartós kontraindikációk - a beteg veseátültetésre véglegesen alkalmatlan:

    • Malignus betegség fennállása, ahol tumormentes állapot nem érhető el (B szint)
    • HIV antitest pozitivitása (félévente szűrés szükséges) (B szint)
    • Súlyos fokú perifériás, nem korrigálható érelmeszesedés (agy, perifériás erek) (C szint)
    • Koronarográfiával igazolt, nem revaszkularizálható coronariabetegség (C szint)
    • Súlyos cardiomyopathia, ill. ejekciós frakció tartósan <40% (C szint)
    • Súlyos, nem korrigálható vitium (C szint)
    • Fixált kisvérköri hipertónia (PAP>60 Hgmm) (C szint)
    • Súlyos fokú kardiális dekompenzáció (tartósan NYHA IV. stádium) (C szint)
    • Dekompenzált cirrhosis hepatis - ez esetben a beteg kombinált máj-vese transzplantációs várólistára helyezése mérlegelendő (C szint)
    • Súlyos fokú krónikus, gyógyszerrel és sebészileg nem korrigálható légzési elégtelenség (C szint)
    • Súlyos intrapulmonalis AV-sönt (FIO2=100%, 30 perc után PO2<200 Hgmm) (C szint)
    • Pszichoszociális instabilitás (B szint):
      • aktív pszichózis
      • kooperáció tartós hiányával járó karakteropátia
    • Életkor >75 év (egyedül ez esetben a beteg állapota alapján egyedi kivétel lehetséges)(C szint)
    • Valamelyik ideiglenes kontraindikáció tartóssá válása

    Ideiglenes kontraindikációk

    Fennállásuk alatt a beteg vesetranszplantációra nem alkalmas, megszűnésük, illetve megoldásuk szükséges ahhoz, hogy a beteg vesetranszplantációra alkalmas legyen.

    Az ideiglenes kontraindikáció fennállása a vesetranszplantáció technikai kivitelezhetetlenségét okozhatja, vagy pedig a recipienst orvosi szempontból elfogadhatatlan kockázatnak teszi ki vesetranszplantáció elvégzése esetén. Az ideiglenes kontraindikációk etiológiai osztályozásának szempontjai a következők:

    Ideiglenes kontraindikáció fennállhat:

    • műtéttechnikai szempontból;
    • narkózis és posztoperatív szak fokozott kockázata miatt;
    • az immunszuppresszív terápia fokozott kockázata miatt;
    • a graftot is károsító aktív betegség fennállása miatt.

    1. Ideiglenes alkalmatlanság műtéttechnikai okok miatt:

    • Obesitas: addig, ameddig a BMI>35 kg/m2 (C szint)
      (ez esetben járulékosan a 2. + 3. pontok miatt is a transzplantáció kontraindikált)

    • Artériás anasztomózis nem készíthető (standard heterotopicus vesetranszplantáció) (B szint)
      • arteria iliaca communis és externa súlyos szklerózisa
      • alsó végtag obliteraló arterisclerosisa tünetekkel
    • Vénás anasztomózis nem készíthető (C szint)
      • mindkét véna iliaca stenosisa vagy okklúziója miatt
    • Urológiai abnormalitások (C szint)
      • neurogén hólyag, zsugorhólyag
      • egyéb, alsó húgyúti vizeletelfolyási akadályok

    Fenti esetekben a beteg egyedi megítélés, szükség szerinti előkészítő műtét után lehet alkalmas a vesetranszplantációra.

    2. Kontraindikáció a narkózis és a posztoperatív szak fokozott kockázata miatt

    Kardiológiai okok miatti alkalmatlanság

    Ischaemiás szívbetegség

    • Angina pectoris esetén teljes kardiológiai kivizsgálás szükséges, revascularisatio után, illetve a kardiológiai szakvélemény alapján alkalmas
      (B szint)
    • AMI után 6 hónapig, revascularisatio után, illetve a kardiológiai szakvélemény alapján alkalmas
      (B szint)
    • Diabetes mellitus miatt kialakult krónikus veseelégtelenségnél tünetek hiányában is, ha kardiológiai szempontból kivizsgálatlan, kardiológiai szakvélemény alapján lehet alkalmas
      (C szint)

    Kardiális dekompenzáció: ha a NYHA IV. stádiumának felel meg (C szint)

    • Akut pericarditis (C szint)
    • Jelentős mennyiségű pericardialis fluidum (C szint)

    Cerebrovascularis okok miatti alkalmatlanság

    • TIA után négy hétig alkalmatlan (B szint)
    • Komplettálódott stroke (ischaemiás vagy haemorrhagiás) (B szint):
    • Rehabilitáció mértékétől függően lehet alkalmas egyedi elbírálás alapján

    Nem infektív légzési elégtelenség miatti alkalmatlanság (C szint)
    (pl. asthma bronchiale, chr. spasticus bronchitis, emphysema bullosum, hydrothorax stb.)

    3. Immunszuppresszív terápia fokozott kockázata miatti alkalmatlanság

    Infekciók

    • Akut infekció fennállása miatt (pl. bakteriális, vírus, szisztémás gomba) ezen belül speciális szempontok (B szint)
    • CAPD peritonitis (C szint)

    3 hetes tünetmentesség; ismételten negatív peritonealis bakt. tenyésztés és üledék; virális akut hepatitis májfunkció normalizálódása +2 hónap után (C szint)

    Krónikus infekció fennállása miatt

    • Krónikus aktív hepatitis: májbiopszia javasolt, vírus DNS-, RNS-meghatározás, és ezek alapján specifikus terápia (interferon, ribavirin stb.) (C szint)
      Alkalmas: az antivirális terápia szükségességét is mérlegelő hepatológiai konzílium után egyedi elbírálás alapján
    • Tuberkulózis (B szint)
      Alkalmas: ha gyógyult, 6 hónap gátlószer nélküli időtartam után
    • Nem kültakaróra lokalizált mycosis (B szint)
      Ha gyógyult, 6 hónap antimycoticus terápia nélküli időtartam után
    • Góc fennállása miatt (B szint)
      Suppurativ fül-orr-gégészeti, urológiai, sztomatológiai, osszeális, ginekológiai, dermatológiai stb. gócok esetén

    További szempontok (C szint)

    • cholelithiasis, cholecystectomia ajánlott
    • cholecystitis után cholecystectomia szükséges,
    • colon diverticulitis, ha kórházi kezelést igényelt, műtét megfontolandó - egyedi elbírálás alapján
    • felnőttkori polycystás vesebetegség (ADPKD): nephrectomia szükséges: ismétlődő manifeszt infekció, súlyos téraránytalanság, ismétlődő vérzések, valamint tartós szubjektív panaszok esetén

    Aktív gastrointestinalis betegség miatt (C szint)

    • ulcus ventriculi, duodeni
    • erozív gastritis, duodenitis vérzéssel
    • tisztázatlan okkult gastrointestinalis vérzés
    • akut pancreatitis
    • Icterus, valamint toxikus diffúz májlaesio esetén (C szint)

    Malignus betegség esetén három év tumormentes állapot után alkalmas, kivéve a központi idegrendszer tumorait (ez utóbbi esetben egyedi elbírálással az időtartam csökkenthető) (C szint)

    Pszichoszociális instabilitás miatt (B szint):

    • alkohol- és drogdependencia: fél év orvosilag ellenőrzött absztinencia után, addiktológiai szakvéleménnyel
    • mentális retardáció vagy dementia, ha állandó gondozás nem biztosítható
    • kooperáció hiányával járó pszichés állapot, amíg fennáll (pl. familiáris krízisszituáció stb.)
    • az immunszuppresszív terápia szedését és az elemi higiénét nem biztosító szociális állapot, amíg fennáll

    Kontraindikáció a transzplantált vesét károsító aktív betegség fennállása miatt (kivéve diabetes mellitus) (C szint)

    A recipiensnél a vesetranszplantáció kontraindikált, ha az alábbi követelményeknek nem felel meg:

    Szisztémás betegségekKlinikai inaktivitásGyógyszerLabor
    SLEfél évmax. 10 mg prednizolon-
    Wegener-szindrómafél évgyógyszermentesANCA-negatív
    Henoch-Schönleinfél évgyógyszermentes
    HUS1 év
    Anti-GBM betegségfél évgyógyszermentesanti-GBM-neg.
    Mikroszkópos polyangitisfél évgyógyszermentesANCA-neg.

    A fentiektől egyedi elbírálás alapján eltérés lehetséges.

    Az aktív krónikus veseelégtelenséghez vezető glomerularis betegségek (kiemelten: FSGS) esetén preemptív - azaz dialíziskezelést megelőző - vesetranszplantáció kontraindikált (C szint)

    Mellékletek (M)

    M1. A plazmaferézis szerepe a vesebetegségek ellátásában

    Definíció

    A plazmaferézis (therapeutic plasma exchange, TPE) a beteg plazmájának eltávolítása és idegen plazmával, humán albuminnal vagy plazmaprotein-frakcióval történő pótlása.

    A plazmaferézis kivitelezése

    1. Sejtszeparátorral;
    2. plasmaflow-val;
    3. szakaszos módszerrel történő vérvételekkel és centrifugálásokkal, illetve a beteg vérsejtek idegen plazmával, albuminnal vagy plazmapótszerrel történő visszaadása.

    Szükséges eszközök

    1. Sejtszeparátorral történő aferézis:
      • sejtszeparátor;
      • terápiás plazmacsere- (TPE-) szerelék;
      • plazmapótló folyadék (krisztalloid, kolloid: 5%-os humán albumin, friss fagyasztott plazma, plazmaprotein-frakció);
      • ACD oldat (antikoaguláns);
      • fiziológiás konyhasóoldat;
      • iv. kanül, szárnyas tű, infúziós szerelék, kesztyű.
    2. Membrán-plazmaferézis:
      • vérpumpa vagy dialízisgép-pumpa;
      • plasmaflow és szerelék;
      • heparin és heparinpumpa;
      • plazmapótló folyadék (krisztalloid: 5%-os humán albumin, friss fagyasztott plazma, plazmaprotein-frakció);
      • iv. kanül, szárnyas tű, infúziós szerelék, kesztyű;
      • fiziológiás konyhasó;
      • pulzus-EKG-vérnyomás monitor.

    A plazmaferézis személyzeti feltételei

    Belgyógyász főorvos nefrológus vagy hematológus szakképesítéssel, + 2 belgyógyász szakorvos, + 1 nem szakorvos beosztott orvos, megfelelő számú plazmaferézis-asszisztens (legalább 4 kiképzett asszisztens a dialízisállomás vagy a vérellátó osztály szakdolgozói közül), 1 technikus, klinikai kémiai asszisztens, hematológiai laborasszisztens.

    A plazmaferézis működési egység, a felsorolt személyek nem tartoznak egy szervezeti egységhez a szakorvosok és a plazmaferézis-asszisztensek és a technikus kivételével.

    Vascularis accessus

    A sejtszeparátor, illetve a plasmaflow optimális alkalmazásához legalább 40 ml/min vérhozamra van szükség. Erre a célra a v. cubitalis, kisebb gyermekek esetében a v. femoralis punkciója vagy kanülálása szükséges. Általában 16 gauge. 11 inch flexibilis vénás kanül vagy forgatható tű használatos. Amennyiben az említett vénák nem alkalmasak, a v. subclavia vagy a v. jugularis interna próbálható, illetve az arteriovenosus graft mérlegelhető. A katéterek, illetve az arteriovenosus graftok prolongált használata trombózisveszéllyel jár, ezért ezek alkalmazásakor antikoaguláns és thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek adására van szükség.

    Antikoaguláció

    Sejtszeparátorhoz acid citrát dextróz (ACD) oldatot használnak 1:20, 1:30 arányban a vérhez keverve. Az ACD aránya szükség esetén növelhető. A heparint elsősorban plasmaflow-val történő plazmaferézis esetén alkalmazzuk. Először boluszadagban iv. 40-60 E/kg heparint adunk. Ha a beavatkozás két óránál tovább tart, az előbbi boluszadag fele megismétlendő. Ellenőrizzük a teljes vér aktivált alvadási időt, amelyet 180-220 mp között kell tartani. Ha a beteg alvadási ideje megnyúlt, vagy a thrombocytaszám csökkent, a heparin adagja csökkentendő, illetve a protrombin-, a trombin- és a parciális tromboplasztinidő kontrollja javasolt.

    Plazmapótlás

    Heti 1 TPH esetén a krisztalloid/kolloid arány 1:2. Ha a szérumösszfehérje koncentrációja 5,5 g/dl alatt van, a beteg csak fehérjét kapjon. Hetente 3 vagy ennél több TPE esetén javasolt a kizárólag kolloiddal történő aferézis. A krisztalloid legtöbbször Ringer-oldat. A kolloidoldat 5%-os albumin vagy 5%-os plazmaprotein-frakció (PPF) vagy friss fagyasztott plazma (FFP).

    Folyadék-túlterhelési állapotok, cardiopulmonalis insufficientia esetén még a szerelék feltöltésére használt sóoldatot a beteg helyett a gyűjtőzsák felé tereljük. Az FFP lenne az ideális plazmapótló folyadék, de mérlegelni kell a hepatitis, a CMV- és a HIV-fertőzés kockázatát. Az albuminhoz és a plazmaprotein-frakcióhoz Ca-gluconátot adunk a hypokalaemia kivédésére (4 ml 10% Ca-gluconát 500 ml 5%-os humán albuminhoz, 7,5ml 10%-os Ca-gluconát 500 ml PPF-hez). Ezenkívül 4 mEq/l KCl és 2 mEq/l Mg-szulfát is ajánlott az 5%-os albuminhoz, illetve a PPF-hez.

    Cserevolumen

    Általában a keringő plazmavolumen 100-150%-ának cseréje ajánlatos, amely még biztonságos. Így valójában a beteg plazmájának 63-78%-át távolítjuk el. Ennél nagyobb arányú plazmaeltávolítás is szükséges lehet speciális esetben (pl. trombotikus thrombocytopeniás purpura). A keringő vér, illetve plazmavolumen kiszámítására monogramok használatosak.

    A plazmaferézis mellékhatásai

    Vérzékenység

    5%-os albuminnal történő sorozatos TPE az alvadási faktorok depletiójához vezethet, és a szintézis csak 24-72 óra múlva rendezi meg a hiányt. Ezért sorozatos TPE esetén az intenzív diagnosztikus és sebészeti beavatkozásokat kerüljük. Az alvadási faktorokat a plazmaferézis végén adott 200-400 ml friss fagyasztott plazmával pótoljuk.

    Immunglobulinveszteség: Az albuminnal történő sorozatos plazmaferézisek az immunglobulinokat is depletálják. Az IgG-plazma félideje 21 nap, az IgM-é és az IgA-é 5, illetve 6 nap. Az IgG pótolható iv. vagy im. Ezáltal az infekció prevenciója mellett IgG osztályba tartozó autoantitestek katabolizmusa fokozódik.

    Anémia

    Ismételt plazmaferézisek során a beteg anemizálódik, okai:

    • A szérumvas, folsav, a B12-vitamin, az eritropoetin és egyéb haemopoeticus faktorok depletálódnak.
    • A TPE során vérvételek történnek, és a kezelések végén valamennyi vér a szerelékben marad.
    • A citosztatikus kezelés csontvelő-szupprimáló hatásánál fogva a vvt. csökken.
    • Az alapbetegség (gyulladás, malnutritio, veseelégtelenség) maga is anémiához vezet.

    A gyógyszeres kezelésre való hatása

    Mivel a plazmaferézis nem szelektív eljárás, a beteg plazmájának eltávolításával a benne lévő minden komponens vérszintje is lecsökken, amely a gyógyszeres kezelésre kétféle módon fejti ki hatását:

    • A gyógyszer koncentrációja a terápiás vérszint alá esik (pl. digitoxin, ciklofoszfamid, prednizolon, tobramycin).
    • A plazmakomponens eltávolítása befolyásolhatja a gyógyszer metabolizmusát, illetve aktivitását (pl. myasthenia gravisban az acetil-kolin-receptor antitest eltávolítása szignifikánsan fokozza az acetil-kolin-észteráz hatását, amely kolinergiás hatáshoz vezet. Másrészt a pszeudokolinészteráz eltávolítása esetén a neuromuscularis blokkolók alkalmazása [pl. szukcinil-kolin] akár napokig elhúzódó bénulást okoz).

    A legtöbb esetben a TPE nem befolyásolja a gyógyszeres kezelés hatását, de az alkalmazás előtt tanácsos a beteg addigi gyógyszeres kezeléséről részletesen tájékozódni. Azokat a gyógyszereket, amelyek hatását a TPE befolyásolhatja, közvetlenül a plazmaferézis után érdemes beadni.

    Azokban a betegségekben, amelyekben tartósan antitesttermelés történik (pl. autoimmun betegségekben), vagy folyamatos kóros anyagok halmozódnak fel a plazmában (pl. hyperlipoproteinaemiák), a nevezett anyagok egyszeri eltávolítása csak átmeneti javulást hozhat. Más esetekben, amikor az autoantitest-termelést maga az autoantitest regulálja feedback mechanizmuson keresztül, az autoantitest eltávolítása ronthatja a betegséget, mert tovább fokozódik az autoantitest képzése. Ezeknek a betegeknek immunszuppresszív kezelést adnak, amelyet gondosan individualizálni kell minden egyes betegre, függően a betegség típusától, aktivitásától és a beteg toleranciájától. A hónapokon keresztül, hetenként alkalmazott nagy dózisú plazmaferézisekkel tartós antitesttiter-csökkentést lehet elérni. A mechanizmus még nem tisztázott, az immunszuppresszív szervek valószínűleg közvetlenül hatnak a plazmaferézis által stimulált autoreaktív lymphocytákra.

    Hepatitis

    A hepatitis kockázata érintheti a beteget és a kezelőszemélyzetet egyaránt. A hepatitis B-vel szemben a személyzetet védőoltásban kell részesíteni. Mindegyik beteget és vérkomponenst potenciálisan fertőzöttnek kell tekinteni, és ennek megfelelő óvintézkedéseket kell foganatosítani az előkészítés és az eljárás során. Ha hepatitises vagy hepatitis-vírushordozó beteget plazmaferézissel kezelnek, azt a ferézisért felelős orvos felügyelete mellett kell végezni, aki konzultál a beteg kezelőorvosával. Az ilyen beteget izoláltan, külön szobában kell kezelni a megfelelő óvó rendszabályok betartásával.

    A plazmaferézis nefrológiai indikációja és diagnosztikus kritériumai

    BNO kód
    Haemolyticus uraemiás szindrómaD593
    Trombotikus thrombocytopeniás purpuraM311

    Haemolyticus uraemiás szindróma atípusos formái: a nem verotoxin vagy shigatoxin által okozott esetek. A diagnosztikus kritériumok ugyanazok, mint a típusos HUS esetében: haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, urémia, amelyekhez gyakran encephalopathia társul (de a liquor steril). A különbség a típusos haemolyticus uraemiás szindrómával szemben, hogy az atípusosban az anamnézisben nincs véres hasmenés. Az atípusos csoportba tartoznak a neuraminidáz-termelő mikroorganizmusok (Pneumococcus, vírusok) által okozott HUS is. Az atípusos esetekben nem ritka a fő tünetek aszinkron megjelenése, illetve a recidíva. A gyermekkori atípusos esetek többnyire 5 évesnél nagyobb gyermekeknél fordulnak elő, míg a típusos HUS főleg az ennél fiatalabbakat érinti. A típusos HUS többnyire endémiás, az atípusos sporadikus, de lehet familiáris is. A típusos HUS mortalitása 10-15%, az atípusosé 70%.

    A kezelés mindkét formában dialízis és vvt.-massza transzfúziója. Az atípusosban szükséges a plazmaferézis is (a plazmainfúzió többnyire nem elég). A kiegészítő kezelés mindkét típusban a nagy dózisú E-vitamin lehet.

    A plazmaferézis (PF) 5%-os humán albuminnal történik, a keringő plazmavolumen 150%-ával, sejtszeparátorral vagy plasmaflow-val. A PF végén a hypofibrinogenaemia miatt 200 ml friss fagyasztott plazma adandó. A PF kezelést a dialízis bevezetése után már célszerű alkalmazni naponta vagy másnaponta, előre láthatólag 4-10 PF kezelésre lehet szükség (amíg a beteg dialízisdependens). Sokszor recidiváló HUS esetén havonta 1 vagy 2 PF kezelést alkalmaznak.

    A trombotikus thrombocytopeniás purpura diagnosztikus kritériumai: haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, azotaemia, encephalopathia végtag-keringési zavarok microangiopathiás érelzáródás miatt. A kezelés megegyezik az atípusos haemolyticus uraemiás szindrómáéval. Kiegészítő kezelésként prosztaciklininfúziós kezelés jöhet szóba.

    Gyermekkorban, ha a típusos HUS 10 nap alatt nem mutat javuló tendenciát, szintén indokolt lehet a plazmaferézis-kezelés.

    A felnőttkori HUS minden fajtája és a TTP plazmaferézissel kezelendő.

    BNO kód
    Gyors progressziójú glomerulonephritisN01

    Diagnosztikus kritériumai: 2 g feletti napi proteinuria, haematuria, oliguria, progrediáló azotaemia, esetleg hipertónia. A vesebiopszia szövettani feldolgozása alapján a látott glomerulusok legalább 70%-ában félholdképződés van. Patogenetikailag lehet antiglomerularis bazálmembrán antitest betegség: a szövettan immunfluoreszcenciás képén a glomerulus bazálmembrán mentén lineáris immunfluoreszcencia látható.

    Goodpasture-szindrómában (M310) a tüdőalveolusok is érintettek. A rapidan progrediáló glomerulonephritis mellett tüdővérzés, haemoptoe, anémia is van.

    Microvasculitis, egyéb szövettani formához társult (pl. membranoproliferativ glomerulonephritis, SLE nephropathia, Schönlein-Henoch-nephropathia, akut poststreptococcalis glomerulonephritis súlyos formája, polyarteritis nodosa stb.) gyors progressziójú glomerulonephritis.

    Kezelés: dialízis (peritonealis vagy hemodialízis), plazmaferézis (a haemolyticus uraemiás szindrómának megfelelő módon), a dialízis bevezetése után elkezdve naponta összesen mintegy 4-7 esetben alkalmazva.

    Goodpasture-szindrómában a plazmaferézis indikációját vesebiopszia nélkül, a klinikai tünetek alapján állítjuk fel.

    Kiegészítő kezelés minden esetben immunszuppresszív terápia: iv. metilprednizolon szteroid gyermekeknek 1000 mg/m2, felnőtteknek 1 g/nap, alternatív napokon 3-6 esetben, majd prednizolon 60 mg/m2/nap 4 hétig, majd 30 mg/m2 másnaponta 4 hétig. A metilprednizolon helyett vagy azzal kombinálva 1000 mg/m2 iv. ciklofoszfamid adható és 1-3 havonta ismétlendő, közben p. os prednizolon adandó 30 mg/m2 másnaponta.

    BNO kód
    Szisztémás lupus erythematosusM32
    SLE szerv- és szervrendszer-érintettséggelM32.1
    SLE egyéb formáiM32.8
    SLE k. m. n.M32.9

    Diagnosztikus kritériumok: A PF indokolt lehet a szisztémás lupus erythematosus súlyos nephrosissyndromával és többszervi manifesztációval (lupusos hepatitis, cardiomyopathia, polyserositis, bőrexanthema), a típusos immunológiai eltérésekkel (anti-DNA antitest, antinukleáris faktor, keringő immunkomplex pozitív, alacsony C3 komplementszint) kombinált eseteiben.

    Kezelés: a haemolyticus uraemiás szindrómánál leírtaknak megfelelően 4-10 PF 5%-os humán albuminnal a keringő plazmavolumen 150%-ának megfelelő mennyiséggel 2 naponta alkalmazva.

    Kiegészítő kezelés kezdetben iv. ciklofoszfamid 1000 mg/m2 1-3 havonta ismételve, később cyclosporinra (3-5 mg/kg/nap) vagy Immuránra (1-3 mg/kg/nap) lecserélve és 1 mg/kg másnaponkénti p. os prednizolonnal kombinálva. A súlyos relapsusok esetén a PF kezelés újrakezdhető.

    BNO kód
    Fokális szegmentális glomerulosclerosisN001

    A nagyfokú (8 g/nap) proteinuriával járó terápiarezisztens nephrosissyndroma fokális szklerózisnak megfelelő alakjai bizonyos esetekben jól reagálhatnak a sorozatos plazmaferézisre. A fokális szklerózis transzplantáció utáni recidívájának prevenciójára is jó hatású a PF kezelés.

    Diagnosztikus kritériumok: a szövettani kép, nagyfokú proteinuria, hypoproteinaemia (szérumalbumin kevesebb mint 30 g/l). Előzetes kezelési kísérlet prednizolonnal, ciklofoszfamiddal, cyclosporinnal, chlorambucillal.

    A plazmaferézis indikációját minden esetben meg kell beszélni dr. Nagy Judit vagy dr. Túri Sándor professzorral.

    BNO kód
    Wegener-granulomatosisM31.3

    Diagnosztikus kritériumok: gyorsan progrediáló glomerulonephritis (vesebiopsziával több mint 70%-a a látott glomerulusoknak félholdképződést mutat), ANCA-pozitivitás, felső vagy alsó légúti granulomatosis, hipertónia.

    Terápia: PF (lásd HUS), ciklofoszfamid, metilprednizolon, később orális szteroid, urémia esetén peritonealis vagy hemodialízis. Mivel a betegség progresszív, a PF kezelése sürgős, minimum 6-8 kezelés szükséges.

    BNO kód
    Polyarteritis nodosaM30

    Diagnosztikus kritériumok: lásd Wegener-granulomatosis (kivéve légúti tüneteket).

    Terápia: lásd Wegener-granulomatosis.

    BNO kód
    Akut tubulointersitialis nephritisN10

    (ATIN) dialízist igénylő formája, abban az esetben, ha keringő anti-TBM antitest kimutatható.

    Diagnosztikus kritériumok: vesebiopszia, keringő antitubularis bazálmembrán antitest, akut urémia.

    Terápia: PF (lásd HUS) 2-4 alkalommal, hemodialízis vagy peritonealis dialízis.

    BNO kód
    Vesetranszplantátum vascularis rejectiójaZ940

    Biopsziával igazolt vascularis rejectio, 75%-ban, illetve szteroid rezisztens esetekben 50%-ban jól reagálnak. A magasan szenzitizált esetekben a preformált anti-HLA antitestek plazmaferézissel eltávolíthatók. Rekurráló fokális szklerózisos esetekben a plazmaferézis jó hatású lehet.

    Terápia: lásd HUS, 2-4 alkalommal, 5%-os humán albuminnal.

    Cryoglobulinaemia: a diagnózis alapja a klinikai kép: az alsó végtagon tapintható purpurák, glomerulonephritis (haematuria, proteinuria, vvt.-cilinderek) és perifériás neuropátia. Előfordulhat kóros májfunkció, hasi fájdalom, szív- és tüdőbetegség. A szérumból krioglobulinok mutathatók ki.

    Terápia: a típusos klinikai kép és a szérumkrioglobulin megléte esetén a plazmaferézis indokolt lehet.

    Myeloma multiplex: A diagnózis fő pontjai: csontfájdalom gyakran a lumbális gerinc táján, monoklonális paraprotein, amely szérum-, illetve vizeletfehérje-elektroforézissel mutatható ki. A csontvelőt malignus plazmasejtek árasztják el.

    Terápia: autológ őssejt-transzplantáció, immunszuppresszív terápia. 90 g/l feletti szérumösszfehérje-érték esetén kiegészítő kezelésként indokolt a plazmaferézis.

    Waldenström-macroglobulinaemia: A splenomegalia és az egyéb nem specifikus tünetek mellett monoklonális IgM-paraprotein és a csontvelő-plasmocyter lymphocytákkal való infiltrációja.

    Terápia: a kifejezett hiperviszkozitású tünetekkel (stuporban vagy kómában) érkező betegeket sürgősen plazmaferézisben kell részesíteni. A krónikus kezelés az intermittáló cytostaticus kezelés mellett periodikus plazmaferézist jelent.

    M2. A dialíziskezelés feltételrendszere és minimumkövetelményei

    A dialízisközpontok és részlegek működésük minimumfeltételei

    I. Tárgyi feltételekRegionális
    központ
    Dialízis
    központ
    Szatellit
    1. Kezelőhelyszám:
    Akut ellátásra min. 1 helySZSZ-
    Gyermekellátásnál min. 2 helySZSZ-
    Fertőzőbeteg-ellátásnál min. 3 helySZSZ-
    Krónikusbeteg-ellátásnál min. 4 helySZSZSZ
    2. Általános helyiségek:
    Akut kezelőhelyiség (10 m2/kezelőhely)1SZSZ-
    Kezelőhelyiség krónikus betegeknek (8 m2/kezelőhely)SZSZSZ
    Kezelőhelyiség HBV-pozitív betegeknek kijelölt intézményben (8 m2/kezelőhely)SZSZ-
    VáróhelyiségSZSZSZ
    Öltöző betegeknek, nemek szerint elkülönítettSZSZSZ
    Zuhanyzó betegeknek, nemek szerint elkülönítettSZSZSZ
    WC betegeknek, nemek szerint elkülönítettSZSZSZ
    Adminisztrációs helyiségAAA
    Teakonyha betegeknekAAA
    Fogyóanyag-raktárSZSZSZ
    Klímaberendezés (komfortklíma)SZSZSZ
    Ágytálmosó vagy egyszer használatos ágytál-megsemmisítőAAA
    Szennyesruha-tárolóSZSZSZ
    Tisztaruha-tárolóSZSZSZ
    Takarítószer-helyiségSZSZSZ
    SzeméttárolóSZSZSZ
    Veszélyeshulladék-tárolóSZSZSZ
    3. Személyzeti helyiségek:
    Főorvosi szoba (WC, zuhanyozó ajánlott)SZSZA
    Orvosi szoba (WC, zuhanyozó ajánlott)SZSZA
    Főnővéri szobaSZSZA
    Személyzet részére nemek szerinti elkülönítésben
       fekete-fehér öltöző (központi textiltárolás esetén - öltöző)
    SZSZSZ
    Tartózkodó, személyzetiAAA
    Zuhanyzó, személyzeti (nemenként elkülönített)SZSZSZ
    WC, személyzeti (nemenként elkülönített)SZSZSZ
    4. Szakmailag speciális helyiségek:
    Vízelőkészítő helyiségSZSZSZ
    Koncentrátum (-elő)készítő helyiségSZSZSZ
    Technikusi szoba (műhely)SZSZSZ
    Laboratóriumi helyiségAAA
    CAPD tréningszoba2SZSZ-
    Vizsgálószoba2AAA
    Hullakamra (különálló épület esetén, amennyiben a műveseállomás nem az intézmény telephelyén működik)AAA
    Oktatóhelyiség (graduális, posztgraduális képzéshez)SZSZ-
    5. Kezelési eszközök:
    Művesekészülékek száma:
         akut kezelésre min. 1 gép
    SZSZ-
         gyermekkezelésre min. 2 gép (egyetemi/regionális centrumban)SZ--
         fertőzőbeteg-ellátásra min. 3 gép (kijelölt intézményben)SZSZ-
         krónikus betegek ellátására min. 4 gépSZSZSZ
         anti-HCV antitest pozitív (PCR igazolt) betegek részére elkülönített gép, ha ilyen ellátás történikSZSZSZ
    Bikarbonátkezelésre alkalmas készülékekSZSZSZ
    HDF kezelésre alkalmas készülékAAA
    Elektromos mérlegSZSZSZ
    Vérnyomásmérő: minimum műszakban lévő kezelőszemélyenkéntSZSZSZ
    Mozgatható vizsgálólámpaAAA
    Infúziós állvány - kezelőhelyenként/gépenkéntSZSZSZ
    EKG-készülék (3 csatornás)SZSZSZ
    AMBU-felszerelés (ballon-szívó)SZSZSZ
    LaringoszkópSZSZSZ
    DefibrillátorSZSZSZ
    Intratrachealis tubusokSZSZSZ
    Életmentő kocsi v. tálcaSZSZSZ
    Fonendoszkóp kezelőszemélyzetenkéntSZSZSZ
    Zárható gyógyszertárolóSZSZSZ
    Hűtőszekrény - funkciónkéntSZSZSZ
    Eszköztároló szekrénySZSZSZ
    Betegszállító kocsi (fekvő, ülő)SZSZSZ
    II. Személyi feltételek
    Orvoslétszám összesen: vezető mellett minimum 1 fő (40 óra/hét)SZSZSZ
    Nefrológus szakorvosok száma: minimum egySZSZSZ
    Nővérlétszám:
         betegműszakonként, 3 kezelőhelyenként 1
         HBsAg-pozitív helyiségbe külön nővér, 3 kezelőhelyenként 1
         anti-HCV antitest pozitív (PCR igazolt) betegek részére, 3 kezelőhelyenként 1 külön nővér
         akutszobába betegenként 1 nővér
    SZSZSZ
    Nefrológus szakasszisztensek száma: min. 1SZSZSZ
    Dietetikus (részfoglalkozásban)AAA
    Pszichológus (részfoglalkozásban)AAA
    Szociális munkás (részfoglalkozásban)AAA
    SegédmunkásSZSZSZ
    AdminisztrátorAAA
    Gazdasági vezetőSZSZA
    Laborasszisztens, ahol laboratórium vanAAA
    TechnikusSZSZSZ
    Takarítónő (műszakszám és terület függvényében)SZSZSZ
    III. Szakmai környezet
    1. Munkarend:
    Betegműszakok száma: 1-3SZSZSZ
    Orvosi műszakok száma: 1-2SZSZSZ
    Ápolói műszakok száma: 1-2*SZSZSZ
    Technikusi műszakok száma: 1-2AA-
    Készenléti ügyelet (behívható készenléti szolg.)SZSZ-
    2. Diagnosztikai háttér:
    Alaplaboratóriumi vizsgálatok helyben (Astrup)SZSZSZ
    Központi laboratóriumban biztosított vizsgálatokSZSZSZ
    Radiológiai háttérSZSZSZ
    Mikrobiológiai labor 50 km-en belülSZSZSZ
    3. Terápiás háttér:
    (szatelliták esetében a dialízisközpontban)
    Intenzív ellátás biztosításaSZSZSZ
    Érsebészeti ellátás biztosításaSZSZSZ
    Kardiológiai ellátás biztosításaSZSZSZ
    Urológiai szakmai háttérSZSZSZ
    Vérellátás biztosításaSZSZSZ
    4. Állomáson belüli infrastruktúra:
    Számítógép/ekSZSZSZ
    TelefonSZSZSZ
    TelefaxSZSZSZ
    Szervezett betegszállítás (hátérszolgáltatásban)AAA
    Sterilizálás (háttérszolgáltatásban)SZSZSZ
    Textiltisztítás (háttérszolgáltatásban)SZSZSZ
    Veszélyes hulladék ártalmatlanítása (háttérszolgáltatásban)SZSZSZ
    Dietétikai háttérAAA
    Tálalás egyszer használatos eszközökkel vagy központi szolgáltatásbanAAA

    1 Az akut kezelőhelyiségben oxigén, szívó, mozgatható vizsgálólámpa, újraélesztő felszerelés szükséges. EKG, betegőrző monitor, defibrillátor, respirátor épületen belül biztosítandó.
    2 A CAPD tréningszoba és a vizsgáló kialakítása történhet a nefrológiai vagy a dialízisosztályon.
    * Négy műszak esetén változik.

    Jelmagyarázat: SZ: szükséges A: ajánlott

    M3. A magyarországi dialízisellátás szervezeti felépítése és az ellátóhelyek minősítése

    A dialízisellátás szervezeti felépítése figyelembe vette az MANET-ADU '98 ajánlásait, az azóta eltelt idő szervezési és működtetési tapasztalatait, a progresszív nefrológiai ellátás követelményeit. Alapvető követelménynek tekinthető, hogy a szervezeti besorolástól függetlenül a dialízisszolgáltatás minősége azonos színvonalú legyen.

    Dialízisellátó helyek

    • Dialízisközpont
    • Hemodialízisközpont
    • Peritonealis dialízisközpont
    • Szatellit dialízisrészleg
    • Otthoni dialízis

    A Magyar Nephrologiai Társaság az egyes ellátóhelyek minősítését és akkreditációját vezetőségi ülésén határozza meg. Az akkreditált ellátóhelyek kötelessége, hogy változás esetén a MANET vezetőség felé a változás tényét bejelentsék. Az akkreditációban történt változás esetén a dialízisközpontnak írásban kell kérnie a MANET vezetőségétől az átsorolást, indokolva az átsorolási kérelem okát.

    Dialízisközpont (hemodialízis-, peritonealis dialízisközpont)

    A dialízisközpont feladata a régiójához/ellátási területéhez tartozó nefrológiai egészségügyi ellátás szakmai irányítása, a progresszív betegellátás biztosítása.

    Feladatai:

    • A progresszív ellátás keretében az akut és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek ellátása. Az egyetemi központokban működő dialízisközpontok az egyetem ellátási területén látják el feladatukat.
    • Az egyetemi központokban a transzplantációs központok részéről felmerülő vesepótló kezelési igény biztosítása.
    • A heveny és az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek ellátása.
    • A krónikusan dializált betegek pszichoszociális gondozása.
    • Diétás tanácsadás.
    • Amennyiben a régióban toxikológiai centrum nem működik, a hevenyen intoxikált betegek dialízis-, haemoperfusio- és plazmaferézis-kezelése a beteg állapotától függően az intenzív osztályon vagy annak együttműködésével, a dialízisközpontban történik.
    • Konzílium adása a régió dialízisközpontjai, kórházai, az egyetemen belül a társklinikák számára.
    • Dialízis oktatás-továbbképzés.
    • Amennyiben a predialízis állapotában nem történt meg, a nem pozitív betegek pótlólagos aktív immunizálása (HBV elleni vakcináció).
    • Jelentési kötelezettség az OEP/MEP, ill. a MANET/EDTA felé.

    Követelmény és feltételrendszere:

    • 100 000 lakosra legalább 10 krónikus + 1-2 akut hemodialíziskezelő hely.
    • Vezetője nefrológus szakorvos legyen.
    • A dialízisellátást végző teamben legalább 2 nefrológus szakorvos dolgozzon.
    • A peritonealis dialíziseljárások alkalmazása, a betanítás és ellenőrzés biztosítása (A és C ellátóhely, C esetén megjelölt B ellátóhely is szükséges).
    • Egy-, illetve kéttűs, bikarbonátos hemodialízis, hemofiltráció, hemodiafiltráció, haemoperfusio és egyéb extracorporalis alternatív kezelési módszerek végzéséhez alkalmas készülékek, nagy tisztaságú víz előállításához szükséges RO rendszer (A és B ellátóhely).
    • A dialíziskezelés alatt épületen belül folyamatos dializáló orvos jelenléte.
    • A higiénés követelmények betartása.
    • HBsAg-pozitív betegek kezelése elkülönített géppel, elkülönített helyiségben és személyzettel történhet, HCV-hordozó betegeket elkülönített géppel kell kezelni, HIV-pozitív beteget csak a budapesti László-kórházban kezelhetnek (A és B ellátóhely).
    • Ágy melletti nátrium-, kálium- és vérkép-, Astrup-vizsgálat lehetősége (A és B ellátóhely).
    • Az újraélesztés teljes körű eszközös és szakmai feltételeinek biztosítása (A és B ellátóhely).

    Szatellit dialízisrészleg

  • A krónikus, szövődménymentes, HBsAg-negatív vesebetegek vesepótló kezelése.
  • Integrálódás a centrumhoz.
  • Feladatai:

    • az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek vesepótló kezelésének biztosítása;
    • a betegek hepatitis elleni aktív immunizálása (HBV elleni vakcináció);
    • a krónikusan dializált betegek pszichoszociális gondozása;
    • diétás tanácsadás;
    • jelentési kötelezettség a MANET felé.

    Követelmény és feltételrendszere:

    • 100 000 lakosra 4-5 krónikus kezelőhely biztosítása;
    • vezetője lehetőleg belgyógyász szakorvos legyen;
    • a dialíziskezelés alatt épületen belül a dializáló orvos folyamatos jelenléte;
    • egy-, illetve kéttűs, bikarbonátos hemodialízis végzéséhez alkalmas készülékek, nagy tisztaságú víz előállításához szükséges RO rendszer;
    • a higiénés követelmények betartása;
    • ágy melletti nátrium-, kálium- és vérkép-, Astrup-vizsgálat lehetősége;
    • az újraélesztés teljes körű eszközös és szakmai feltételeinek biztosítása.

    Az irányelvről további információk kérhetők:

    dr. Kiss István
    Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály
    1115 Budapest, Tétényi út 12-16

    Az irányelvet szerkesztette: dr. Kiss István

    Az irányelv egyes fejezeteit írták:

    A krónikus veseelégtelenség epidemiológiájának és a vesepótló kezelések nemzetközi és hazai adatai.
    A vesepótló kezelésben részesülő betegek életminőségét befolyásoló szempontok

    dr. Sonkodi Sándor, dr. Kiss István, dr. Szegedi János, dr. Kiss Éva, dr. Kulcsár Imre, dr. Ladányi Erzsébet, dr. Nagy Judit

    Fogalmak és meghatározások a vesepótló kezelésekkel kapcsolatban
    dr. Kulcsár Imre

    A dialíziskezelés indikációja és a dialíziskezelés módjának megválasztása
    dr. Bertha Klára, dr. Szalay László, dr. Kulcsár Imre

    A dialíziskezelés gyakorlata
    dr. Szegedi János
    A hemodialíziskezelés felnőttkori gyakorlata
    dr. Árkossy Ottó, dr. Ónodi Zsolt, dr. Valikovics Ferenc, dr. Rikker Csaba, dr. Tichy Béla
    A hemodialíziskezelés gyermekgyógyászati gyakorlata
    dr. Sallay Péter, dr. Túri Sándor, dr. Reusz György
    A peritonealis dialíziskezelés gyermekgyógyászati gyakorlata
    dr. Sallay Péter, dr. Túri Sándor, dr. Reusz György
    A dializált beteg állapot-ellenőrzésének szempontjai
    dr. Bertha Klára, dr. Szamosfalvi Balázs, dr. Nagy Lajos, dr. Kiss Éva
    A dialíziskezelés során jelentkező szövődmények és ellátásuk
    dr. Tislér András, dr. Görögh Sándor

    Az adekvát és optimális dialíziskezelés
    dr. Kulcsár Imre, dr. Nagy Lajos, dr. Hering Andrea

    A hemodialíziskezeléshez szükséges vérnyerés céljából alkalmazott eljárások
    dr. Árkossy Ottó, dr. Borbás Béla, dr. Kósa Dezider, dr. Németh József

    A dializált betegek adekvát tápláltsága és diétás kezelésük
    dr. Zakar Gábor, dr. Lakatos Anna, dr. Kiss Éva

    A dializált betegek gyógyszeres kezelése
    dr. Kiss István
    A kalcium-foszfor anyagcsere komplex kezelése
    dr. Mucsi István, dr. Szabó András, dr. Mezei Ilona
    A renalis anémia terápiája
    dr. Mátyus János, dr. Balla József, dr. Kiss István
    A hyperlipidaemia terápiája krónikus veseelégtelenségben
    dr. Mátyus János, dr. Balla József, dr. Parragh György
    Antidiabetikus kezelés a vesepótló kezelésben részesülő betegeknél
    dr. Wittmann István, dr. Kalmár Nagy Károly, dr. Révai Tamás, dr. Valikovics Ferenc

    Nosocomialis fertőzések megelőzése és ellátása a dialíziskezelések során. A dializált betegek fertőző betegségeinek ellátása és a védőoltások alkalmazása
    dr. Nagy Ervin, dr. Ladányi Erzsébet, dr. Szöllősy Gyula, dr. Sámik József, dr. Tóth Eszter

    A vesetranszplantációs várólistára kerülés és a vesetranszplantációra való alkalmasság kritériumai
    dr. Járay Jenő, dr. Remport Ádám, dr. Wágner Gyula, dr. Homoki Marietta

    M.1. A plazmaferézis szerepe a vesebetegségek ellátásában
    dr. Túri Sándor, dr. Ladányi Erzsébet

    M.2. A dialíziskezelés feltételrendszere és minimumkövetelményei
    dr. Szegedi János, dr. Kiss Éva

    M.3. A magyarországi dialízisellátás szervezeti felépítése és az ellátóhelyek minősítése
    dr. Nagy Judit, dr. Szegedi János, dr. Sonkodi Sándor

    Otthoni hemodialízis (Home HD) program
    dr. Polner Kálmán, dr. Haris Ágnes, dr. Stephen I. Vas

    Fontosabb rövidítések jegyzéke
    dr. Kulcsár Imre



    Fejlesztés alatt!