A hasi verőér megbetegedései

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

Az aorta hasi szakaszán az aortafalon, annak zsigeri ágain, valamint az arteria iliaca rendszeren arterioszklerotikus alapon kialakuló, a lumen szűkületéhez, elzáródásához, vagy aneurizmatikus kitágulásához vezető folyamat. A klinikai tünetekhez az érelváltozás mögötti terület, szerv vérellátásának csökkenését kísérő funkciózavar, esetenként szöveti elhalás vezet. A kórlefolyás során különböző szövődmények - embolisatio, infarktus, ruptura - miatti vérzéses sokk stb. is veszélyeztetik a beteget.

Az okkluzív és a dilatatív elváltozás különválasztott tárgyalása indokolt az eltérő ellátási szempontok miatt.

A.)  Az aortoiliacalis erek okkluzív arterioszklerotikus megbetegedései

Gyakoriság

Az obliterativ érbetegség a magyar lakosság mintegy 2%-át érinti. A megbetegedés 42,4%-a pedig a terminális aortán és annak ágain manifesztálódik.

Etiológia

• Arteriosclerosis obliterans.
• Gyulladásos kórképek.

Tünetek

Az aorta stenosisa elsősorban az alsó végtagi vérellátás csökkenése révén okoz tüneteket, de magasra terjedő elváltozás esetén a zsigeri ágak vérellátását is zavarhatja, illetve kombinált elváltozásaik esetén szerepet játszhat a hipertónia kialakulásában éppúgy, mint az esetleges intestinalis károsodások létrejöttében.

Az alsó végtagi panaszok megítélésére és nyomon követésére legegyszerűbb a Fontaine-stádiumbeosztás használata.

Fontaine I. stádium: tünetmentes szak

A beteg panaszmentes, bár a boka-kar nyomásindex (Doppler-index) már mérsékelten beszűkült.

Fontaine II. stádium: claudicatio intermittens

Terhelésre, járásra jelentkező fájdalom a végtagizomzatban, amely pihentetésre megszűnik. A fájdalom lokalizációja szinte jelzi az elzáródás magasságát, így aortaérintettség esetén magasan, a farizomban lép fel, sacrum tájéki hidegérzéssel jár.

Fontaine III. stádium: nyugalmi fájdalom

Terhelés nélkül, nyugalomban is jelentkező, nem szűnő fájdalom, amelyet a végtag lógatása esetleg enyhíthet. Perifériás, femoropoplitealis érintettség nélküli magas, csak az aortát, illetve az iliacarendszert érintő krónikus érelváltozások esetében az általában jó kollateralizáció miatt viszonylag ritka. Az akutan fellépő elzáródásoknál (embólia, trombózis) azonban megfigyelhető.

Fontaine IV. stádium: gangréna

A fájdalom mellett a súlyos trofikus zavar következtében sejtelhalás lép fel, mely a lábszáron ulcus, illetve az ujjvégeken gangréna formájában figyelhető meg. Hasonlóan az előbbiekhez, izolált aortoiliacalis elváltozás esetén ritka.

• Szexuális zavarok, impotencia léphetnek fel az iliaca interna perfúziójának csökkenése által.
• Hasi fájdalom keletkezhet, a visceralis ágak, illetve az iliacarendszer elváltozásai miatt. Az aorta stenotizáló elváltozása szűkítheti a truncus coeliacus, illetve mesenterica superior szájadékát, és igen gyakran okkludálja az arteria mesenterica inferior eredését.

A három ág közül egynek a lassú elzáródása - ép kollaterális rendszer mellett - tünetmentes, sőt két ág okklúziója is észrevétlen maradhat.

• Postprandiális panaszok több visceralis ág érintettségére utalnak, míg az
• angina abdominalis a mesenterialis steal tüneteként, bal oldali iliacaelzáródás esetén jelentkezik;
• Leriche-szindróma esetén (terminális aorta és mindkét oldali iliacaokklúzió) és
• az iliacarendszer elzáródása esetén a panaszok és a fáradékonyság a far- és a combtájékra lokalizálódnak.

Diagnosztika

Anamnézis

Családi halmozódás, rizikótényezők felmérése.

Claudicatiós panaszok.

Fizikális vizsgálat

Inspekció: bőrszín, gangréna, ulcus, elszíneződés, izomdisztrófia stb.

Palpáció: az ér lefutási helyének megfelelő típusos pontokon a pulzáció megléte, vagy hiánya.

Auszkultáció: a pontok felett hallható szisztolés zörej proximalis stenosisra utal.

Provokációs próbák

Ratschow-féle teszt, járatási teszt.

Noninvazív diagnosztika

Doppler-vizsgálat, Doppler-index-számítás: a boka és felkar nyomásértékeinek hányadosa. Jól korrelál a klinikai stádiummal, megismételhető. Normál érték 1, minél kisebb az érték, annál súlyosabb a keringési zavar.

Görbeanalízis: az elváltozás lokalizációja behatárolható.

Duplex scan: az artériák lefutásának megfelelően a lumen átmérője, illetve állapota ábrázolható, mérhető.

CT-vizsgálat: Érelváltozásoknál inkább az ectasiás formák diagnosztikájára használható.

Invazív diagnosztika

Angiográfia - hagyományos, vagy DSA, vagy MR angiográfia végzése mind a beáramlás, mind a kiáramlási pálya ábrázolásával, a műtéti indikáció és terv felállításának feltétele. Visceralis ág érintettségének gyanúja esetén kétirányú ábrázolás indokolt, szükséges lehet a szelektív érfeltöltés is.

Általános vizsgálatok

Műtéti beavatkozás előtt szükséges:

• mellkasröntgen;
• kardiológiai vizsgálat (EKG, és a társuló megbetegedések miatt egyre több esetben card. echovizsgálat);
• laborvizsgálatok: általános laborvizsgálatok, egyéb laborvizsgálatok: vérlipidek, fibrinogén, diabéteszeseknél HgB A1C, haemostasis alapvizsgálatai: vérzési-alvadási idő, PTI, protrombin, thrombocytaszám).

Speciális kiegészítő, nem rutinvizsgálatok

Gyanújelek esetén egyes betegeknél a várható posztoperatív szövődmények felmérésére és a megelőzés érdekében haemorrheologiai (viszkozitásmérés, aggregációmérés), immundiagnosztikai (paraproteinanalízis, immunelfo, reumatoid faktor, antifoszfolipid-antikardiolipin antitestek, komplement komponensek - C3, C4,) vizsgálatok. A fokozott alvadékonyság előrejelzésére a thrombocytaszám, a lipoprotein(a), a hemosztatikus rendszer vizsgálata (antitrombin, protein S, protein C hiánya, aktivált protein C-rezisztencia), gyulladásos (C-reaktív protein, E és P szelektinek, szérumamiloid A) és fibrinolitikus (t-PA, fibrindegradációs termékek stb.) thrombocyta és endothel sérülési (V, VI, VII faktor, von Willebrand-antigén, trombin-antitrombin komplex, homocisztein stb.) markerek vizsgálata.

Differenciáldiagnosztika

• Reumatológiai megbetegedések: ischialgia, discushernia, gyöki kompresszió;
• claudicatio venosa trombózis után;
• veleszületett AV fisztula a tibialis posterior és a dorsalis pedis területén (Malan-szindróma) (terhelésre csökken!);
• izomanyagcsere-zavar (McArdle-szindróma);
• coarctatio aortae.

Műtéti indikáció

A Fontaine-stádiumbeosztás, illetve a Doppler-index segítségével állítható fel. Fontaine I. és II. stádiumban életmódbeli változtatások, gyógyszeres terápia, illetve angiológiai belgyógyászati kezelés és ellenőrzés.

A Fontaine II. stádium két további alcsoportra osztható fel:

• II. a) a dysbasiás távolság 200 m felett és
• II. b) a dysbasiás távolság 200 m alatt van.
• A Fontaine II. b) stádiumban már felállítható a műtéti indikáció - relatív indikáció;
• míg a kritikus végtagischaemiát jelentő Fontaine III. és Fontaine IV. stádiumban a műtét elhagyása a folyamat progressziója, a gangréna inficiálódása, szeptikussá válása által a beteg életét is veszélyeztetheti, ezért abszolút műtéti indikációt képez.

A perifériás Doppler-nyomásértéket alapul véve az 50 Hgmm alatti index 0,5 vagy annál kisebb értéket mutat. (Megjegyzendő azonban, hogy a diabéteszes betegek komprimálhatatlan ereinél nem értékelhető, illetve 80 Hgmm.)

• A végtag egyéb - pl. ortopédiai, reumatológiai - műtétei előtt elvégzendő az artériás rekonstrukció.
• Vénaeltávolítással járó műtét (ACBG, varicectomia) előtt az arteriás keringés rendezendő.
• Amputációs alternatívaként, ha kifejezett ellenjavallat nincs, mindig megkísérlendő a rekonstruktív érműtét elvégzése, ha egyébként feltételei adottak.

Kontraindikáció

Abszolút kontraindikáció

• Általános kontraindikáció - hasonlóan bármely más műtéti beavatkozáshoz, pl. akut myocardialis infarktus stb.
• A műtét elvégzése után sem várható a súlyosan károsodott (nekrotizált) területek funkcionális és/vagy morfológiai regenerációja.

Relatív kontraindikáció

• Cardiopulmonalisan súlyosan érintett betegek esetében törekedni kell a nagy testüregek megnyitása nélküli rekonstrukcióra.

Rizikófelmérés

• Az aortoiliacalis szakaszon végzett műtétek mortalitása 2-4% körüli;
• késői nyitva maradása 80%, vagy még több.

Konzervatív kezelés

Mind a műtéti beavatkozást még nem igénylő stádiumokban, mind a posztoperatív időszakban javasolt az alkalmazása.

A rizikótényezők csökkentése

• Diabétesz beállítása;
• hyperlipidaemia rendezése;
• kardiális status rendezése: kompenzálás, pumpafunkció javítása;
• vérnyomás-beállítás: hirtelen csökkentés kerülése, az érstatus stabilizálása után 160/90 Hgmm alatti szinten tartása;
• nikotintilalom;
• fizikai aktivitás fokozása.

Cirkulációt javító gyógyszerek adása

• Vazoaktív szerek;
• thrombocytaaggregáció-gátlás;
• antikoagulálás;
• reológiai kezelés: hemodilúció.

Kiegészítő kezelés

• Fájdalomcsillapítás, így a végtag lógatása által okozott és a mikrocirkulációt rontó ödéma mérséklése;
• nedves gangréna, kiterjedt ulcus esetén a sebváladék tenyésztése alapján választott antibiotikum adása (lokálisan és súlyosabb esetben szisztémásan is);
• az immobilizáció és esetleg a thrombocytaaggregáció-gátlás elégtelensége miatt profilaktikusan heparin adása is javasolt lehet.

Műtéti előkészítés

A rizikófaktorokkal kombináltan megjelenő, több éren manifesztálódó és gyakran több szerv funkciózavarát is okozó megbetegedés miatt a szervezet kompenzációs mechanizmusai is kimerültek. Az aortoiliacalis területet érintő műtétek - mint a testüregmegnyitással járó nagy műtétek - fokozottabb műtéti előkészítést igényelnek.

A sürgősségi esetek kivételével a lehető legjobb állapotba kell hozni a beteget a műtét előtt.

A kardiális kompenzáció, a beteg vérnyomásának beállítása a műtéti megterhelés elviselésének feltétele lehet.

A beteg laborparamétereinek rendezése: vérkép, szérumkáliumszint stb.

Az intratrachealis narkózisban zajló beavatkozásoknál a pulmonalis status preoperatív rendezése (krónikus bronchitis, nikotinabúzus) a posztoperatív expektorálási nehézségek miatt is döntő jelentőségű.

Az igen gyakran diabéteszes betegeket a perioperatív időszakra - a megfelelően kontrollálható és irányítható anyagcsere érdekében - naponta többszöri inzulinadásra kell átállítani, a megfelelő cukor- és káliumbevitel ellenőrzése mellett.

A hasüreg megnyitása miatti preoperatíve megfelelő bélelőkészítés (hashajtás, illetve beöntés) is szükséges.

A gyakori inguinalis mikotikus folyamatok lokális kezelése is indokolt.

Az esetek többségében idegen anyag (protézis) is beültetésre kerül, így még a nem gangrénás esetekben is indokolt az antibiotikum terápiás dózisú, preventív adása a közvetlen perioperatív időszakban, a szeptikus szövődmények megelőzésére.

Az antibiotikum-profilaxishoz tartósan magas szöveti koncentráció elérése szükséges, amely a műtét előtt fél órával adott, tartósan magas koncentrációjú, várható kórokozók ellen ható szer adásával lehetséges. A hatást 24 órán át célszerű fenntartani. Ún. steril műtétek esetén I. vagy II. generációs cefalosporinok adása javasolt, melyet gangrénás betegek esetén anaerobok ellen is hatásos készítményre javasolt cserélni, vagy azzal kiegészíteni.

Érzéstelenítés

Az aortoiliacalis szakasz elváltozásainál a műtét általános, intratrachealis narkózisban végezhető. Egyes esetekben, amikor femoralis feltárásból vagy kis extraperitonealis metszésből megoldható a beavatkozás, gerincvelői érzéstelenítés is alkalmazható, de amennyiben szükségessé válik a műtét, illetve a feltárás kiterjesztése, át kell térni az általános, intratrachealis narkózisra. A műtét a szívműködés, a vérnyomás és az oxigenizáció állandó monitorizálása mellett, szisztémás heparinhatás alatt zajlik, általában antibiotikumos védelemben. A keringés helyreállítása után a heparinhatást kivételes esetektől eltekintve fel kell függeszteni. A sebet Redon-drén felett - mely 24 óra múlva eltávolítható - rétegesen kell zárni.

Terápia

A konzervatív kezelés eredménytelensége és megfelelő indikáció esetén az érszakasz megnyitása, illetve a keringés helyreállítása indokolt.

Ennek lehetséges módszerei:

Radiológiai

• PTA - amely rövid szakaszú - 5 cm-nél rövidebb - okklúzió, illetve stenosisok esetén végezhető el, amennyiben az elváltozás nem az erek oszlását, illetve orificiumát érinti; az esetek 90%-ában sikeresen végezhető el, hosszabb elváltozások esetén csak 37-70% közötti az eredményesség;
• PTA stent beültetéssel a tartósabb eredmények és a restenosis gyakoriságának csökkentése érdekében; a várható nyitva maradás 80%-os, és morbiditási/mortalitási mutatói alacsonyak.

Viszonylag alacsony morbiditási/mortalitási rátával járó beavatkozások. Főbb szövődmények:

• vérzés a szúrcsatornából;
• embolisatio;
• lokális okklúzió;
• faldissectio.

A korán felismert szövődmények műtétileg korrigálhatók.

Sebészi: érműtét végzése

Az érműtét szisztémás heparinizációban történik. Mint az érműtéteknél általában, törekedni kell az idegen anyag beültetésének elkerülésére.

Lehetőleg extraperitonealis feltárásból az aorta, illetve az iliacarendszer desobliteratiója a választandó megoldás viszonylag rövid szakaszú szűkületek, elzáródások esetén, ha az ér átmérője és a hátramaradó fal minősége megengedi, direkt varrattal, ha nem, foltplasztikával zárva az arteriotomiát. Az ötéves nyitva maradási arány (patency rate) 87% körüli.

Bifurkáció és kétoldali iliaca communis érintettség esetén a transperitonealis behatolás választandó. Hosszú szakaszú aorta-, illetve kétoldali kiterjedt iliacaelváltozás, nem desobliterálható érfal esetén a bypass megoldás jön szóba, az aortán magasan, infrarenalisan indított bifurkációs grafttal. Amennyiben megoldható, az inguinalis feltárás elkerülésére a distalis anasztomózisokat célszerű az arteria iliacákra varrni. Általában azonban a femoralisokra kell vezetni a graftot. Az ilyen típusú műtétek mortalitása 2,5% alatti, késői nyitva maradása 90%, vagy még több.

Itt külön kiemelendő a mesenterica inferior (AMI) állapota. Elzárt AMI esetén felértékelődik az azonos oldali art. iliaca interna szerepe.

Obesitas, halmozott rizikótényezők esetén a kisebb műtéti megterhelés érdekében választható az extraperitonealis feltárásból végzett egyoldali rekonstrukció, áthidalás, és arról extraanatomikusan vezetett ilio(grafto)femoralis crossover bypass is. Ötéves nyitva maradási rátája 80% körüli.

Az iliaca externa iliaca communis érintettsége nélküli elváltozása esetén törekedni kell a femoralis feltárásból Vollmar szerint félig zártan, stripperrel végzett iliofemoralis desobliteratióra, amely sikertelenség esetén extraperitonealis feltárásból befejezhető.

Amennyiben bármely okból az ér eredeti lefutásának megfelelően nem vezethető a graft, extraanatomikus megoldást kell választani. Így például, ha a femoralis régióban nem vezethető a graft, az obturátor bypass készítése jöhet szóba. Amennyiben az egész hasüreg elkerülendő, illetve az aortáról nem indítható az áthidalás (pl. korábbi gravis szeptikus folyamat), az axillo(bi)femoralis áthidalás még elvégezhető. 60%-os nyitva maradási arány várható, bár gyakrabban szükségessé válhat thrombectomiája.

Posztoperatív kezelés

Általában 48 órás szoros megfigyelés, intenzív kezelés követi a műtéteket, testüregmegnyitással is járó nagy műtéteknél monitorizálást és intenzív ellátást lehetővé tévő elhelyezéssel. Az esetleges korai szövődmények - ARDS, vérzés stb. - észlelése csak így lehetséges. A kiterjesztett, nagy vérvesztéssel, keringésmegingással járó, megterhelő műtéteknél - pl. aneurizmareszekció - a betegek respirációs terápiája is elengedhetetlen.

A műtét alatti esetleges vérvesztés pótlásán kívül a 24 órán át carentián lévő betegeknél a megfelelő folyadék és elektrolit infúziós bevitele mellett gondoskodni kell korábban beállított gyógyszereik injekciós formában történő beadásáról, vagy megfelelő készítménnyel való helyettesítéséről.

Az immobilizáció miatt legalább preventív dózisú heparin adása szükséges, a preventív antibiotikum-terápia is 24 órán át folytatandó.

Ugyancsak gondoskodni kell a betegek passzázsának megindításáról is a későbbiekben. A stabil állapotú betegek óvatos, mielőbbi mobilizációja javasolható.

A késői posztoperatív terápia nagyrészt megegyezik a konzervatív kezelés irányelveivel.

Szövődmények és kezelési elveik

A lehetséges szövődmények korai és késői szövődményekre oszthatók fel.

Korai szövődmények

• ARDS felismerése, respirációs terápia bevezetése stb.
• Vérzés: amennyiben konzervatív, gyógyszeres kezeléssel - heparinlekötés, alvadási paraméterek rendezése (thrombocytaszám, ACT stb.) - nem szüntethető meg, vagy várhatóan sebészi oka van, feltárás és ellátása indokolt.
• Reokklúzió: korai reokklúzió esetén technikai (distalis intimaflap, helytelen graftvezetés stb.) vagy indikációs hiba (a profunda mint elégtelen kiáramlási pálya) lehetősége, vagy általános okok - pl. keringési megingás, fokozott alvadékonyság - feltételezhetők. Előbbi esetben a reoperáció és a hiba korrekciója önmagában eredményes lehet, míg utóbbi esetben a thrombectomiát megfelelő kezeléssel is ki kell egészíteni.
• Bélischaemia: az aortoiliacalis műtétek egyik legsúlyosabb szövődménye. Az enyhe - általában tenzióesést követően fellépő -, hipoperfúziós eredetű mucosakárosodástól a teljes falvastagságot érintő, kiterjedt bélelhalásig terjedhet. Oka lehet az esetleges supramesenterialis kirekesztésekor lesodródó plakk, thrombus, a hosszú kirekesztési idő, de infrarenalis esetekben a mesenterica inferior állapotának téves megítélése is. A mesenterica inferior általában meszes plakk által elzárt. Amennyiben lumene nyitott, és belőle pulzáló retrográd vérzés észlelhető, a szájadékhoz közeli ligatúrája várhatóan nem károsítja az intestinalis vérellátást. Nyitott lumen mellett graftba történő reimplantációja indokolt, ha visszavérzése nem pulzáló jellegű, illetve ha a bal iliaca interna techikai okokból nem tartható nyitva, vagy kirekesztődik a keringésből. Csak a mucosát érintő elváltozásoknál a mikrocirkuláció javítása, a tenzió rendezése állítja helyre az állapotot. Ilyenkor a beöntések alkalmazása és az erélyes bélmozgatás kerülendő. Súlyosabb esetekben mielőbbi diagnosztika (ion- és enzimdiagnosztika, szoros állapotobszerválás) és exploratív laparotomia, szükség esetén a károsodott bélterület reszekciója indokolt. A bélműtétet követő napon „second look” exploráció végzendő a hátrahagyott bélszakasz életképességének megállapítására.
• Steril hasfali disruptio: idős, hypoproteinaemiás, legyengült állapotú, krónikus bronchitises betegeknél ritkán előforduló szövődmény, mely az azonnali hasfali resuturát követően általában szövődménymentesen gyógyul.
• Revascularisatiós szindróma: hosszú ideig fennálló, mély ischaemiás állapotot követő revascularisatio során alakul ki súlyosabb formája, mely durva laboreltéréseket okozva akár veseelégtelenséghez, cardiopulmonalis összeomláshoz is vezethet. Az acidózis, a hyperkaliaemia, a myoglobinuria, tubularis nekrózis képében jelentkező kórkép létrejöttekor a laborparaméterek haladéktalan rendezése (forszírozott diuresis, hemodialízis) életmentő lehet. Aortoiliacalis elzáródás esetén a szklerotikus felrakódásokon akutan rárakódó akut aortatrombózis esetén várható.
• Veseelégtelenség, anuria általában tartós tenziómegingást követően a vesék hipoperfundáltsága, a stenoticus veseartériák esetleges okklúziója miatt lép fel. A suprarenalis kirekesztést igénylő műtéteknél a renalisok lumenébe sodródó törmelék, vagy a helytelenül felhelyezett kirekesztő is okozhatja. Enyhébb esetekben forszírozott diuresissel, máskor azonban csak műtéttel (renalis thrombectomiával) rendezhető. A beavatkozások eredménytelensége esetén a beteg átmeneti vagy tartós dialíziskezelésre szorulhat.
• Korai infekció: általában felületi gyulladásként kezdődik, bár szerencsére szintén ritkán, de akár kontakt módon, a véráram útján a graft is fertőződhet már a korai szakban is. A felszíni folyamatok lokális kezelés hatására gyógyulnak, míg a graftot érintő infectiók esetében általában a graft eltávolítása és a terület drenálása szükséges, széles spektrumú, a kórokozó érzékenységének megfelelő, célzott antibiotikum-terápia mellett. (A tenyésztési eredmények megérkeztéig béta-laktám stabil penicillinek, II-III. generációs cefalosporinok, illetve clindamycin adása javasolt, meticillinrezisztens Staphylococcus aureus esetén vancomycin adandó.) A keringés műtéti helyreállítása ebben az állapotban csak végtagmentési indikációval jön szóba, extraanatomikus bypass vezetéssel, illetve lehetőleg saját véna felhasználásával.
• Általános szövődmények: éppen úgy kialakulhatnak, mint bármely más műtét után. Kezelésük a kórképnek (pl. pneumonia, myocardialis infarktus stb.) megfelelő.

Késői szövődmények

• Késői reokklúzió: általában az alapbetegség progressziója következtében a graft és az ér találkozásánál kialakuló és az elzáródásig fokozódó szűkület okozza. Létrejöhet a graftot ért mikrotraumák következtében leszakadó, megrogyó neointima által is. Ritkán a hirtelen tenziócsökkenés, hemokoncentráció, illetve alvadékonyságfokozódás - pl. gyógyszerkihagyás - is okozhatja a hosszú graftok trombózisát. Megoldásuk általában műtéti, thrombectomia és kiáramlási foltplasztika, vagy a rekonstrukcio kiterjesztése általában distal felé.
• Pseudoaneurysma: a varratvonalban kialakuló pulzáló terime, amely a varratvonal insufficientiája, leszakadása következtében kialakuló álaneurizma. Terápiája szintén sebészi, az érintett graftszakasz reszekciója, s rendszerint a régi graft proximalis vége és a kiáramlási pályát képző érszakasz közé interpositum beültetése.
• Késői infekció, szeptikus vérzés: a beültetett graft a műtét után akár évekkel is locus minoris resistentiae-ként viselkedve fertőződhet. Veszélye az elzáródáson kívül az életet is veszélyeztető szeptikus vérzés. Kezelési elvei a korai graftinfekcióhoz hasonlóak, grafteltávolítás, antibiotikum adása és extraanatomikus áthidalás.

Utókezelés, gondozás

A konzervatív kezelés folytatása, időszakonkénti angiológiai-érsebészeti kontrollvizsgálat. Panaszmentes esetben is félévente-évente ellenőrizendő a pulzusstatus. Akut graft(szár)elzáródás esetén azonnali thrombectomia indokolt - általában angiográfia nélkül -, lassú progressziót követő okklúzió esetén, Fontaine II. b) vagy IV. stádiumban angiográfia és elektív műtét. Diagnosztizált progresszív stenosis esetén esetleg PTA és stentbeültetés megkísérelhető a teljes okklúzió előtt.

B.) Aneurizmák

Definíció

Az ér körülírt tágulata, amelyben az érfal minden rétege részt vesz.

Gyakoriság

Sectiós anyagban előfordulása 1,14-6,2%.

Etiológia

Degeneratív

• arterioszklerózis az aneurizmák több mint 90%-a;
• medialnekrózis;
• fibrodysplasia;
• terhességi;
• gyulladásos;
• bakteriális;
• szifiliszes;
• noninfekciózus;
• congenitalis;
• Ehlers-Danlos-szindróma;
• Marfan-szindróma;
• mechanikus;
• poststenoticus;
• poszttraumás.

Tünetek

• Tünetmentes, de tapintható;
• bizonytalan hasi, ill. hátba sugárzó fájdalmak;
• gerincfájdalom;
• emésztési zavarok;
• uréterkompresszió;
• vénakompresszió;
• mikroembolisatio.

Rupturált aneurizma:

• Retroperitonealis, vagy intraabdominalis ruptura.
• Aortocavalis fisztula.
• Aortoenteralis fisztula.
• Komplett trombotikus okklúzió - igen ritka, akut ischaemiás tüneteket okoz.
• Hasi fájdalom, feszülés, ödéma.

Diagnosztika

Anamnézis

• Rizikótényezők felmérése (hipertónia);
• pulzációérzés a hasban, esetleg a gyomor. ill. duodenum feszüléséből származó gastrointestinalis panaszok;
• gerinctáji fájdalom (csigolyausuratio).

Fizikális vizsgálat

Inspekció: hanyatt fekvő helyzetben sovány egyéneken látható is a pulzáló terime.

Palpáció: az ér lefutási helyének megfelelő típusos pontokon a pulzáló terime.

Provokációs próbák

Amennyiben az aneurizma fölött az epigastriumba be lehet tapintani, várhatóan infrarenalis lokalizációjú (De Bakey-féle jel).

Duplex scan

Az aneurizma méretének, lokalizációjának, sőt rupturájának megállapítására is alkalmas, de a carotis duplex scan is elvégzendő az igen gyakran társuló carotisérintettség miatt.

CT-vizsgálat

Elektív, de rupturált aneurizmaműtét esetén is elvégzendő. Az aneurizma kiterjedése, hossz- és keresztmetszete, a visceralis ágakhoz való viszonya, a fali thrombusköpeny megléte vagy hiánya, az esetleges ruptura helye is megítélhető.

Angiográfia

Amennyiben felmerül a renalis artériák érintettsége (hipertónia, emelkedett vesefunkciós értékek stb.), vagy az iliacarendszer súlyos stenosisa vagy okklúziója, az angiográfiát is kell végezni a műtéti beavatkozás kiterjesztésének eldöntéséhez. Az érfestés szövődményeinek minimalizálása érdekében lehetőleg DSA technikával. MR angiográfiával is ábrázolhatók a kérdéses érszakaszok.

Differenciáldiagnosztika

Rupturált aneurizma

• nephroureterolithiasis;
• lumbágó, ischialgia;
• diverticulitis;
• peptikus fekély;
• akut pancreatitis, akut cholecystitis;
• bélelzáródás, ileus;
• mesenterialis érelzáródás;
• hernia;
• myocardialis infarktus.

Műtéti indikáció

Akut műtét indokolt

• ruptura esetén;
• tünetes esetekben, fenyegető ruptura állapotában;
• gyorsan növekvő, szintén rupturával fenyegető esetekben.

Elektív műtét indokolt

• az aneurizma mérete miatt: a „normál” aortaátmérő több mint kétszeresét meghaladó méretű aneurizma esetén (nőknél 4, férfiaknál 6 cm); a kis aneurizmák műtétjei elsősorban a fiatalabb korcsoportban indokoltak a túlélést is figyelembe véve;
• az aneurizma típusa miatt: a saccularis aneurizmák rupturája gyakoribb, mint a fusiformis típusúaké;
• fal minősége miatt, gyulladásos aneurizmák okozta embolisatio miatt;
• fájdalom miatt;
• visceralis obstrukció miatt;
• nehezen beállítható hipertóniás betegnél fokozottabb rupturaveszély;
• hydronephrosist okozó, az urétert involváló gyulladásos aneurizma;
• gastrointestinalis vérzés esetén.

Kis aneurizmák esetén is indokolt a műtét, ha a beteg jó általános állapotú, de meglévő rizikófaktorai miatt várhatóan az idő múlásával műtéti rizikója jelentősen nőni fog.

Tekintettel az elektív és a ruptura állapotában végzett aneurizmaműtétek halálozási aránya közötti jelentős különbségre, az aortaaneurizmák mielőbbi megoldása ajánlott, hacsak nincs jelentős kontraindikációja.

Kontraindikáció

Abszolút kontraindikáció

• Rupturált aneurizma esetén gyakorlatilag csak a tág, fénymerev pupillák.
• Inkurábilis, előrehaladott malignus betegség.
• Elektív aneurizmaműtét esetén
• 6 hónapon belüli myocardialis infarktus;
• súlyos congestiv szívbetegség;
• malignus megbetegedés, várhatóan rövid (2 év) élettartammal;
• súlyos pulmonalis érintettség, nyugalmi dyspnoe;
• cerebrovascularis deficit, instabil cerebrovascularis status;
• súlyos krónikus veseelégtelenség;
• 85 év feletti kor.

Rizikófelmérés

A felmérések szerint a 6 cm-es aortaaneurizma-ruptura gyakorisága 20-25%.

Az aszimptomatikus hasi aortaaneurizma elektív műtéti letalitása átlagosan 2-5% között van, a legjobb eredmények 0,8-2,6% közöttiek. A műtétet követő ischaemiás bélszövődmények 2%-ban lépnek fel, ezen betegek halálozása azonban már megközelítheti a 70%-ot, és a cardiorespiratoricus halálozást követő második leggyakoribb halálok az aneurizma miatt operáltak között.

A tünetes aortaaneurizma műtét nélküli, harminc napon belüli mortalitása 30%, egy éven belüli pedig 80%. Ugyanezen tünetes hasi aortaaneurizma elektív műtéti letalitása átlagosan 20%, a rupturált hasi aortaaneurizmás betegek halálozása műtét nélkül 100%, a műtéti letalitás a diagnosztika és a műtéti technika fejlődése ellenére még mindig 30-70% közötti, és jelentősen befolyásolja, hogy a beteg sokkos állapotban, vagy viszonylag stabil keringési paraméterekkel került-e műtétre.

A műtét kimenetelét nagymértékben befolyásolják (kedvezőtlenül) a következők:

• szívbetegség az anamnézisben;
• hipertónia az anamnézisben;
• idős (biológiai!) kor;
• szérumkreatinin-emelkedettség;
• emphysema, krónikus obstruktív tüdőbetegség;
• más területet is érintő súlyos ASO, cerebrális ischaemia;
• kifejezett obesitas;
• korábbi előrement műtétek, főleg gyulladásos kórképek miatti összenövések.

Leginkább

• preoperatív hipotenzió vagy sokk;
• preoperatív anuria;
• intraabdominalis ruptura;
• megkésett diagnózis;
• kezdeti téves diagnózis (pl. appendicitis).

Az elektív esetek operatív mortalitását 3-6% közé kell csökkenteni a műtétet végző helyeken.

Konzervatív kezelés

Igazán konzervatív kezelésről nem lehet beszélni. Ide sorolható az aneurizmanövekedés ütemének lehetőség szerinti lassítása, az esetleges szövődmények megelőzése.

Ennek érdekében a tenziókiugrások kivédésére a vérnyomást be kell állítani, a hasűri nyomásfokozódás elkerülése érdekében a meghűlés, a bronchitis exacerbatiójának kivédése, a székrekedés megszüntetése indokolt.

Műtéti előkészítés

Megegyezik az aortoiliacalis érszakasz okklúziós betegségeinél megfogalmazottakkal.

A sürgősségi esetek kivételével a lehető legjobb állapotba kell hozni a beteget a műtét előtt.

Érzéstelenítés

Az aortoiliacalis szakasz elváltozásainál a műtét általános, intratrachealis narkózisban végezhető. A vérveszteség visszapótlására, és hogy minél kevesebb idegen vért kelljen felhasználni, cell saver alkalmazása szükséges. A műtét a szívműködés, a vérnyomás és az oxigenizáció állandó monitorizálása mellett, szisztémás heparinhatás alatt zajlik, antibiotikumos védelemben. A keringés helyreállítása után a heparinhatást kivételes esetektől eltekintve fel kell függeszteni. A sebet Redon-drén felett - amely 24 óra múlva eltávolítható - rétegesen kell zárni.

Terápia

A terápia elsődleges célja a ruptura és az embolisatio kivédése, ezért az aneurizmatikus érszakaszt ki kell iktatni a keringésből.

Sebészi (műtéti) terápia

Elsődlegesen az aorto-aorticus interpositum - inlay technikával - a választandó megoldás, amennyiben az iliacarendszer sem nem aneurizmatikus, sem nem súlyosan stenoticus. Kirekesztés után az aneurizmazsák hosszanti megnyitás és a lumbális ágak aláöltése után a proximalis anasztomózis a harántul átvágott infrarenalis aorta és a (zero porosity) graft között, a distalis közvetlenül a bifurkáció fölött end to end készítendő. Az iliaca communis érintettsége esetén, ha az externák épek, törekedni kell a hasüregen belüli megoldásra, a bifurkációs graft szárainak az externákra való end to end vagy end to side varrásával (aortobiiliacalis). Stenoticus iliofemoralis rendszer a graft inguinalis felvarrását, legtöbbször a profundákra való vezetését igényli.

Endovascularis terápia

Technikai és műszerigénye miatt a beavatkozás költségei többszörösen meghaladják a sebészi módszerét, de a beteget érő cardiorespiratoricus megterhelés lényegesen kisebb, a posztoperatív hospitalizáció rövidebb, a betegek utókezelése olcsóbb. A műtéti esetektől eltérő a betegek kivizsgálása is. Az aneurizma pontos méreteinek, lokalizációjának meghatározására spirál CT-vizsgálat szükséges.

Indikációja

Feltétele

• Megfelelő alakú és méretű aneurizma.

Módszere

• A betegek előkészítése után narkózisban, mindkét oldali femoralis régióból kerül felvezetésre katéterek segítségével a beültetendő graft az aorta és szükség esetén az iliaca arteriák lumenébe is, ahol kitágulva a megfelelő támaszkodási pontokon rögzül.

Utánkövetése

• A betegeket félévente, majd évente duplex scan, illetve CT-vizsgálattal kontrollálják.

Posztoperatív kezelés

Általában 48-72 órás szoros megfigyelés, intenzív kezelés követi a műtéteket, monitorizálást és intenzív ellátást lehetővé tévő elhelyezéssel. Az esetleges korai szövődmények - ARDS, vérzés stb. - észlelése csak így lehetséges. A kiterjesztett, nagy vérvesztéssel, keringésmegingással járó, megterhelő műtéteknél a betegek respirációs terápiája is elengedhetetlen.

A műtét alatti esetleges vérvesztés pótlásán kívül a 24-48 órán át carentián lévő betegeknél a megfelelő folyadék és elektrolit infúziós bevitele mellett gondoskodni kell korábban beállított gyógyszereik injekciós formában történő beadásáról, vagy megfelelő készítménnyel való helyettesítéséről.

Az immobilizáció miatt legalább preventív dozisú heparin adása szükséges, a preventív antibiotikum-terápia is legalább 3 napig folytatandó.

Ugyancsak gondoskodni kell a betegek passzázsának megindításáról is a későbbiekben. A stabil állapotú betegek óvatos, mielőbbi mobilizációja javasolható.

A késői posztoperatív terápia nagyrészt megegyezik a konzervatív kezelés irányelveivel.

Szövődmények és kezelési elveik

A lehetséges szövődmények feloszthatók intraoperatív és posztoperatív korai és késői szövődményekre.

Intraoperatív szövődmények

Sérülések

Mikroembolisatio: amennyiben műtétileg elérhető helyen van, embolectomia indokolt. Valódi mikroembolisatio esetén mikrocirkulációt javító kezelés (gyógyszeres, infúziós, illetve a későbbiekben sympathectomia végzése) javasolt.

Cava: suturával általában megoldható.

Bélsérülés: amennyiben csak serosa sérül, annak suturája, áthatoló sérülés esetén haránt sutura. A fertőzésveszély miatt kiterjedt roncsolódás esetén - amennyiben az a feltárási szakban történt - lehetőleg kerülendő a műanyag beültetése, a műtét későbbre halasztandó. Későbbi periódusban észlelt sérülés esetén Braunolos hasüregi öblítés, kombinált, széles spektrumú antibiotikum adása indokolt.

Urétersérülés: a vesemedencébe felvezetett uréterkatéter felett sutura, majd a sérült uréterszakaszt cseplesszel kell fedni. A posztoperatív időszakban ultrahangos vagy CT-kontrollvizsgálat, szükség esetén perkután drenázs behelyezése.

Paraplegia: igen ritkán, de infrarenalis műtétek során is előfordulhat a gerincvelő hipoperfúziós vagy okklúziós károsodása.

Korai szövődmények

• DIC.
• ARDS felismerése, respirációs terápia bevezetése stb.
• Vérzés: amennyiben konzervatív, gyógyszeres kezeléssel - heparinlekötés, alvadási paraméterek rendezése (thrombocytaszám, ACT stb.) - nem szüntethető meg, vagy várhatóan sebészi oka van, feltárás és ellátása indokolt.
• Reokklúzió: korai reokklúzió esetén technikai (distalis intimaflap, helytelen graftvezetés stb.) vagy indikációs hiba (a profunda mint elégtelen kiáramlási pálya) lehetősége, vagy általános okok - pl. keringési megingás, fokozott alvadékonyság - feltételezhetők. Előbbi esetben a reoperáció és a hiba korrekciója önmagában eredményes lehet, míg utóbbi esetben a thrombectomiát megfelelő kezeléssel is ki kell egészíteni.
• Steril hasfali disruptio: idős, hypoproteinaemiás, legyengült állapotú, krónikus bronchitises betegeknél ritkán előforduló szövődmény, amely az azonnali hasfali resuturát követően általában szövődménymentesen gyógyul.
• Gastrointestinalis szövődmények: stresszulcus; paralitikus ileus: a műtét során a mesenteriumgyök rongálódása, a belek lehűlése okozza.
• Ischaemiás colitis az aneurizmaműtétek egyik legsúlyosabb szövődménye. Az enyhe - általában tenzióesést követően fellépő - hipoperfúziós eredetű mucosakárosodástól a teljes falvastagságot érintő, kiterjedt bélelhalásig terjedhet. Véres, nyákos székürítésí diarrhoea, puffadtság a bevezető tünetek. Oka lehet az aneurizma supramesenterialis kirekesztésekor lesodródó thrombus, a hosszú kirekesztési idő, de infrarenalis esetekben a mesenterica inferior állapotának téves megítélése is. A mesenterica inferior általában a fali thrombus által elzárt. Amennyiben lumene nyitott, és belőle pulzáló retrográd vérzés észlelhető, a szájadékhoz közeli ligatúrája várhatóan nem károsítja az intestinalis vérellátást. Nyitott lumen mellett graftba történő reimplantációja indokolt, ha visszavérzése nem pulzáló jellegű, illetve ha a bal iliaca interna technikai okokból nem tartható nyitva, vagy kirekesztődik a keringésből. Csak a mucosát érintő elváltozásoknál a mikrocirkuláció javítása, a tenzió rendezése állítja helyre az állapotot. Ilyenkor a beöntések alkalmazása és az erélyes bélmozgatás kerülendő. Súlyosabb esetekben mielőbbi diagnosztika (ion- és enzimdiagnosztika, szoros állapotobszerválás), peritonealis izgalmi jelek esetén pedig azonnali exploratív laparotomia, szükség esetén a károsodott bélterület reszekciója indokolt. A bélműtétet követő napon „second look” exploráció végzendő a hátrahagyott bélszakasz életképességének megállapítására. Amennyiben a graft is fertőződött, eltávolítása és extraanatomikus áthidalás jön szóba.
• Veseelégtelenség, anuria általában tartós tenziómegingást követően a vesék hipoperfundáltsága, a stenoticus veseartériák esetleges okklúziója miatt lép fel. A suprarenalis kirekesztést igénylő műtéteknél a renalisok lumenébe sodródó törmelék, vagy a helytelenül felhelyezett kirekesztő is okozhatja. Enyhébb esetekben forszírozott diuresissel, máskor azonban csak műtéttel (renalis thrombectomiával) rendezhető. A beavatkozások eredménytelensége esetén a beteg átmeneti vagy tartós dialíziskezelésre szorulhat. Okozhatja akut tubularis nekrózis is.
• Korai infekció: általában felületi gyulladásként kezdődik, bár szerencsére szintén ritkán, de akár kontakt módon, a véráram útján a graft is fertőződhet már a korai szakban is. A felszíni folyamatok lokális kezelés hatására gyógyulnak, míg a graftot érintő infekciók esetében általában a graft eltávolítása és a terület drenálása szükséges, széles spektrumú, a kórokozó érzékenységének megfelelő, célzott antibiotikum-terápia mellett. (A tenyésztési eredmények megérkeztéig béta-laktám stabil penicillinek, II-III. generációs cefalosporinok, illetve clindamycin adása javasolt, meticillinrezisztens Staphylococcus aureus esetén vancomycin adandó.) A keringés műtéti helyreállítása ebben az állapotban csak végtagmentési indikációval jön szóba, extraanatomikus bypass vezetéssel, illetve lehetőleg saját véna felhasználásával.
• Általános szövődmények: éppen úgy kialakulhatnak, mint bármely más műtét után. Kezelésük a kórképnek (pl. pneumonia, myocardialis infarktus stb.) megfelelő.

Késői szövődmények

• Késői reokklúzió: általában az alapbetegség progressziója következtében a graft és az ér találkozásánál kialakuló és az elzáródásig fokozódó szűkület okozza. Létrejöhet a graftot ért mikrotraumák következtében leszakadó, megrogyó neointima által is. Ritkán a hirtelen tenziócsökkenés, hemokoncentráció, illetve alvadékonyságfokozódás - pl. gyógyszerkihagyás - is okozhatja a hosszú graftok trombózisát. Megoldásuk általában műtéti, thrombectomia és kiáramlási foltplasztika, vagy a rekonstrukció kiterjesztése általában distal felé.

Diagnosztikai és eljárási ajánlás nem rupturált hasi aneurizma esetén

• Pseudoaneurysma: a varratvonalban kialakuló pulzáló terime, amely a varratvonal insufficientiája, leszakadása következtében kialakuló álaneurizma. Terápiája szintén sebészi, az érintett graftszakasz reszekciója, s rendszerint a régi graft proximalis vége és a kiáramlási pályát képző érszakasz közé interpositum beültetése.
• Uréterkompresszió, hydronephrosis: helytelenül vezetett graft, gyulladás vagy hegesedés az uréter kompresszióját és ezáltal a vesemedence pangását okozza. Súlyos esetben műtéti feltárást és korrekciót igényelhet, esetleg perkután drenázs válhat szükségessé.
• Késői infekció, szeptikus vérzés: a beültetett graft a műtét után akár évekkel is locus minoris resistentiae-ként viselkedve fertőződhet. Veszélye az elzáródáson kívül az életet is veszélyeztető szeptikus vérzés. Kezelési elvei a korai graftinfekcióhoz hasonlóak, grafteltávolítás, antibiotikum adása és extraanatomikus áthidalás.

Utókezelés, gondozás

A konzervatív kezelés folytatása, időszakonkénti angiológiai-érsebészeti kontrollvizsgálat. Panaszmentes esetben is félévente-évente ellenőrizendő a pulzusstatus. Akut graft(szár)elzáródás esetén azonnali thrombectomia indokolt - általában angiográfia nélkül -, lassú progressziót követő okklúzió esetén, Fontaine II. b) vagy IV. stádiumban angiográfia és elektív műtét szükséges. Diagnosztizált progresszív stenosis esetén esetleg PTA és stentbeültetés megkísérelhető a teljes okklúzió előtt.

C.) Dissectio

Definíció

Az ér lumenén belül az intima berepedését követően a véráram az érfal rétegeit szétválasztja, így a valódi lumen mellett egy állumen képződik. A nyomásviszonyoknak megfelelően ez trombotizálhat vagy refenesztrálhat (distalisabb szakaszon „visszaszakad” az intima), és így a kettős lumen tartósan fennmaradhat. A folyamat leszakíthatja az aortából eredő ágak orificiumát, komprimálhatja lumenüket, ezzel az ellátandó területek ischaemiáját okozza.

A dissectiók az intimaberepedés lokalizációja, illetve kiterjedése alapján osztályozhatók.

De Bakey szerinti felosztás

• I.: az aortabillentyű síkjától kezdődő, az aszcendensre és deszcendensre is lokalizálódó;
• II.: csak az aszcendenst érintő, esetenként a supraaortikus ágak eredését is involváló;
• III/a: a bal subclavia eredésétől distalisan, a deszcendensre terjedő;
• III/b: a deszcendensre terjedő, de a zsigeri ágakat is érintő intimaleválás.

Stanford szerinti beosztás

• A típusú: a billentyűsíktól induló, aszcendenst érintő;
• B típusú: bal subclavia alatt induló, deszcendensre terjedő berepedés.

Gyakoriság

10-15/millió lakos/év.

Az aortadissectiók emelkedő száma és a preoperatív intenzív terápia fejlődése következtében egyre több beteg kerül műtétre ezzel a diagnózissal.

Etiológia

• Plakkruptura;
• Marfan-szindróma;
• cisztikus medianekrózis;
• hipertónia;
• trauma.

Tünetek

• Mellkasi fájdalom;
• bal karon alacsonyabb tenzióérték;
• oliguria, anuria;
• mellkasröntgen: mediastinumkiszélesedés;
• hasi fájdalom, puffadás;
• femoralis pulzus eltűnése, esetleg akut végtagischaemia;
• esetleg billentyűinsufficientia;
• coronariaérintettség, ruptura esetén tamponád.

Diagnosztika

• Anamnézis: mellkasi fájdalom, hipertónia, trauma stb.
• Fizikális vizsgálat: aortainsufficientia, két kar közötti tenziókülönbség, hiányzó pulzusok (pl. femoralis pulzus).
• Mellkasröntgen: kiszélesedett mediastinum.
• CT: intimalebeny.
• A szív (transoesophagealis) echovizsgálata: aortabillentyű állapota, berepedés helye.
• MR-angio, DSA: zsigeri ágak és végtagartériák telődése.

Differenciáldiagnosztika

• Myocardialis infarktus;
• intercostalis neuralgia;
• herpes zoster;
• tüdőembólia.

Műtéti indikáció

Aszcendens dissectionál egyértelmű, ha nincs egyéb ellenjavallat.

Deszcendens dissectiónál:

• instabil állapot;
• renovisceralis vagy végtagi keringési zavarra utaló klinikai, illetve angiográfiás jelek.

Műtéti kontraindikáció

• Definitív neurológiai károsodás;
• bélelhalás;
• kardiogén sokk, kiterjedt myocardialis infarktus.

Rizikófelmérés

A konzervatív terápia mortalitása:

• aszcendens dissectio: 1 héten belül 80%;
• deszcendens dissectio: 5 éven belül 90%.

A műtéti terápia mortalitása:

• aszcendens dissectio: kb. 15%;
• deszcendens dissectio: kb. 20%.

Konzervatív kezelés

Antihipertenzív kezelés, majd krónikus szakban, választott időben műtét, stabil deszcendens dissectiók esetén.

Veszélye:

• szívtamponád kialakulása;
• a folyamat progressziója retrográd billentyűinsufficientia, coronariaberepedés;
• ruptura;
• ráterjedés a supraaortikus ágakra;
• anterograd progresszió:
• renovisceralis ischaemia, következményes vese- és bélnekrózis, végtagischaemia.

Műtéti előkészítés

Akut beavatkozások esetén nincs rá idő. Elektív, krónikus szakban - tulajdonképpen az aneurizmatikus tágulat miatt - végzett műtétek esetében megegyezik az aneurizmaműtéteknél leírtakkal.

Érzéstelenítés

Hasonló az aneurizmaműtétekéhez, de a gerincvelő védelme érdekében annak drenázsa javasolt. Ugyancsak indokolt a gerincvelő-ödéma elleni terápia (szteroid stb.) is.

Terápia

Műtéti megoldások

Aszcendens dissectio

• Aszcendens interpositum.
• Bental műtét: aortabillentyű és aszcendens interpositum beültetése, distal felé a rétegek egyesítése ezáltal.

Ívcsere: a supraaortikus ágakra is ráterjedő elváltozás esetén a graftba reimplantált, vagy interpositummal beültetett supraaortikus ágak.

Deszcendens dissectio

• Egyszerű refenesztráció: az állumenből eredő zsigeri ágak keringése nem egyértelműen biztosított.
• Deszcendens interpositum: proximal felől refenesztráció, distal felé kérdéses a kettős lumen megszüntetése, mert így az állumenből táplálkozó esetleges zsigeri vagy gerincvelői ágak okkludálhatnak.
• Thoracoabdominalis Crawford-típusú műtét bal oldali behatolásból, a proximalis szakasz refenesztrációja után a zsigeri ágak egyenkénti revíziója, intima leszegése, illetve a distalis aortaszakasz hasonló elvű rekonstrukciója.

Endovascularis megoldása elsősorban csak a deszcendens területét érintő - nagyrészt poszttraumás - dissectióknál jön szóba. A mellkas megnyitása, az esetleges tüdősérülés és a sebgyógyulási zavarok ezáltal elkerülhetőek.

Kivizsgálása és kivitelezése hasonló az aneurizmáknál leírtakéhoz.

Szövődmények és kezelési elveik

A kirekesztési idő hosszúsága, az elégtelen intimaleszegés, illetve helytelen revascularisatio visceralis, ill. renalis ischaemiás károsodást okozhat. A gerincvelői hipoperfúzió vagy az ellátóág sérülése paraplegiához vezet.

Utókezelés, gondozás

Félévente, majd évente ultrahang-, illetve CT-kontroll javasolt.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Nemes Attila, egyetemi tanár
SE Ér- és Szívsebészeti Klinika
1022 Budapest, Városmajor u. 68.
Tel.: 1/355-3246
e-mail: erseb@freemail.hu