A Magyar Atherosclerosis Társaság összefoglalása a hyperlipoproteinaemiák módosított kezelési irányelveiről
• Magyar Atherosclerosis Társaság •
2004
Intervenciós, illetve ún. regressziós (az atheroscleroticus plakk progresszioját-regresszióját mérő) vizsgálatok sora bizonyította, hogy a vérlipidszintek étrendi és gyógyszeres változtatásával a szekunder, sőt a primer prevenció során mind a cardiovascularis eredetű, mind a teljes mortalitás is statisztikailag szignifikánsan csökkenthető. Az „evidence based medicine” alapelvei szerint újra meghatározták a veszélyeztetettek körét, újrafogalmazták a kezelési irányelveket, és pontosították a kezelés során elérendő célértékeket is. Ebben az Európai Atherosclerosis Társaság, illetve az amerikai NCEP (National Cholesterol Education Program) ismételt állásfoglalásait tekintettük irányadónak, melyeket az 1992-es I., illetve az 1997-es II. magyar lipid konszenzuskonferenciákon hazai viszonyokra alkalmaztunk. 1998-ban az Európai Atherosclerosis, Hipertónia és Kardiológiai Társaság közös második ajánlása és a harmadik amerikai állásfoglalás (Adult Treatment Panel - ATP III.) alapján alakítottuk ki társaságunk 2001-es irányelveit mint a zsíranyagcsere-betegségek ellátásának irányításában, koordinálásában illetékes szakmai testület állásfoglalását, a Belgyógyász Szakmai Kollégium jóváhagyásával.
2003-ban jelent meg az International Atherosclerosis Society új, harmonizált ajánlása, valamint az európai társaságok közös konszenzusirányelvei, melynek alapján 2003. november 3-án hazai Terápiás Konszenzus is született 9 társaság részvételével, és ezeket figyelembe véve társaságunk is aktualizálta irányelveit. Ezeknek a módosított irányelveknek rövid, elsősorban a kockázat felmérésére, a kezelés célértékeire és a terápiás irányelvekre vonatkozó összegzését adjuk meg e helyütt.
A kockázat felmérése
Az első lépés az adott egyén kockázatának becslése a kockázati tényezők és klinikai állapot felmérése alapján. Ehhez a cardiovascularis nagy rizikófaktorok mellett a „lipidprofil” ismerete feltétel, mely ez esetben a szérum koleszterin (C)-, triglicerid-, HDL-C- és LDL-C-értékének mérését jelenti.
Mindaddig, míg az LDL-C mérése nem válik általánossá, a feltételek megléte esetén értéke az első három lipidparaméter ismeretében az ún. Friedewald-képlettel kiszámítható (valamennyi érték mmol/l-ben):
LDL-C = össz - C - (HDL-C + TG/2,2)
A klinikai állapot alapján meghatározandó azon cardiovascularis betegségek köre, melyek önmagukban, a betegség természetéből adódóan, függetlenül a rizikófaktoraik számától, nagy kockázati állapotot jelentenek. Ezek közé soroljuk a nagy nemzetközi ajánlásokkal egyezően a coronariabetegséget, a perifériás érbetegséget, a cerebrovascularis szindrómát, valamint a diabetes mellitust, emellett újabban a hazai terápiás konszenzus ajánlásával egyezően még a metabolikus szindrómát is.
A primer prevencióba tartozó állapotok egy része is a nagy kockázatú kategóriába sorolható. Ennek identifikálására tünetmentes egyéneknél a rizikóstatus felmérésére használható két kockázatbecslő eljárás javasolt:
A Framingham-vizsgálat adataiból szerkesztett - az amerikai ATP III. irányelveiben használt - Framingham-ponttáblázat, melyből az egyén neme, kora, dohányzási szokásai, vérnyomása, koleszterin- és HDL-C-értékei alapján leolvasható az egyén 10 éven belüli coronariaeseményeinek százalékos valószínűsége. Nagy kockázatnak tekinthető, ha ez 20% felett van.
A 2003-as európai ajánlás az új európai SCORE projekt alapján új kockázatbecslési eljárást közölt az aszimptomatikus, de nagy kockázatú betegek definiálására. A SCORE Chart kockázatbecslő táblázat a fatális cardiovascularis kockázatot mutatja európai nagy rizikójú népességekben, ahova Magyarországot is sorolják (mellékelve). Nagy kockázatúnak tekintik azokat, akiknek egy fatális cardiovascularis eseményre 10 éven belül ≥5% az esélyük.
Három kockázati kategóriát különíthetünk el.
I. Nagy kockázat, fokozottan veszélyeztetett kategória: I/1.
- koszorúér-betegség, vagy
- perifériás érbetegség, vagy
- cerebrovascularis szindróma
I/2.
- diabetes mellitus, vagy
- metabolikus szindróma (ATP III.-kritériumok szerint)
I/3.
- tünetmentes egyének, nagy kockázatú állapottal
- a 10 éves coronariaesemény kockázata nagyobb mint 20% (Framingham-pontszám), vagy
- fatális cardiovascularis rizikó ≥5%/10 év (SCORE Chart), vagy
- egy súlyos kockázati tényező megléte:
- összkoleszterin >8,0 mmol/l, vagy
- LDL-koleszterin >6,0 mmol/l, vagy
- vérnyomásérték >180/110 Hgmm, vagy
- testtömegindex (BMI) >40 kg/m2.
A nagy kockázatú kategóriát a hazai terápiás konszenzus ajánlásának megfelelően fogadtuk el, az európai ajánlástól eltérően tehát beemeltük a metabolikus szindrómát (ATP III.-kritériumok szerint), valamint a morbid elhízást is (BMI >40 kg/m2) önmagában súlyos kockázati tényezőként.
II. Közepes kockázat, veszélyeztetett kategória
Idetartoznak lipidszempontból azok a hypercholesterinaemiások, akik
- a tízéves coronariaesemény kockázatuk kisebb mint 20% (10-20%);
- fatalis cardiovascularis rizikójuk 3-4%/10 év;
- legalább két plusz kockázati tényezővel bírnak.
A számba veendő kockázati tényezők: dohányzás, hipertónia, alacsony HDL-C-szint, hypertriglyceridaemia, ISZB családi halmozódása, korai fellépésű ISZB a családban (első fokú férfi rokonoknál 55 éves, női ágon 65 éves korig), életkor (férfi >45, nő >55 év) és az abdominalis típusú elhízás (BMI>30 vagy haskörfogat férfiaknál >102, nőknél >88 cm).
III. Alacsony kockázati kategória
Idetartoznak lipidszempontból azok a hypercholesterinaemiások, akiknek
- coronariarizikójuk <10%/10 év, vagy
- fatális cardiovascularis rizikójuk <3%/10 év,
- nincs vagy maximum 1+ kockázati tényezőjük van.
Ezekhez a kategóriákhoz különböző LDL-C illetve koleszterin-célértékek tartoznak, és különböző LDL-C-, ill. koleszterinértékek mellett indokolt diétás, illetve gyógyszeres terápiát kezdeni.
A kezelés célértékei
Az európai társaságok 1998-as ajánlása leegyszerűsítve és kerekítve 3 mmol/l-es LDL-C- és 5 mmol/l-es szérum C-célértéket javasol, összevonva a nagy kockázati kategóriában, hozzátéve, hogy ha ezeket életmód-változtatással nem lehet elérni, akkor gyógyszeres kezelés indokolt.
A 2003-as európai ajánlás tovább szigorította cardiovascularis betegségek, valamint diabetes mellitus esetén e nagy kockázatú állapotokban a koleszterinszint célértékét (<4,5 mmol/l), míg a tünetmentes nagy kockázatú egyéneknél 5,0 mmol/l-es értéken hagyta, de ha a kezelés során a fatális cardiovascularis rizikó 5%/10 év felett marad, akkor 4,5 mmol/l-es célérték alá kell törekedni.
Figyelemre méltó, hogy az amerikai ajánlás ugyan osztályozza a lipidszinteket nagyságuk szerint (1. táblázat), ezeket azonban nem tünteti fel a II. kategóriában felsorolt kockázati tényezők között.
1. táblázat A koleszterin, az LDL-C és a HDL-C értékeinek osztályozása az ATP III. ajánlása alapján
| Összkoleszterin |
|---|
| <5,2 mmol/l (<200 mg/dl) | kívánatos |
| 5,2-6,2 mmol/l (200-240 mg/dl) | határérték-emelkedett |
| ≥6,2 mmol/l (≥240 mg/dl) | emelkedett |
| LDL-C |
|---|
| <2,6 mmol/l (100 mg/dl) | optimális |
| 2,6-3,3 mmol/l (100-129 mg/dl) | optimális felett |
| 3,4-4,1 mmol/l (130-159 mg/dl) | határérték-emelkedett |
| 4,2-4,9 mmol/l (160-189 mg/dl) | emelkedett |
| ≥4,9 mmol/l (≥190 mg/dl) | jelentősen emelkedett |
| HDL-C |
|---|
| <1,0 mmol/l (40 mg/dl) | alacsony |
| ≥1,6 mmol/l (≥60 mg/dl) | emelkedett |
| Triglicerid |
|---|
| <1,7 mmol/l | kívánatos |
| 1,7-2,3 mmol/l | határérték |
| >2,3 mmol/l | emelkedett |
Ennek oka, hogy az adott kategóriához rendelt LDL-C-értéket a kezelés céljaként határozza meg, mely célokat módosíthatja (azaz alacsonyabb értéket céloztat meg) az egyéb kockázati tényezők halmozott jelenléte.
Különböző célértékek a három kockázati kategóriában, melyek egyúttal a diétás kezelés, életmódváltozás elkezdésének határértékei
| Kockázati kategória | Célérték (mmol/l) |
|---|
| LDL-C | C | TG |
I. Nagy kockázat
I/1., I/2.
I/3. | 2,5
3,0 | 4,5
5,0 |
1,7
1,7 | | II. Közepes kockázat | 3,4 | 5,2 | 1,7 |
| III. Kis kockázat | 4,1 | 6,5 | 2,3 |
Hazai viszonylatban sem az LDL-koleszterin-szint meghatározása, sem az LDL-koleszterin-szint ismerete széleskörűen még nem terjedt el. Mivel átlagos triglicerid- és HDL-koleszterin-szintek mellett az LDL-koleszterin- és a koleszterinszint
között kifejezett pozitív korreláció van, ezért az LDL célértékei és kezelési határértékei mellett a gyakorlat számára indokoltnak tartjuk megadni a koleszterin-célértékeket is (megközelítő ekvivalenciák):
LDL-C 4,9 = C 7,8; LDL-C 4,1 = C 6,5; LDL-C 3,4 = C 5,2 és LDL-C 2,6-3,0 = C 4,0-4,5.
A primer hyperlipoproteinaemiák gyógyszeres kezeléseinek irányelvei
A kockázat, ill. a klinikai állapot alapján elkülönített három kockázati kategóriában különböző C-, LDL-C-érték mellett indokolt gyógyszeres kezelést kezdeni, ha életmód-változtatással, diétával nem értük el a célértékeket. Minél nagyobb a kockázat (I.>II.>III.), annál alacsonyabb koleszterin- és LDL-C-értéknél kell elkezdeni a gyógyszeres kezelést. Az I. kategóriában lényegében már szekunder prevencióról beszélünk, ez is indokolhatja az alacsonyabb célértékeket.
A 2. táblázatban a gyógyszeres kezelés megkezdésének ajánlását foglaltuk össze, az LDL-C-szintek mellett feltüntetve a szérum koleszterin-értékhatárait is. Szekunder hyperlipaemiák esetén az alapbetegség kezelése alapvető (diabétesz, hypothyreosis, obstrukciós májbetegség, krónikus veseelégtelenség, gyógyszerek indukálta hyperlipidaemia stb.). Az irányelvek a 20 év feletti lakosságra vonatkoznak.
A 2. táblázatban szereplő ajánlott értékek obligátok, a mérlegelések fakultatívnak értelmezendők.
A gyógyszeres kezelés halasztása vagy egy kategóriával kevésbé szigorú célérték mellett szólhatnak olyan tényezők, mint pl. a vesebetegség, 65 év feletti kor, nagy lipidcsökkentő dózis vagy kombinációs terápia szükségessége, melyek a kezelés biztonságát veszélyeztethetik (pl. a cerivasztatinnál megismert mellékhatások tapasztalatai alapján).
2. táblázat Az antilipaemiás gyógyszeres kezelés indításához ajánlott koleszterin-, és LDL-C- és trigliceridszintek életmód-változtatás után a különböző kockázati kategóriákban
| Kockázati kategóriák | Életmód-változtatás után a gyógyszeres kezelés megkezdése ajánlott, ha |
|---|
| C-szint | LDL-C-szint | Trigliceridszint |
|---|
| mmol/l | mmol/l | mmol/l |
I. Nagy kockázat
I/1. Koszorúér-betegség, vagy perifériás érbetegség, vagy cerebrovascularis szindróma
I/2. Diabetes mellitus, vagy metabolikus szindróma | ≥4,5 | ≥2,5 | ≥1,7 |
I/3. Tünetmentes, nagy kockázatú állapot:
coronariakockázat >20%, vagy fatális CVR ≥5%/10 év, vagy egyes súlyos rizikófaktorok: C>8,0 vagy LDL-C>6,0 mmol/l
RR: 180/110, vagy BMI>40 kg/m2 | ≥5,0
ha fatális CVR ≥5%/10 év felett marad: ≥4,5 | ≥3,0
ha fatális CVR ≥5%/10 év felett marad: ≥2,5 | ≥2,3
ha fatális CVR ≥5%/10 év felett marad: ≥1,7 |
II. Közepes kockázat (HC mellett)
Coronariakockázat 10-20%/10 év
Fatális CV-rizikó 3-4%/10 év
≥2 plusz rizikófaktor | 5,2 | 3,4 | 2,3 |
III. Kis kockázat (HC mellett)
Coronariakockázat <10%/10 év
Fatális CV-rizikó <3%/10 év
0-1 rizikófaktor | 6,5 | 4,1 | 4,5
2,3-4,5 között mérlegelendő |
CVR = cardiovascularis kockázat
HC = hypercholesterinaemia
3. táblázat A metabolikus szindróma
| Határérték |
|---|
Centrális (abdominalis) elhízás
(haskörfogat)
Férfi
Nő |
>102 cm
>88 cm |
| Trigliceridszint | ≥1,7 mmol/l (≥150 mg/dl) |
HDL-C-szint
Férfi
Nő |
<1,0 mmol/l (40 mg/dl)
<1,3 mmol/l (50 mg/dl) |
| Vérnyomás | ≥130/≥85 Hgmm |
| Éhomi vércukorszint | ≥6,1 mmol/l (≥110 mg/dl) |
(valószínűsíthető, ha a felsoroltakból három vagy több jelen van)
Ugyanakkor egy kategóriával szigorúbb célérték mellett szólhatnak olyan tényezők, mint szubklinikus atherosclerosis (pl. carotisplakk) kimutatása vagy pozitív familiáris anamnézis.
A hypertriglyceridaemia, alacsony HDL-C-szint (atherogen dyslipidaemia) kezelési irányelveiről
Az ISZB gyakran lép fel normális vagy ahhoz közel eső lipidszintek esetében. Ezen kórképek hátterében az esetek mintegy 20-30%-ában a vélhetően inzulinrezisztencia talaján kialakuló metabolikus szindróma állhat, melynek egyik részeleme az ún. atherogen dyslipidaemia: magas trigliceridszint; alacsony HDL-C-szint; mérsékelten emelkedett koleszterinszint; kisméretű, nagy sűrűségű „small-dense” LDL, mely oxidációra hajlamos, valamint postprandialisan trigliceriddús lipoprotein-remnantok nagy koncentrációja.
A 3. táblázat szerint valószínűsíthető a metabolikus szindróma jelenléte az 5 komponensből legalább 3 megléte esetén, mely az LDL-C (illetve az össz C) csökkentése mint elsődleges cél mellett felveti az elhízás, a cukoranyagcsere lehetséges zavarainak, a hipertónia kezelésének szükségességét, oly módon, hogy külön kezelendő az atherogen dyslipidaemia.
A trigliceridszintek osztályozása:
- <1,7 = kívánatos;
- 1,7-2,3 határérték;
- >2,3 mmol/l = emelkedett szint.
Az 1,7 mmol/l feletti trigliceridértéknél jelentősen nő a „small-dense” LDL aránya, ez is szükségessé teszi a hypertriglyceridaemia minél előbbi kezelését.
A hypertriglyceridaemia étrendi úton jobban befolyásolható, mint az LDL-C-szint, így gyakrabban és könnyebben elérhető az 1,7 mmol/l-es célérték. Ha mégsem, akkor az
I/1. és I/2. rizikókategóriában 1,7 mmol/l, az I/3.-ban 2,3 (fakultatíve 1,7), a II. kategóriában 2,3 mmol/l, a III. kategóriában pedig 4,5 mmol/l felett (fakultatíve 2,3-4,5 között) megfontolható a kiegészítő gyógyszeres kezelés.
A kockázattól függetlenül gyógyszeres kezelés indokolt viszont 11 mmol/l-es trigliceridérték felett pancreatitis megelőzésére.
A HDL-C értéke módosító tényezőként szerepelhet a különböző kockázati kategóriákban. Izolált, alacsony HDL-C-szintű, I. rizikókategóriába tartozó betegeknél még normális tartományba eső LDL-C-, illetve az összkoleszterinszint esetén is mérlegelendő a gyógyszeres kezelés.
Ha a hypertriglyceridaemia hypercholesterinaemiával együtt van jelen és II/B típusú hyperlipoproteinaemia-fenotípus képében jelenik meg, akkor az LDL-C-szint kezelésére vonatkozó irányelvek szerint kell eljárni. Utóbbi csökkentésére elsősorban a sztatinok alkalmasak. Ha a kezelés során a trigliceridszint magas marad, akkor óvatos sztatin-fibrát kombináció szóba jöhet. Azokban a nem gyakori esetekben, amikor II/B típusban az LDL-C-szint normális (<3,2-3,4 mmol/l), akkor kezdhetjük fibráttal a kezelést.
A hazánkban forgalomban levő lipidszintcsökkentő - különböző kiszerelésű - gyógyszerek listáját mellékelten közöljük:
Sztatinok (HMG Co-A reduktáz gátlók):
- Lescol (fluvasztatin) 40 mg, Lescol XL 80 mg
- Lochol (fluvasztatin) 40 mg, Lochol XL 80 mg
- Mevacor (lovasztatin) 20, 40 mg
- Sortis (atorvasztatin) 10, 20, 40 mg
- Zocor (szimvasztatin) 10, 20, 40, 80 mg
- Simvacol (szimvasztatin) 5, 10, 20, 40 mg
- Simvor (szimvasztatin) 5, 10, 20, 40 mg
- Sicor (szimvasztatin) 5, 10, 20, 40 mg
Ioncserélő gyanták:
- Colestid por (colestypol) á 5 g
- Questran por (cholestyramin) á 5 g
Fibrinsavszármazékok (fibrátok):
- Bezalip, Bezafibrat-Q (bezafibrát) 200 mg, retard 400 mg
- Fenobrát 250 mg (retard fenofibrát)
- Gevilon (gemfibrozil) 450 mg
- Innogem (gemfibrozil) 300, 600 mg
- Lipanor (ciprofibrát) 100 mg
- Lipidil (mikronizált fenofibrát) 160, 200 mg
- Lipidil supra 160 mg MR
- Lipanthyl (fenofibrát) 100 mg
- Minilip (gemfibrozil) 600 mg
Antioxidánsok:
- Alcolex (probucol) 500 mg
Nikotinsav-származékok:
- Olbetam (acipimox) 250 mg
1. függelék. Framingham-ponttáblázat
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Férfiak | | Nők |
|---|
| Életkor (év) | Pontszám | Életkor (év) | Pontszám |
|---|
| 20-34 | -9 | | 20-34 | -7 |
| 35-39 | -4 | | 35-39 | -3 |
| 40-44 | 0 | | 40-44 | 0 |
| 45-49 | 3 | | 45-49 | 3 |
| 50-54 | 6 | | 50-54 | 6 |
| 55-59 | 8 | | 55-59 | 8 |
| 60-64 | 10 | | 60-64 | 10 |
| 65-69 | 11 | | 65-69 | 12 |
| 70-74 | 12 | | 70-74 | 14 |
| 75-79 | 13 | | 75-79 | 16 |
| HDL-koleszterin-szint (mmol/l) | Pontszám | | HDL-koleszterin-szint (mmol/l) | Pontszám |
|---|
| ≥1,6 | -1 | | ≥1,6 | -1 |
| 1,3-1,6 | 0 | | 1,3-1,6 | 0 |
| 1,0-1,3 | 1 | | 1,0-1,3 | 1 |
| <1,0 | 2 | | <1,0 | 2 |
| Összkoleszterinszint (mmol/l) | Életkor (év) | | Összkoleszterinszint (mmol/l) | Életkor (év) |
|---|
| 20-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 | 20-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 |
|---|
| <4,1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | | <4,1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 4,1-5,2 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | | 4,1-5,2 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 |
| 5,2-6,2 | 7 | 5 | 3 | 1 | 0 | | 5,2-6,2 | 8 | 6 | 4 | 2 | 1 |
| 6,2-7,2 | 9 | 6 | 4 | 2 | 1 | | 6,2-7,2 | 11 | 8 | 5 | 3 | 2 |
| ≥7,2 | 11 | 8 | 5 | 3 | 1 | | ≥7,2 | 13 | 10 | 7 | 4 | 2 |
| Dohányzás | Életkor (év) | | Dohányzás | Életkor (év) |
|---|
| 20-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 | 20-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 |
|---|
| Nemdohányzó | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | | Nemdohányzó | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Dohányzó | 8 | 5 | 3 | 1 | 1 | | Dohányzó | 9 | 7 | 4 | 2 | 1 |
| Szisztolés vérnyomás (Hgmm) | Kezeletlen | Kezelt | | Szisztolés vérnyomás (Hgmm) | Kezeletlen | Kezelt |
|---|
| <120 | 0 | 0 | | <120 | 0 | 0 |
| 120-129 | 0 | 0 | | 120-129 | 1 | 3 |
| 130-139 | 1 | 2 | | 130-139 | 2 | 4 |
| 140-159 | 1 | 2 | | 140-159 | 3 | 5 |
| ≥160 | 2 | 3 | | ≥160 | 4 | 6 |
| Összpontszám | 10 éves kockázat(%) | Össz-pontszám | 10 éves kockázat(%) | | Összpontszám | 10 éves kockázat(%) | Össz-pontszám | 10 éves kockázat(%) |
|---|
| <0 | <1 | 9 | 5 | | <9 | <1 | 17 | 5 |
| 0 | 1 | 10 | 6 | | 9 | 1 | 18 | 6 |
| 1 | 1 | 11 | 8 | | 10 | 1 | 19 | 8 |
| 2 | 1 | 12 | 10 | | 11 | 1 | 20 | 11 |
| 3 | 1 | 13 | 12 | | 12 | 1 | 21 | 14 |
| 4 | 1 | 14 | 16 | | 13 | 2 | 22 | 17 |
| 5 | 2 | 15 | 20 | | 14 | 2 | 23 | 22 |
| 6 | 2 | 16 | 25 | | 15 | 3 | 24 | 27 |
| 7 | 3 | ≥17 | 30 | | 16 | 4 | ≥25 | 30 |
| 8 | 4 | | | |
