Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A krónikus vénás elégtelenség diagnosztikája és kezelése a családorvosi gyakorlatban

• Szerkesztőségi irányelv •

  • A billentyűhiba és a reflux talaján létrejött primer varicositas, valamint az obstrukció (mélyvénás trombózis) talaján létrejött szekunder varicositas végeredményben ugyanolyan tünetegyütteshez vezet:
    • az alsó végtagon ödéma,
    • elsősorban a boka körül bőrelváltozások,
    • végső soron pedig nehezen gyógyuló lábszárfekély keletkezik.
  • A krónikus vénás elégtelenség (CVI) patomechanizmusának alapja az ilyen vagy olyan módon kialakuló vénás hipertónia. A tünetegyüttes formái tisztán csak ritkán fordulnak elő, a gyakorlatban a kevert formákkal találkozunk (1. táblázat).

1. táblázat A CVI formái

  • epifascialis (primer varicositas)
  • subfascialis (mélyvénás trombózis, tumor, billentyűdysplasia, a-v sönt után)
  • transfascialis (perforáns elégtelenség, főként a belboka körüli Cockett-perforánsok billentyűelégtelenségével találkozunk)
  • kevert (kombinációk)
  • A beteg panaszait (2. táblázat) fokozza a hosszan tartó állás, lelógatott lábbal való ülés, meleg vizes fürdő, napozás, meleg idójárás, menstruáció, terhesség.

2. táblázat Panaszok CVI során

  • nehézláb-érzés
  • feszülés
  • fáradékonyság
  • duzzadás (ödéma)
  • éjszakai lábikra- és lábgörcsök
  • „nyugtalan láb”
  • paresztézia (hangyamászás, tűszúrás, viszketés)
  • állandó tompa fájdalom
  • bőrtünetek
  • fekélyképződés
  • A panaszok estére fokozódnak, reggelre enyhülnek.
  • A diagnózis felállítása fizikális vizsgálattal kezdődik. Egyszerű megtekintéssel, tapintással számos fontos adathoz juthatunk. Klinikai vizsgálattal azonban a vénás betegséget előidéző patológiai elváltozások típusát és kiterjedését nem mindig lehet meghatározni. Kiegészítő vizsgálómódszerek segítenek abban, hogy kvantitatív mérésekkel meghatározzuk a vénás rendszerben kialakult obstrukció és/vagy reflux kiterjedését, nagyságát. Így tud a klinikus racionális kezelési tervet felállítani (3. táblázat).

3. táblázat A CVI vizsgálómódszerei

Fizikális
megtekintés, tapintás, Trendelenburg, Perthes
Invazív
venográfia, terheléses vérnyomásmérés (AVP)
Noninvazív
Doppler, fotopletizmográfia, duplex scanning
Laboratórium
D-dimer, thrombophiliavizsgálatok, fibrinogén, viszkozitás

Fizikális vizsgálat, osztályozás

  • A CEAP rendszer lehetővé teszi a krónikus vénás betegségek pontos besorolását.
  • A CEAP-beosztás alapján az adott beteget, betűk és számok segítségével, mindenütt a világon azonos módon ítélik meg.
  • Az osztályozást a klinikai kép (C), az etiológiai tényezők (E), az elváltozás anatómiai lokalizációja (A) és patofiziológiai következményei (P) alapján végzik.
  • Elég, ha a családorvos a mindennapi gyakorlatban a kissé bonyolult klasszifikációból csak a klinikai besorolást alkalmazza (4. táblázat).

4. táblázat CEAP klinikai beosztás*

Class 0:vénás betegségnek nincs látható v. tapintható jele
Class 1:teleangiectasiák vagy reticularis vénák
Class 2:varixok
Class 3:ödéma
Class 4:bőrelváltozások, amelyeket vénás betegség okoz (pigmentáció, vénás ekcéma, lipodermatosclerosis)
Class 5:a fenti bőrelváltozások gyógyult lábszárfekéllyel
Class 6:a fenti bőrelváltozások aktív lábszárfekéllyel

*A klinikai jeleknél, ha nem okoznak panaszt, a jelölés: CA; ha panaszt okoznak, a jelölés: CS.
Pl.: panaszt nem okozó varicositas: CEAP C2A

  • A teleangiectasiák kis, dilatált, intradermalis venulák, átmérőjük 1 mm alatt van. Ezek a finom, seprűszerű pókvénák főként nőknél okoznak kozmetikai problémát.
  • A reticularis vénák a bőrön kékesen áttűnő vékony subdermalis vénák, átmérőjük 1-4 mm közötti. Sem a teleangiectasiák, sem a reticularis vénák nem tapinthatók, csak láthatók.
  • A varixok már tapintható, kanyargós, dilatált, szubkután vénák, átmérőjük 4 mm fölötti. Megkülönböztetünk törzsvéna- és mellékág-varicositast.
  • Az elégtelen perforáns vénák elsősorban a belboka táján, fascialyukakon keresztül türemkednek ki, és kerek elődomborodásokat okoznak.
  • A fizikális vizsgálat során el kell végezni a legfontosabb funkcionális próbákat. Ezek fajtái:

Köhögtetési próba (Hackenbruch)

Az inguinalis tájon a saphenofemoralis junctio területére helyezzük az ujjunkat. Köhögtetésre billentyűelégtelenség esetén reflux észlelhető.

Kopogtatási próba (Schwartz)

A v. saphena magna proximalis szakaszát a combon kopogtatjuk, míg másik kezünk mutatóujjával a varixokat tapintjuk a lábszáron. Billentyűelégtelenségre utal, ha distalisan reflux hullámot tapintunk.

Trendelenburg-próba

A hanyatt fekvő beteg alsó végtagját függőlegesen felemeljük, és a combot a felső harmadában gumicsővel leszorítjuk. Ezután felállítjuk a beteget, és megfigyeljük a varixok viselkedését a leszorítás alatt. Ha ezek 30 másodpercen belül nem telődnek fel, úgy a v. saphena magna és a perforáns rendszer ép. Ezután felengedjük a leszorítást, és a vénatelődés irányát figyeljük meg. Ha proximalis irányból jelenik meg a véroszlop, ez a junkciónál lévő billentyű elégtelenségét jelzi.

Perthes-próba

Álló helyzetben gumicsővel leszorítjuk a combot. Ezt követően felszólítjuk a beteget, hogy néhányszor álljon lábujjhegyre („pipiskedjen”). Ha a varixok kiürülnek: a perforáns vénák épek, a mély vénák átjárhatók.

Megtekintés

  • Megtekintéskor ismerjünk fel két kevésbé ismert bőrtünetet. A corona phlebectatica paraplantaris számos apró, gyöngyfüzérszerű, kékes, varixos csomó, főként a bokánál, a láb belső oldalán. Az atrophie blanche körülírt, fehér bőrelvékonyodás, a lábszárfekély előstádiuma. Nem csak a végtagokat kell megvizsgálni! Keresni kell a suprapubicus regióban és a hasfalon a medencei mély vénák elzáródásáról árulkodó, haránt futó vénatágulatokat (spontán palmatünet).
  • Lábpanaszokat nem csupán vénás betegségek idézhetnek elő. Az is előfordul, hogy a panaszokat - a vénás betegség jelenléte mellett - az alsó végtag más patológiás elváltozása okozza. Ezért az artériás, nyirok-, ortopédiai, reumatológiai, neurológiai betegségeket ki kell zárni (5. táblázat).

5. táblázat A CVI differenciáldiagnosztikája

Diagnózis
Artériákobliterativ perifériás artériás betegség, diabéteszes láb szindróma
Nyirokereklymphoedema, CVI-hez csatlakozhat: „venolymphaticus insufficientia”
Lábboltozatlúdtalp, dongaláb, hallux valgus, kalapácsujj (fájdalom a malpozíció miatt)
Ízületekgenu valgum, varum, arthrosis, arthritis, Baker-ciszta, meniscuslaesio, szalagsérülés
Lágy részekizomrostruptura, peritendinitis, myelogelosis
Gerincoszlopdiscopathia, lumboischialgia

Invazív vizsgálómódszerek

Venográfia

Terheléses vénás nyomásmérés

Noninvazív vizsgálómódszerek

Doppler-ultrahangtechnika

  • Folyamatos hullámú Doppler-ultrahang a saphenofemoralis és a saphenopoplitealis junctiókban, valamint a perforáns vénákban érzékeli az insufficiens billentyűket.
  • Köhögés hatására, Valsalva-manőverre, valamint a lábszárra gyakorolt nyomás megszüntetése után, a reflux következtében kóros hang hallható. Mélyvénás elzáródás is kimutatható ezzel a vizsgálattal.
  • Ez a gyors és olcsó módszer ma már rutinvizsgálatnak számít a rendelőben vagy a betegágy mellett.
  • Azonban az elégtelen comb- és lábszárvénák kimutatásában és lokalizálásában ez a vizsgálat nemegyszer téves eredményt ad, és megbízhatatlan a lábszárvéna-trombózisok jelzésében.

Fotopletizmográfia

Duplex scanning

Laboratóriumi vizsgálatok

  • Ezek a diagnózis felállításához két irányba nyújtanak segítséget:
    1. A hemosztázis vizsgálatát a D-dimer, Leyden-faktor, egyéb koagulációs faktorok meghatározásával, a thrombophiliát kimutató próbákkal végezzük.
    2. A haemorrheologiai vizsgálatokkal, fibrinogénmeghatározással, viszkozitásméréssel az áramlásra vonatkozó hasznos adatokhoz juthatunk.

A CVI kezelése

6. táblázat A CVI kezelése

Konzervatív bázisterápia
  • Kompressziós kezelés: rugalmas pólya, elasztikus harisnya
  • Gyógyszeres kezelés: venoaktív gyógyszerek, lokális kenőcsök, az ulcus cruris kezelése
  • Tanácsadás
  • Sebészi kezelés
  • Felületes vénák: varicectomia
  • Mély vénák: mélyvénás obstrukció, ill. elégtelenség megszüntetése.
  • Perforánsok: ligatúra, paratibialis fasciotomia, SEPS (endoszkópos beavatkozás)
  • Szklerotizáció

    1. Konzervatív bázisterápia

    Kompressziós kezelés

    • A rugalmas pólyával (fáslival), ill. elasztikus harisnyával végzett kompressziós kezelés a CVI minden formájában alapvető mint egyetlen módszer vagy más kezelési eljárással kombinálva.
    • Hatása sokoldalú. A felületes vénák összenyomásával csökkenti a pangó vér térfogatát. A mély vénák és nyirokerek lumenének szűkítésével fokozza a visszaáramlás sebességét. Támogatja az izompumpa tevékenységét. A thrombusokat a vénafalhoz fixálja. Különösen hasznos ödémaellenes hatása.
    • A pólyázás technikáját meg kell tanulni. A fáslit még ödémamentes állapotban, reggel, felkelés előtt, distalisan kezdve, az ujjak tövétől a térdhajlatig, hézag- és ráncmentesen kell felhelyezni. A pólyázás a bokánál legyen a legszorosabb, fölfelé, a lábszáron lazább. A kompresszió legyen egyenletes, a menetek félig fedjék egymást, a bemélyedéseket a lábszáron habszivacs alátéttel ki kell párnázni.
      A rugalmas pólyát a betegség kezdeti, dekompenzált állapotában alkalmazzuk, ha a végtag ödémás, vagy a lábszáron aktív fekély van.
    • Ha az ödéma leapadt, az induratio felpuhult, a fekély begyógyult és már kialakult a végtag végleges körfogata, akkor térünk át az elasztikus harisnya használatára. Az elasztikus (gumi)harisnyák munkanyomásuk alapján négy kompressziós fokozatba sorolhatók. Általában a II. kompressziós fokozatú harisnyát rendeljük. Ennél nagyobb nyomásút csak lymphoedema esetén írunk fel.

    Gyógyszeres kezelés

    • A venoaktív, phlebotrop gyógyszerek főként flavonoidszármazékok, a kezelés hasznos támogatói.
    • A diosmin-hesperidin mikronizált formája gátolja a vénák tágulását, fokozza a nyirokelfolyást, javítja a mikrocirkulációt.
    • A hydroxiethylrutosidák a microvascularis endotheliumra hatva csökkentik a hiperpermeabilitást és a vörösvértestek aggregációját.
    • A kalcium-dobesilat gátolja a vénafal permeabilitását növelő hisztamint, szerotonint, hialuronidázt, továbbá a thrombocyták hiperaggregációját.
    • A procynidol oligomerek a vénafalban és a perivénás kötőszövetben található fibrosus proteinekhez kötődnek. Megvédik a rugalmasságot biztosító elasztint és a mechanikai védelmet nyújtó kollagént a destruktív enzimatikus lebontás ellen. Szabadgyök-fogó képességük van. A nyirokkeringést stimulálják.
    • CVI-ben a diuretikumok mérsékelt alkalmazását javasoljuk. A drasztikus vízhajtás hemokoncentrációt okoz, a vér viszkozitása nő, a mikrocirkuláció és ezzel együtt az egész állapot károsodik.
    • A lokális kezelés során alkalmazott kenőcsök felületes thromophlebitis, varicophlebitis, feszülő, meleg vénák esetén csökkentik a fájdalmat, a lokális gyulladást. Gondoljunk azonban arra, hogy CVI-ben a sérülékeny bőrön át könnyen jön létre kontakt szenzibilizáció. A legtöbb bajt a fenilbutazon, a perubalzsam és a paraállású vegyületek okozzák.
    • Az ulcus cruris kezelésében is a kompressziós kötés az elsődleges, a helyi kezelés csak adjuváns. Alapvető először a fekély feltisztítása, a nekrotikus elemek, a lepedék eltávolítása, majd a seb tisztán tartása, ezt követően pedig a sarjadzás és hámosítás elősegítése.

    Tanácsadás

    • Elősegíti az eredményes kezelést, ha a betegeket hasznos tanácsokkal látjuk el. A vénás hipertónia csökkentése a kompresszión kívül a lábszár izompumpájának igénybevételével, tehát a mozgással és az alsó végtag felpolcolásával érhető el.
    • Káros a hosszan tartó állás vagy a lelógatott lábbal való ülés. Előnyös ezzel szemben az izompumpára ható minden mozgás: egyszerű séta, túra, hegymászás, speciális vénás torna. A sportok közül különösen az úszást, a kerékpározást, teniszt ajánljuk.
    • Előfordulnak olyan helyzetek, amikor a hosszadalmas állás vagy ülés nem kerülhető el. A beteg ilyenkor is néha mozgassa meg a lábát. Repülőn, autóbuszon, vonaton történő hosszú utazásnál időnként az ülésről keljen fel és járjon, fogyasszon bőven folyadékot. Este úgy nézze a tévét, hogy a lábát helyezze egy másik fotelre.
    • Ajánlatos az alsó végtag éjszakai felpolcolása az ágy végébe hosszában elhelyezett takaróval vagy az ágy lábának megemelésével. Kerülni kell a szoros gumizoknit, körkörös harisnyakötőt, szűk öveket és szűk farmernadrágot.
    • Ugyancsak kerülendő a forró fürdő, a lábak napoztatása. Nyáron viszont jót tesz a végtag hideg vizes tusolása, naponta egyszer-kétszer.
    • Az elhízás is rizikótényező lehet, ugyanígy a rostszegény étrend miatt kialakuló krónikus székrekedés. Ilyenkor fogyókúrát rendelünk.
    • Védő hatása van az E-vitaminnak, ez a vénafalat károsító szabad gyökök felszabadulását gátolja.
    • Fogamzásgátlót ne szedjen a beteg, a tabletta és a dohányzás együtt különösen veszélyes.

    2. Sebészeti kezelés

    Varicectomia

    • Elsősorban a „crosse”-ok (ezek a v. saphena magna és parva beömlési helyei) billentyűelégtelenségével járó törzsvéna- és mellékág-varicositasnál, a perforáns vénák elégtelenségénél indikált a műtét, ha a panaszok fokozódnak, vagy a varicositas szövődményei jelentkeznek.
    • Álló, nehéz testi munkát végzőknél könnyebben indikáljuk a műtétet. A kozmetikai indikáció ritka (balett-táncosok, manökenek).
    • Elutasítjuk a „profilaktikus műtéteket”, amit egyesek minimális vénás insufficientia esetén végeznek. Ma, a rekonstrukciós érsebészet korában gondolnunk kell arra, hogy a betegnek később, egy végtagartéria- vagy koszorúér-rekonstrukciós műtéthez a v. saphena magna, illetve parva egyes egyenes szakaszaira szüksége lehet.
    • Terhesség alatt nem végzünk nagyobb műtétet. A varixok a szülés után - legalábbis részben - visszafejlődhetnek.

    3. Szklerotizáció

    • Az indikációs kör elsősorban a CEAP C1 osztályra terjed: teleangiectasiák, reticularis vénák jól szklerotizálhatók.
    • Műtét után kiújuló kis varixok, oldalágtágulatok, enyhébb perforáns elégtelenség szklerotizálása is szóba jön. A szklerotizálás után a beteg rugalmas pólyát visel, a szklerotizált ér vastagságától függően, akár 6 hétig. A beavatkozás speciális technikát, körültekintést, ellenőrzést igényel.

    Az irányelvvel kapcsolatos további információk:

    dr. Sándor Tamás
    Semmelweis Egyetem II. sz. Sebészeti Klinika, Budapest


    Fejlesztés alatt!