Ajánlás a férfiak osteoporosisának diagnosztikájára és kezelésére
Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság
Bevezetés
A férfiak primer osteoporosisát korábban ritka betegségnek gondolták, az újabb epidemiológiai és klinikai adatok azonban jelentős elterjedtségét mutatják. Kisebb populációs mintán végzett denzitometriás felmérések szerint a csontritkulásos férfiak száma a nőbetegekének a felére tehető hazánkban. Az osteoporosisos csonttörések tekintetében a két nem érintettsége némileg eltérő. A csigolyadeformitás incidenciája a preszenilis életszakaszban nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél, időskorban viszont már nem különbözik a két nemnél. A vertebralis törés súlyos formái (teljes kompresszió, ékcsigolya) férfiaknál ritkábban észlelhetők. A csípőtáji törések mintegy harmada férfiaknál keletkezik, és mortalitásuk nagyobb, mint a postmenopausás nők hasonló törése esetén. Ennek részben az az oka, hogy a férfiak csípőtáji törései 10-20 évvel idősebb korban jelentkeznek, továbbá korspecifikus mortalitásuk is nagyobb. A csuklótáji töréseknek alig egytizede keletkezik ennél a nemnél.
A férfiak osteoporosisának oka és patomechanizmusa
Az osteoporosis a férfiaknál éppúgy heterogén betegség, mint a nőknél. Az involúciós kórforma pontos etiológiája nem ismert, de széles körben elfogadott nézet szerint ennél a nemnél is az ösztrogénhiány a csontritkulás legfőbb felelőse. A korosodó férfiak csonttömegét - a nőkéhez hasonlóan - a gyermekkori csontfejlődés és az involúciós csontvesztés eredője határozza meg.
A gyermekkori csontfejlődésben a két nem között jelentős különbségek mutatkoznak, ami eltérő csúcscsonttömeget eredményez. A fontosabb különbségek:
- a fiúk csontméretei minden életkorban nagyobbak (időskorban is!);
- fiúknál a csonttömeg gyarapodásának nagyobb hányada esik a hormonoktól még független praepubertas életszakaszra;
- a pubertásban a nemi hormonok megjelenésével nem áll le, hanem élethosszig folyik a férfiak corticalis csontjának periostealis appozíciója.
Az involúciós csontvesztés férfiaknál később kezdődik és kisebb mértékű, mint nőknél. E különbség főleg a corticalis csontban kifejezett: a menopauzába került nők periostealis csontképzése jelentősen csökken, a férfiaké csaknem változatlan ütemben folyik. A trabecularis állomány csökkenése a két nemnél egyforma ütemű. Az osteoporosisos férfiaknál a csontvesztés fő tényezője a formáció elégtelensége, amihez mérsékelten fokozott csontbontás társul. A csontvesztés üteme az idősödő életszakaszban egyenletes. A töréses következmények szempontjából fontos különbség, hogy a férfiak osteoporosisában inkább vékonyodnak a trabeculák, míg a nőknél gyakran látható perforáció - ezáltal a mikroarchitektúra végleges károsodása - e nemnél kevésbé jelentős. Ennek a ténynek a kezelés sikeressége szempontjából is jentősége lehet. Néhány adat szerint a csontminőség életkori megromlása férfiaknál is észlelhető, e téren azonban még további ismeretekre van szükség.
A férfiak idiopathiás osteoporosisának oki tényezőjeként mind a gonadális, mind az adrenalis androgének termelésének korral való csökkenése kézenfekvő feltételezés. A férfiakat azonban nem jellemzi menopauza, és hiányosak az ismereteink az életkorral fiziológiásan csökkenő tesztoszteronszint valódi mértékéről és gyakoriságáról. Az adrenalis eredetű dehidroepiandroszteron-szulfát patogenetikai szerepét férfiaknál is megerősítették. Az androgénhiány csontvesztő hatása részben a belőle lokálisan képződő ösztrogén elégtelen mennyiségére vezethető vissza. A férfiak osteoporosisában jelentős tényező az IGF-típusú növekedési faktorok mennyiségének - ugyancsak androgéndependens - csökkenése is. Végül, főleg idősebb korban, a nőkéhez hasonló okokból keletkező szekunder hyperparathyreosis is hozzájárul a férfiak csontritkulásához.
Újabban igen izgalmas adatokkal támasztották alá azt a munkahipotézist, amely szerint a férfiak idiopathiás osteoporosisa éppúgy ösztrogénhiányon alapuló betegség, mint a nőké. E nézet hívei szerint az androgénhiány csupán a hypogonadismushoz társuló szekunder osteoporosisnak lenne oki tényezője, míg a valóban idiopathiás kórfolyamatban a - férfiaknál is jelen lévő - ösztrogéné a főszerep. Nincs ellentétben e hipotézissel az a másik elmélet sem, amely a férfiak osteoporosisát renalis vesztésen alapuló hypercalciuriához köti: mint ismeretes, a tubularis kalciumreabszorpció részben ösztrogénhez kötött folyamat, így a női hormon elégtelen jelenléte hypercalciuriát okozhat, mégpedig mindkét nemnél.
A két nem osteoporosisában alapvető klinikai különbség a szekunder formák jóval nagyobb - az esetek többségét kitevő - gyakorisága férfiaknál. A nemzetközi adatok szerint a legtöbbször tartós szteroidkezelést, majd csökkenő sorrendben krónikus alkoholártalmat, valódi hypogonadismust, gyomorreszekciót és tumoros osteopathiát lehet a háttérben találni, továbbá kisebb frekvenciával mindazon betegségeket, melyek a nőknél is osteoporosisra vezethetnek. Sajnálatos tény, hogy a hazai felmérések szerint az osteoporosisos magyar férfiak körében az alkoholizmus még a szteroidkezelésnél is gyakoribb, tehát vezető tényező.
A férfiak osteoporosisának diagnózisa
Az osteoporosis kockázati tényezői férfiaknál kevésbé bizonyítottak, mint nőknél. A rendelkezésre álló adatok szerint a fontosabb rizikófaktorok: az életkor, a kis testtömeg és különösen annak további csökkenése, a krónikus szervi betegségek, a kisebb csontdenzitás, a fizikai inaktivitás, az erős dohányzás és alkoholfogyasztás, valamint a szekunder osteoporosist okozó betegségek.
A csontritkulás felismerését férfiaknál sem segítik specifikus panaszok és tünetek, bár a gerincben érzett fájdalom figyelemfelhívó lehet. A diagnosztikus stratégia elvei a két nemnél azonosak, az osteoporosis férfiaknál is kizárásos diagnózis. A felismerés alapja a csont csökkent ásványi tömegének kimutatása, majd a lehetséges metabolikus osteopathiák elkülönítése laboratóriumi és röntgenvizsgálatokkal. Ezek részleteit illetően a csontritkulás általános diagnosztikáját és a szekunder osteoporosisokat tárgyaló ajánlásainkra utalunk, néhány kisebb különbséget pedig az alábbiakban érintünk.
A denzitometria értékelésében ugyanazok a diagnosztikus küszöbértékek használatosak, amelyek a női csontritkulásra nemzetközileg elfogadottak (T-score: -1,0 alatt osteopenia, -2,5 alatt osteoporosis). Egyes álláspontok szerint azonban a -2,5 határérték meghaladása csak 65 éves kor felett értékelhető egymagában is osteoporosisként, míg ennél fiatalabb korban csak akkor, ha a kóros denzitásértéket az osteoporosisra utaló egyéb jelek vagy rizikófaktorok is támogatják. Természetesen a férfiak denzitometriájának értékelésében releváns férfinormálértékek képezik a T-score kiszámításának alapját.
A női osteoporosisban már formálódó diagnosztikus szemléletváltáshoz (denzitás helyett abszolút törési rizikó, lásd a diagnosztikus ajánlásban) férfiak esetében még messze nincs elegendő adat. A csontminőség megromlását tükröző ultrahangos csontparaméterek alkalmazása viszont férfiak esetében is bizonyítottan hasznos eljárás.
A laborvizsgálatok között hangsúlyos szerep jut a tesztoszteron és a dehidroepiandroszteron-szulfát meghatározásának, lehetőleg a biológiai aktivitást képviselő szabad hormonszintek formájában. Ezek a korfüggő hazai normálértékekhez hasonlítandók, a szükséges adatbázis hamarosan rendelkezésre áll. Célszerűnek látszik az ösztrogénszint mérése is a férfiaknál, de a jellemzően kis vérszint miatt csakis a nagy érzékenységű, modern metodikákkal. A csontátépülés (turnover) markerei között gyakori lelet az oszteokalcin normális vagy csökkent vérszintje, miközben a reszorpciót tükröző béta-crosslaps inkább emelkedett. Hypercalciuria jóval gyakoribb, mint nőknél, ezért - és terápiás konzekvenciája miatt is - férfiaknál különösen fontos a kalciumürítés vizsgálata.
Az osteoporosis kezelése férfiaknál
A nők osteoporosisának kezelésénél kevésbé megoldott probléma, mert a csontritkulás jelentőségét férfiaknál csak a legutóbbi években ismerték fel, a patomechanizmus nem teljesen tisztázott, a szekunder formák pedig gyakoribbak. Több kisebb, nyílt vizsgálat mellett csupán néhány korszerű, törés végpontú kontrollált gyógyszerterápiás vizsgálat eredményei ismertek. E téren jelentős előrelépés szükséges, mert a csontritkulásos férfiakat nagyobb törési mortalitás jellemzi, ugyanakkor a patomechanizmus alapján a nőkénél jobb terápiás válasz remélhető. Igen fontos, hogy az osteoporosisos férfiak kezelése a hazai gyakorlatban is elterjedtebbé váljék.
Az idiopathiás, involúciós osteoporosis kezelésére mind a csontbontást gátló, mind a csontépítést fokozó szerek alkalmasak lehetnek, bár a mai gyakorlatban hozzáférhetőségük különböző. Az antireszorptív szerek közül az alendronát a legmodernebb klinikofarmakológiai elvek szerint végzett, nagy létszámú vizsgálatban is hatékonyan növelte az ásványi csonttömeget, és közel felére csökkentette a csonttörések számát. Sajnálatos, hogy e készítmény férfiaknál való alkalmazását a társadalombiztosítás még nem támogatja, bár e kérdésben a legközelebbi jövőben kedvező elmozdulás várható. Más biszfoszfonátokról hasonló adat egyelőre nem áll rendelkezésre.
A kalcitonin terápiás hatása a férfiak osteoporosisában részben antireszorptív aktivitásán alapulhat, azonban a csontképzést fokozó és a csontminőséget javító hatásait ugyancsak feltételezik. A rendelkezésre álló adatok nyílt vizsgálatokból valók, azonban igen meggyőzőek: a denzitás másfél éves kezelés után már határozottan növekszik, 2-3 éves időtartam alatt pedig a töréspreventív effektust is sikerrel igazolták. A kalcitonin fájdalomcsillapító hatása férfiaknál is előnyös járulékos effektusa az osteoporosis kezelésének. E szer előnye még az igen kevés mellékhatás és az adagolás kényelmes módja, amelyek - különösen az idősebb életszakaszban - a hosszú távú kezelés alapvető meghatározói lehetnek.
Az aktivált D-vitaminokkal végzett kezelésről csontritkulásos férfiaknál ugyancsak nyílt adatok ismeretesek, kedvező eredménnyel. Fontos, hogy az idősebb lakosságban olyannyira elterjedt D-vitamin-hiány a férfiakat sem kíméli, s ennek pótlása különösen idősebb korban célszerű (lásd részletesen a nők osteoporosisának kezeléséről készült ajánlásban).
A tiazidterápia speciális indikációja bármely életkorban a - férfiaknál gyakori - renalis hypercalciuria. Diuretikus és antihipertenzív hatása miatt időskorban különösen ajánlható. A kalciumkezelés a férfiak osteoporosisában ritkán hiányozhat, kivéve éppen a hypercalciuria észleletét, mely esetben további kalciumadagolás ellenjavallt (vesekő!).
A csontképzés fokozása a férfiak osteoporosisának kórszármazása alapján különösen reményteljes eljárás. Korábban néhány kisebb vizsgálat a kis dózisú fluorkészítményektől jelzett ilyen hatást. Tesztoszteronkezelés kizárólag hypogonadismus esetén jön szóba, az eugonad férfiaknál a tesztoszteron nem javított a csontritkuláson. Eugonad osteoporosisos férfiaknak elvben inkább dehidroepiandroszteron-szulfáttal való kezelés lenne ajánlható, ezzel azonban még nincs kellő tapasztalat. Az ösztrogénhiány bizonyított etiológiai szerepe alapján idiopathiás osteoporosisban férfiaknál a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorokkal is megkezdődtek vizsgálatok, az eredmények azonban még váratnak magukra. Napjainkban a legígéretesebbnek az erős csontépítő hatású PTH-analógok látszanak, amelyek hamarosan a hazai betegek számára is hozzáférhetővé lesznek. Egyelőre kutatási terület a somatomedinszármazékok antiporoticus hatása, a klinikai gyakorlatban e szerek még nem elérhetők.
A férfiak osteoporosisának jelentős hányadát kitevő szekunder csontritkulás kezelése nem különbözik a nőknél leírtaktól. A porogén ártalom lehető kikapcsolása elsődleges tényező. A hypogonadismus természetesen a megfelelő androgénkészítményekkel kezelendő. A férfiak szteroid indukálta osteoporosisában ugyancsak az alendronát a választandó kezelési mód, kisebb vizsgálatok az aktivált D-vitaminok hatásosságát is jelezték. Egyidejű D-hypovitaminosis szájon át adott D-vitaminnal kezelendő.
Az irányelvet összeállították:
Horváth Csaba, Lakatos Péter, Balogh Ádám
és a MOOT vezetősége:
Bálint Géza, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Kiss László, Marton István, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László
Az irányelvről további információk kérhetők: Lakatos Péter
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Belgyógyászati Klinika
1083 Budapest, Korányi S. út 2/a. Tel: 1-210-0278/1566
>Forrás: Horváth C, Lakatos P, Balogh A és a MOOT vezetősége: Ajánlás a férfiak osteoporosisának diagnosztikájára és kezelésére 2004-ben.
Ca és Csont 2003. 6:104-106.
