A krónikus obstruktív légúti betegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) kezelése*

• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •

Az alább következő terápiás ajánlások különböző erejű bizonyítékokon alapulnak, amelyeket A, B, C betűkkel jelölünk. A terápiás ajánlás szintjét (1, 2, 3) ugyanígy zárójelben, tüntettük fel. Az ajánlások szintjei: 1 = általában ajánlott, tehát mindig elfogadhatónak és hatékonynak tartott, „A” evidencia által támogatott eljárás; 2 = elfogadható, „B” evidencia által támogatott, jóllehet hatásában ellentmondásos módszer, általában segíthet, ritkán káros; 3 = nem ajánlott, bizonytalan hatású, gyakran káros eljárás, így alkalmazása indokolatlan.

Farmakoterápia

Antikolinerg és β₂-agonista hörgtágítók

Antikolinerg hörgtágító kúraszerű alkalmazása indokolt, ha a FEV₁ nem éri el a referenciaérték 60%-át, még akkor is, ha a beteg panaszmentes (B, 2).

• Ilyen mértékű légúti funkciócsökkenés ugyanis általában nehézlégzést okoz, de a betegek egy része fokozatosan alkalmazkodik az obstrukcióhoz: panaszt nem eredményező terhelési módokat választ, vagy természetesnek veszi a légszomjat a fizikai erőfeszítés adott szintjén.
• A hörgtágító kúra elindítását tehát ne a beteg panasza, hanem az obstrukció objektív súlyossága vezesse.
• Ezzel ellentétben a gyógyszerhatás lemérése nem alapulhat a FEV₁ vagy FVC változásán: az erőltetett kilégzés alatt kialakuló hörgőkollapszus miatt az inspiratorikus kapacitás (IC) vagy vitálkapacitás (IVC) a FEV₁-nél érzékenyebben jelzi a légúti funkciójavulást. Ugyanígy a beteg panaszainak csökkenése, a fizikai terhelhetőség fokozódása COPD-ben általában fontosabb adat, mint a spirometria eredménye.
• A fizikai terhelhetőség változásai különböző, Magyarországon ritkán használt módszerekkel „objektivizálhatók” (betegnaplók, életminőségi kérdőívek, 6 perces séta stb.).

Amennyiben a legalább egy hónapig tartó ipratropium kúra eredménytelen, úgy rövid hatású β₂-agonista-adagoló aeroszollal egészítjük ki a kezelést (A, 1).

• Az ipratropium és a rövid hatású β₂-agonista aeroszolok a szokásos adagban egyenértékű hörgtágítók (A), jóllehet egyes vizsgálatok szerint COPD-ben az ipratropium csúcshatása és hatástartama meghaladja a béta-sympathomimeticumokét (B, 2).

Hosszú hatású β₂-agonista aeroszolra csak akkor van szükség, ha a beteg a rövid hatástartamú béta-sympathomimeticumokat túladagolja (naponta több mint 12 inhaláció). A rövid hatású β₂-agonisták ugyanis - az ipratropiummal ellentétben - súlyos COPD-ben nagy adagban veszélyesen növelhetik az alveoloarteriális oxigénnyomás-különbséget.

Xantinszármazékok

A teofillin közepes hörgtágító hatása mellett javítja a mukociliaris clearance-t, csökkenti a légúti gyulladást, hiperreaktivitást és nehézlégzést, javítja a légzőizmok kontraktilitását, a jobb és bal kamrai ejekciós frakciót, a fizikai terhelhetőséget, valamint csökkenti a pulmonalis arteriális nyomást (B, 2), de gyakran alvászavarok és gyomorpanaszok jelentkezhetnek.

• A teofillin metabolizmusa betegenként igen eltérő lehet (1. táblázat), farmakokinetikája nem lineáris, ezért a dózis pontos megválasztásához a teofillin szérumszintjének a meghatározása szükséges (2. táblázat).

A nyújtott hatású xantinkészítmények monoterápiában való alkalmazása nem ajánlott, de β₂-agonista és antikolinerg hörgtágító aeroszolokkal való kombinációban 8-12 μg/ml szérumszint mellett hatásos gyógyszerek, és mellékhatásaik ritkán jelentkeznek.

Kortikoszteroidok

Az orális glüko-kortikoszteroidokat régóta alkalmazzák a COPD akut exacerbatióiban, és inhalációs szteroid alkalmazását is megkísérelték a COPD olyan változataiban, ahol a betegség asztmás karaktere szembetűnő (ez utóbbi csoport a COPD-esetek legfeljebb 10-15%-a, és sok szerző ezt a betegcsoportot asztmásnak tartja).

Csak a legutóbbi időben gyűlnek a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a COPD egy - az előbbinél nagyobb - körében az inhalációs szteroid mérsékelheti a légúti funkció csökkenését, ritkíthatja az exacerbatiók gyakoriságát, enyhítheti a panaszokat, javithatja az életminőséget (A, 1, ill. B, 2).

Az inhalációs kortikoszteroidok kifejezett hatása akkor várható, ha a légúti hiperreaktivitás jelentős, a beteg atópiás és mérsékelten dohányzó, valamint a FEV₁ a referenciaérték kb. 70%-a (lásd a 4. és 7. táblázatot).

• E betegcsoportot több szerző „krónikus, irreverzíbilis asthma bronchialének” nevezi, és az asztmás magyar felnőtt lakosság kb. 120 000 beteget számláló nyilvántartásában sok ezer ilyen beteg van.

Mukolitikumok

A fokozott légúti váladéktermelés a COPD egyik vezető tünete. A köpetürítés megkönnyítése és a légúti vezetőképesség javítása érdekében:

• a dohányzás abbahagyása a hiperszekréció csökkentésének leghatékonyabb módszere;
• az antikolinerg hatású és β-agonista hörgtágítók, valamint a xantinkészítmények is jelentősen javítják a tüdő öntisztulását;
• az N-acetilcisztein, karbocisztein, bromhexol, ambroxol in vitro csökkenti a nyák viszkozitását, de klinikai hatásukat nem támogatják egyértelmű bizonyítékok. Ugyanakkor az N-acetilcisztein erős antioxidánsként ritkítja a COPD akut exacerbatióinak jelentkezését, és a lefolyás súlyosságát is mérsékeli (B, 2).

1. táblázat A teofillin metabolizmusa COPD-ben

* = magas; ** = igen magas kockázat

2. táblázat A teofillin adagolási ajánlása 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, ahol a teofillin-clearence feltételezhetően normális

Folyamatos oxigénkezelés

A tartós otthoni oxigénkezelés súlyos, előrehaladott COPD okozta hypoxia esetén átlagosan 6-7 évvel megnyújtja az élettartamot (A).

• A naponta 12 órát meghaladó oxigénpótlás meggátolja a pulmonalis hipertónia progresszióját, a polycytaemia kialakulását, valamint kifejezetten javítja az életminőséget (A).

Indikáció

A tartós otthoni oxigénkezelést pulmonológus szakorvos javasolhatja - általában intézeti kezelést követően - akkor, ha ezt a beteg klinikai szempontból kiegyensúlyozott állapotában, optimális farmakoterápia mellett a PaO2 és a SaO2 értéke szükségessé teszi.

• Tartós otthoni oxigénkezelés indokolt, ha a PaO₂<7,3 kPa (<55 Hgmm), vagy nyugalomban a SaO₂<85%. Az otthoni oxigénkezelés javallatához legalább két, 3 hét időkülönbséggel végzett vizsgálat eredményét kell tekintetbe venni.
• Jóllehet a pulzus-oximetria alkalmas a hypoxaemia kizárására, a tartós oxigénterápia csak a nyugalmi PaO₂ mérésén alapulhat (a nyugalomban lévő beteg 30 percen át szobalevegőt légzett). A pulzus-oximetria később az oxigénadagolás korrekciójában segíthet.

Mérlegelendő a tartós otthoni oxigénkezelés, amennyiben a PaO₂ emelkedett (7,3-8,0 kPa, ill. 55-60 Hgmm), ennek ellenére dekompenzált pulmonalis hipertenzió tüneteit észleljük. Ilyenkor a kép hátterében obstruktív alvási apnoe szindróma okozta éjszakai deszaturációk gyanújának is fel kell merülnie. Az éjszakai pulzus-oximetriás mérés általában elegendő, hogy az alvás alatti artériás oxigén-deszaturációs epizódokat kimutassuk (bizonytalan esetben poliszomnográfiás vizsgálat is szükségessé válhat).

Kivitelezés

Az általában orrszondán keresztül adagolt (O₂-palackból percenként kb. 0,5-2,0 liter, oxigénkoncentrátorból 2-4 liter) oxigénterápiát naponta legalább 15 órán át kell folytatni, hogy a klinikai tünetekre, túlélésre kifejtett előnyös hatások érvényesüljenek (A, 1).

Oxigénpótlás mellett a vérgáznyomásokat gondosan ellenőrizni kell: a rotamétert úgy kell beállítani, hogy a PaO₂ 8 kPa (60 Hgmm), a SaO₂ 90% fölé emelkedjen anélkül, hogy a PaCO₂ növekedése meghaladná a 2,0 kPa-t (15 Hgmm-t).

Otthoni oxigénkezelés esetén a dohányzás számottevő biztonsági kockázatot jelent, emellett a terápia előnyei általában nem érvényesülnek, ha a beteg folytatja a dohányzást és a carboxyhemoglobin-szint emelkedett marad.

Javasolt, hogy a tartós otthoni oxigénkezelés hatását félévente a terápiát kezdeményező orvos ambuláns vizsgálattal ellenőrizze.

A legolcsóbb oxigénforrás az O₂-koncentrátor, amelyhez a megyei ill. fővárosi pulmonológus szakfőorvosok engedélyével lehet hozzájutni.

Az oxigénpalackok bérlete olcsó ugyan, és a gyors palackcsere Budapesten és a nagyobb vidéki városokban megoldott, de napi 15 órán át tartó oxigénadagolás mellett két-három nap alatt kiürül a nagyméretű (3 m³-es) palack is, így a koncentrátornál sokkal drágább.

A cseppfolyós oxigénellátó rendszerek lehetővé teszik a beteg lakáson kívüli mozgását, bérletük drága, viszont csak 10-14 nap alatt ürülnek ki (jelenleg Magyarországon ezt az oxigénforrást nem támogatja az Országos Egészségbiztosító Pénztár).

A transtrachealis oxigénpótlás invazív beavatkozás, Európában nem terjedt el, jóllehet az orrjáratok obstrukciója vagy refrakter hypoxaemia esetén hatásosabb az előbbi adagolási módszereknél.

Légzésrehabilitáció

A rendszeres dinamikus tréning csak az egyik komponens a pulmonológiai rehabilitáció komplex folyamatában (állapotfelmérés, farmakoterápia, légzőtorna, expektorációs és inhalációs technikák, mellkasi fizioterápia, terhelési tréning, diétás tanácsadás, pszihoszociális támogatás, betegoktatás), de hatásosságát illetően az újabb bizonyítékok egyértelműek (A, 1).

Az edzési program megtervezésének és a kardiális kockázat pontos becslésének előfeltétele, hogy először cardiopulmonalis terheléses vizsgálat történjen.

• Ezután a kondicionáló tréning, ellenőrzött feltételek mellett, akár egy pulmonológiai járóbeteg-rendelésen is folyhat.
• Már 6-8 hetes, hetente 3-5 alkalommal végzett, 30-45 perces kerékpár-ergométeres vagy járószalagtréning jelentősen javíthatja a fizikai terhelhetőséget anélkül, hogy a nyugalmi légzésfunkciós értékek változnának.