|
|
 A COPD akut exacerbatióinak kezelése* • Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium • Az alább következő terápiás ajánlások különböző erejű bizonyítékokon alapulnak, amelyeket A, B, C betűkkel jelölünk. A terápiás ajánlás szintjét (1, 2, 3) ugyanígy zárójelben, tüntettük fel. Az ajánlások szintjei: 1 = általában ajánlott, tehát mindig elfogadhatónak és hatékonynak tartott, „A” evidencia által támogatott eljárás; 2 = elfogadható, „B” evidencia által támogatott, jóllehet hatásában ellentmondásos módszer, általában segíthet, ritkán káros; 3 = nem ajánlott, bizonytalan hatású, gyakran káros eljárás, így alkalmazása indokolatlan. Etiológia A krónikus bronchitis akut exacerbatióinak oka összetett: vírusinfekció vagy a légszennyezés fokozódása súlyosbíthatja a krónikus légúti gyulladást, amely viszont megkönnyíti másodlagos bakteriális infekciók kialakulását (amelyek forrása a felső és alsó légúti bakteriális kolonizáció). Akut exacerbatio általában súlyos tüneteit utánozhatják a következő társbetegségek: pneumónia, pneumothorax, balkamra-elégtelenség, tüdőembólia, felső légúti obstrukció, progrediáló bronchusrák, altatószer-mérgezés, diabétesz, éhezés, agyvérzés stb. - Ezek kizárása legtöbbször csak kórházi-klinikai osztályon lehetséges.
A COPD akut exacerbatiói idején a mély légúti váladékmintákból kitenyészthető kórokozók a gyakoriság sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Kezelés Az akut exacerbatiók enyhe eseteinek spontán gyógyhajlama jó. Antibiotikus kezelés akkor indokolt, ha a következő négy tünet közül legalább kettő fennáll (B, 1): - fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül;
- a tüdőfunkció romlása, a légzési panaszok súlyosbodása;
- a beteg lázas;
- leukocytosisa van.
Antibiotikumok: Jó Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7-10 napon át (β-laktamáz-gátlóval kombinált aminopenicillinek, szulfametoxazol/trimetoprim, második generációs orális cefalosporinok, Pneumococcusokra is ható fluorokinolonok). Lásd az 1. táblázatot. Hörgtágítók: A fenntartó kezelés módosítása szükséges, ha az obstrukció fokozódik. - Rövid hatású β2-agonista-adagoló aeroszolból a legmagasabb ajánlható adag 3-400 μg 1-2 óránként, amíg a panaszok nem enyhülnek (B, 1).
- A mellékhatások (tremor, tachycardia, szívritmuszavarok) a dózis emelésével fokozódnak.
- A béta-sympathomimeticum adagjának óvatos titrálása ajánlott, ha a beteg coronariabetegségben, balkamra-elégtelenségben szenved, vagy korábban aritmiás epizód fordult elő.
- A COPD exacerbatióiban az ipratropium bromid hatása hasonló mértékű a rövid hatástartamú béta-sympathomimeticumokéhoz, de monoterápiaként csak akkor ajánlható, ha a betegnél a β2-agonista aeroszol effektivitása gyenge, vagy a beteg nem tolerál nagy adagokat ez utóbbi gyógyszerből.
- Az ipratropium bromid maximális dózisa adagolóaeroszolból 3-4x20 μg 3-4 óránként (a gyógyszer csúcshatása lasabban épül fel és tovább tart, mint a β2-agonistáké).
- Az ATS (1995) ajánlása szerint magasabb dózisok is adhatók (6-8x20 μg 3-4 óránként), mivel a szisztémás toxicitás veszélye csekély (B, 1).
- Az adagolóaeroszolokat ajánlott minden esetben kb. 600-800 ml köbtartalmú toldalékkal („spacer”-rel) használni!
Orális kortikoszteroidok alkalmazása a COPD akut exacerbatióiban igen elterjedt, de e gyakorlat eredményességét csupán néhány klinikai vizsgálat támogatja (B, 2). - Szisztémás hatású kortikoszteroid adása javasolt a COPD akut exacerbatióiban, ha
- a beteg röviddel az exacerbatio előtt hagyta abba a szteroid szedését;
- a betegnél korábban, hasonló helyzetben jó hatású volt a szteroid;
- az oxigénszaturáció ≤90%;
- a csúcsáramlás (PEF) ≤100 l/perc;
- a beteg nem reagál kellően a hörgtágító kezelésre.
- Az ajánlott orális kortikoszteroid (általában metilprednizolon) dózis naponta 0,6-0,8 mg/testsúlykilogram.
- A beteg állapotának stabilizálódását követően meg lehet kezdeni az adag óvatos csökkentését a legalacsonyabb hatásos dózisig, ill. a gyógyszer elhagyásáig.
1. táblázat Ajánlás a krónikus bronchitis akut exacerbatióinak antibiotikus kezelésére | Kritériumok/kockázat | Patogének | Kezelés |
|---|
| 1. Akut tracheobronchitis | nincs tüdőparenchyma-károsodás, a légúti funkció normális | általában vírusok | nem szükséges (tetracyclin vagy makrolid adása mérlegelendő a tünetek elhúzódása, M .pneumoniae, C. pneumoniae fertőzés gyanúja esetén) |
|---|
| 2. Krónikus bronchitis szövődmény nélkül | FEV1 >50%
produktív köhögés (purulens köpet) | H. influenzae, M. catarrhalis
S. pneumoniae (valószínű béta-laktam rezisztencia) | aminopenicillin + béta-laktamáz inhibitor, II. vagy III. generációs cefalosporinok, II. generációs makrolidek |
|---|
| 3. szövődményes krónikus bronchitis | FEV1 <50%
purulens köpetürítés, életkor >60 év, évente legalább 4 exacerbatio, társbetegségek, leromlott fizikai állapot, kortikoszteroid-dependencia | H. influenzae, M. catarrhalis
S. pneumoniae (a béta-laktam rezisztencia általános) | aminopenicillin + béta-laktamáz inhibitor, II. vagy III. generációs cefalosporin , II. generációs makrolidek, kinolonok |
|---|
| 4. krónikus bronchiális infekció | az előbbi, 3. súlyossági fokozat tünetei + folyamatos purulens köpetürítés egész éven át | lásd fent + Gram-neg. bélbaktériumok (gyakran Ps. aeruginosa !) | respirációs kinolonok |
|---|
2. táblázat A COPD akut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholitikumokkal Az aeroszolterápiát kompresszoros, Venturi-elven működő porlasztóval célszerű folytatni, mivel az ultrahang-gerjesztésű aeroszol bronchospazmust okozhat. A kórházi felvételkor, majd ezt követően 4-6 óránként adagolt hörgtágitók: - Ventolin (0,5%-os oldat) 0,5-1,0 ml (2,5-5,0 mg) + 3 ml fizológiás sólodat naponta 4x
(salbutamol) - Atrovent (0,025%-os oldat) 1-2 ml (0,25-0,5 mg) + 2-3 ml fizológiás sóoldat naponta 4x
(ipratropium-bromid) - Berodual oldat (1 ml-ben 0,25 mg ipratropium bromid + 0,5 mg fenoterol)
(fenoterol + ipratropium-bromid) 1-2 ml + 2-3 ml fiziológiás sóoldat naponta 4x - Berotec (0,1%-os oldat) 2,5 ml (2,5 mg) + 4 ml fiziológiás sóoldat naponta 4x
(fenoterol) *100% oxigénnel hajtott porlasztók alkalmazása hiperkapniás, respirációs acidózis tüneteit mutató COPD-ben szenvedő betegeknél ellenjavallt. | Hospitalizáció A COPD exacerbatióinak súlyos esetei kórházi kezelést indokolnak, amelynek kritériumai a következők: - a beteg zavart, aluszékony, nyugalomban légszomja van;
- a légzésszám >25/perc, pulzusszám >110/perc;
- mélyülő cianózis, az inspiratorikus segédizmok használata.
A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte indokol kórházi beutalást (C, 2). Kórházi beutalás ajánlott akkor is, ha a COPD exacerbatiójának súlyossága az előbbinél enyhébb ugyan, de a beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan. - A kórházi kezelés alatt is az előbb felsorolt farmakoterápiás ajánlások az irányadóak.
- A kompresszoros, Venturi-elven működő porlasztókból - a típustól függően - az adagolóaeroszolban alkalmazott dózis 2-12-szeresét kell a betegnek inhalálni ahhoz, hogy a légúti hatás azonos legyen.
- Motoros porlasztó alkalmazása csak akkor indokolt, ha a toldalékkal kombinált adagolóaeroszol használatára a beteg képtelen.
Főként a koncentrált, általában 10 ml-es üvegben tárolt β2-agonista oldatok hígítása és adagolása veszélyes otthoni környezetben (Magyarországon nincsen forgalomban ún. dozírozott forma), így főként a β2-receptor agonista hörgtágítók porlasztása elsősorban kórházban ajánlott. 
|
|
|
|
|
