Az alvászavarok farmakoterápiája

• Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

Az emberi élet egyharmadát kitevő alvás fontos és aktív (bár sok részletében még ma sem kellően ismert) szerepet játszik az életműködések szervezésében és a testi-lelki egészség fenntartásában, illetve egyes betegségek kialakulásában.

Az alvászavarok számos különböző formája közül az altatószerek csaknem kizárólag az álmatlanság (insomnia) kezelésére szolgálnak. Az insomniák az alvászavarok leggyakoribb formái: az összes, alvással kapcsolatos probléma közel 70%-át világszerte az álmatlanság teszi ki.

Az insomniát akkor tekintjük klinikailag jelentősnek, ha az alábbi kritériumok közül több (legalább kettő) egyidejűleg teljesül:

• az álmatlanság a hét több mint négy napján jelentkezik;
• jelentős minőségi zavarokat okoz a nappali tevékenységben (álmosság, aluszékonyság, a szellemi funkcióképesség romlása);
• az elalváshoz szükséges idő meghaladja a 30 percet (elalvási insomnia, az esetek 20%-a);
• az alvást legalább három tudatosult ébredés szakítja meg (átalvási insomnia, 60-70%);
• az ébredés a megszokottnál legalább egy órával korábban következik be (ébredési insomnia,10%);
• a fentiek valamilyen kombinációja jelentkezik (5-10%).

A gyógyszeres kezelést minden esetben kellően részletes és alapos kivizsgálásnak kell megelőznie.

A farmakoterápia szempontjából először az insomnia időtartamát kell tisztázni, amelyet az alábbiak szerint szokás csoportosítani:

• átmeneti (egy hétnél rövidebb ideig tartó);
• rövid távú (1-4 hétig tartó);
• hosszú távú (egy hónapnál tovább tartó) insomniák.

Tartós insomniák

Az altatószerek rendelése előtt - vagy helyett - további vizsgálatokat kell végezni a lehetséges okok, ill. alapbetegségek felderítésére.

A leggyakoribb kiváltó okokat didaktikus célból az alábbi módon szokás csoportosítani:

• fizikális tényezők: „testi” betegségek, különösen fájdalmakkal, mozgáskorlátozottsággal, lázzal, légzési vagy keringési zavarokkal, fokozott diuresissel stb. járó állapotok, amelyek éjszaka is fennállnak, ill. súlyosbodhatnak;
• fiziológiás tényezők: szokatlan környezet, több műszakos munka, időeltolódás stb.;
• pszichológiai tényezők: „életesemények”, stresszhatások stb.;
• pszichiátriai tényezők: különösen depresszió, szorongásos zavarok, alkoholfüggőség;
• farmakológiai tényezők: számos gyógyszer, ill. „élvezeti szer” okozhat alvászavart.

A tartós insomniák kezelését értelemszerűen az elsődleges okok, illetve az alapbetegség kezelésével kell kezdeni. Altatók rendelése ezekben az esetekben csak másodlagos jelentőségű, sokszor el is maradhat (például a depressziós alvászavarok többsége antidepresszívum adására, altató nélkül is rendeződik).

Bizonyos esetekben, főleg a farmakogén insomniák vagy az alvási apnoe - sokszor rejtve maradó - eseteiben altatók rendelése szakmai hibának minősül és súlyos veszélyeket idézhet fel.

Az alvászavarok kezelése szükségképpen mindig komplex: az esetleges oki kezelésen túl a szükséges pszichológiai segítséget, az életmódbeli tanácsokat, az alvási higiéné rendezését stb. is magába foglalja. Pszichiátriai betegségekben az altatók kizárólag tüneti, „tűzoltó” szerek!

Az altatószerek kémiai csoportosítása

• „Prebenzodiazepin” altatók: barbiturátok, gluthetimid és bromizoval;
• benzodiazepin altatók: nitrazepam, flunitrazepam, temazepam, midazolam, cinolazepam, brotizolam;
• „posztbenzodiazepin” altatók: zopiclon, zolpidem.

„Prebenzodiazepin” altatók

Az ebbe a csoportba tartozó szerek mára egyértelműen elavultak: terápiás hatásszélességük kicsi, toxicitásuk megengedhetetlenül nagy, hozzászokás-veszélyesek (!), enziminduktorok, sok és kiszámíthatatlan kölcsönhatásba lépnek számos más gyógyszerrel, kedvezőtlen neurológiai és mentális (pszichológiai) mellékhatásaik vannak, ezért használatuk általánosságban sem indokolt, pszichiátriai zavarokban (ideértve a „neurotikus” zavarokat!) pedig egyértelműen ellenjavallt.

Benzodiazepin - „posztbenzodiazepin” altatók

Altatóként ma kizárólag a benzodiazepin, illetve „posztbenzodiazepin” gyógyszereket szakszerű alkalmazni. Ez utóbbi csoport a kémiailag eltérő, tehát nem benzodiazepin-szerkezetű molekulákra utal, amelyeknek a hatásmechanizmusa azonban lényegében rokon a hagyományos benzodiazepinekével.

A „posztbenzodiazepin” molekulák némelyike képes megkülönböztetni a GABAA-receptorok egyes altípusait, ezért nincs pl. izomrelaxáns hatásuk; a többi a klasszikus benzodiazepin-hatásegyüttest (szorongásoldó, altató, antikonvulzív, izomrelaxáns) mutatja, szerenként eltérő mértékben és arányban.

A benzodiazepin-szerkezetű altatókat hatástartamuk szerint szokás csoportosítani:

• hosszú felezési idejű altatók: nitrazepam, flunitrazepam;
• közepes felezési idejű altatók: temazepam, cinolazepam, brotizolam, zopiclon, zolpidem;
• rövid felezési idejű: midazolam.

A hosszú felezési idejű szerek előnye, hogy ahol erre esetleg szükség van, ott tartósabb benzodiazepin-hatást biztosítanak (súlyos alvászavarral járó generalizált szorongás?). Ez az eset a gyakorlatban meglehetősen ritka, ezért a túl hosszú felezési időnek (flunitrazepam:13-20, nitrazepam: 20-36 óra) inkább a hátrányai észlelhetők: a mindennapos használat esetén egyre emelkedő nappali szérumszint, „másnaposság”, napközbeni aluszékonyság, figyelemzavar és a mentális teljesítmény (memória) romlása, amihez esetenként még ataxia és koordinációs zavar is társulhat. A felezési idő az életkorral tovább növekszik.

A rövid (vagy ultrarövid: a midazolam esetében például mindössze 1,5-3 óra!) felezési idő csakis az olyan betegek esetében előnyös, akik kizárólag elalvási zavartól szenvednek, és ha az elalvás sikerült, átalvásuk már spontán folytatódik. Ez majdnem kizárólag a csakis környezeti hatásokra visszavezethető, átmeneti alvászavarokban (szokatlan helyzetek, utazás, múló stressz stb.) van így; a többi beteg az (ultra)rövid hatású altatók bevétele után 2-4 óra múlva felébred, és azután már nem tud visszaaludni, sőt - különösen idősebb korban - állapotát még a „rebound hatás” és az esetleges memóriazavar is súlyosbíthatja.

A fenti, ritka eseteket leszámítva tehát az insomniák többségében előnyösebb a közepes hatástartamú altatók (brotizolam, cinolazepam, temazepam, zolpidem, zopiclon) adása.

Az altatók racionális alkalmazása

Minden esetben törekedni kell az alvászavar okainak tisztázására, és ahol ez lehetséges, oki kezelést (is) kell alkalmazni; az altatók „rutinszerű” rendelése szakszerűtlen.

Az altatót a beteg insomniatípusának (korai, ill. késői, átmeneti vagy tartós) és személyes életvitelének, életkörülményeinek, aktivitásának megfelelően kell megválasztani.

Fokozott figyelemmel kell lenni a beteg életkorára: 65-70 éves kor felett a szokásos felnőttadagok fele az alkalmazandó dózis.

A megbízhatóan hatásos legkisebb adagokat kell rendelni, egyszerre mindig csak korlátozott mennyiségben és folyamatos orvosi ellenőrzés mellett.

Altatók rendelése kizárólag tüneti kezelés, ezért már kezdettől fogva igénybe kell venni más, nem gyógyszeres terápiás eszközöket (alvási higiéné, pszichoedukáció stb).

Hatástalanság esetén sem helyes a gyógyszerelőiratban megadott maximális adagot túllépni, hanem ilyenkor másik altatót célszerű választani.

Altatót legfeljebb kivételesen indokolt hosszabb távra (hónapokra) rendelni. Tartós, elhúzódó alvászavarok mögött mindig keresni kell - akár ismételten is - a „szervi” vagy a pszichiátriai alapbetegsége(ke)t.

Többhetes altatókezelést mindig csak fokozatosan, lépcsőzetesen szabad abbahagyni.

Minden esetben figyelemmel kell lenni a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokra: a legtöbb altatószer befolyásolja a vele együtt adott más pszichofarmakonok (pl. antidepresszívumok, antipszichotikumok stb.) hatásait. Az interakciók az egyes szerek esetében különbözőek. A benzodiazepin altatók kisebb-nagyobb mértékben potenciálják az alkohol hatását.

A hosszú hatástartamú altatók nappal is rontják a figyelemkoncentrációt és a vizuomotoros koordinációt (autóvezetés!). A közepes vagy a rövid hatástartamú szerek esetében ez a hatás betegenként változó, ezért az autóvezetés kérdésében egyénileg kell állást foglalni.

Mellékhatások

Benzodiazepin altatók alkalmazása során főleg a következő mellékhatásokat kell figyelni:

• nappali álmosság, aluszékonyság, figyelem- és koncentrációzavar;
• szédülés;
• emlékezészavar (főleg idősebb korban);
• izomgyengeség, ataxia;
• ritkán előfordulhat paradox excitáció, ataxia, légzésgyengeség stb. - elsősorban idősebb és „organikusan” károsodott betegeknél vagy túladagolás esetén;
• függőség (dependencia).

Relatív ellenjavallatok

• Gyermekek kezelése (szerenként változóan 5-15 éves kor alatt) általában nem ajánlott.
• Myasthenia gravis (esetleg csökkentett adag zolpidem óvatosan megkísérelhető).
• Súlyos légzési elégtelenség, nagyfokú beszűkült máj- vagy vesefunkciók.
• Súlyos alvási apnoe (zolpidem óvatosan megkísérelhető).
• Terhesség, különösen az első három hónapban; szoptatás (az előnyöket és a kockázatot mindig egyedileg kell mérlegelni).
• Időskor: 65-70 év felett a benzodiazepinek metabolizmusa lassul, felezési idejük jelentősen - akár a kétszeresére - meghosszabbodhat, kiürülésük elhúzódik. Az időskorúak, különösen, ha jelentős keringési vagy légzési zavarban is szenvednek, a mellékhatások iránt fokozottan érzékenyek.

A hozzászokás/függőség kérdése

A benzodiazepin altatókhoz való hozzászokás veszélye csekély, bár a közvéleményben - olykor a szakmai közvéleményben is - ez a félelem indokolatlanul túldimenzionált.

A tapasztalatok szerint sokkal inkább függőségre hajlamos személyek, mint függőséget „okozó” szerek vannak. Altatók felírása előtt ezért célszerű tájékozódni az esetleges korábbi alkohol- vagy gyógyszerfüggőségről, és ilyen esetekben különös óvatossággal célszerű eljárni (csupán rövid időre és csak egészen kis adagokat rendelni).

A hozzászokás veszélye növekszik a kezelés időtartamával és a napi adagok növelésével. Az esetek túlnyomó többségében azonban az altatók hosszú távú alkalmazása (több hónapon át folyamatosan) nem indokolt, a maximális napi adagok túllépése pedig soha nem szükséges.

Ha az álmatlanság altató adására viszonylag rövid idő alatt nem rendeződik, feltétlenül keresni kell a kiváltó/fenntartó tényezőket (ezek között különösen gyakori a fel nem ismert depresszió vagy a szorongásos betegségek valamilyen formája).

A hosszú és a nagyon rövid felezési idejű altatók egyaránt - bár különböző okból - valamivel gyakrabban vezethetnek függőséghez, mint a közepes hatástartamú szerek.