Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az otthon szerzett pneumóniák antibiotikum-kezelése

• Infektológiai és Pulmonológiai Szakmai Kollégium •

1998-ben jelent meg az Infektológiai, Pulmonológiai és Belgyógyászati Szakmai Kollégium közös módszertani levele a felnőttkori légúti infekciók antibiotikum-kezeléséről.

Az azóta eltelt évek alatt bekövetkező változások, melyek egyaránt érintették a kórokozók antibiotikum-érzékenységét és a rendelkezésre álló antibiotikumok körét, oly mértékben változtatták meg a pneumónia terápiás megközelitését, hogy szükségesnek tűnt a módszertani levélben foglaltak felülvizsgálata.

A változások röviden a következőkben foglalhatók össze:

  • a klinikai vizsgálatok eredménye egyértelműen arra utal, hogy az in vitro béta-laktámokra rezisztensnek minősített Streptococcus pneumoniae törzsek okozta pneumóniák sikerrrel kezelhetők emelt dózisú béta-laktám antibiotikumokkal, ha a kórokozó penicillin MIC-értéke nem haladja meg a 4 mg/l értéket. Ennek megfelelően a béta-laktám antibiotikumok közül a nagy dózisú penicillin, ampicillin/amoxycillin, illetve cefuroxim, cefotaxim/ceftriaxon, valamint az imipenem/meropenem megfelelő empirikus terápiában is a Pneumococcus-infekciók kezelésére.
  • Megjelentek kis számban - Magyarországon is - olyan Streptococcus pneumoniae törzsek, amelyek penicillin MIC-értéke 8 mg/l vagy magasabb, amelyek már nem kezelhetők béta-laktám antibiotikumokkal.
  • Egyértelművé vált, hogy dózisemeléssel nem lehet kompenzálni a Pneumococcusok csökkent makrolidérzékenységét.
  • Megjelentek az új, úgynevezett 3., 4. generációs vagy „légúti” fluorokinolonok (Magyarországon jelenleg levofloxacin, moxifloxacin), amelyek a korábbi származékoknál (ciprofloxacin, ofloxacin) lényegesen hatékonyabbak a Streptococcus pneumoniae ellen, és aktivitásuk független az egyéb antibiotikumok elleni rezisztenciától. Aktivitásuk az „atípusos” pneumóniákat okozó patogénekkel szemben is igen jó, mint a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydia pneumoniae, a Legionella pneumophila.

Általános meggondolások

  • Az otthon szerzett pneumóniában meghatározó fontosságú kórokozó a Streptococcus pneumoniae, ami nemcsak viszonylagos gyakoriságával, hanem az általa okozott pneumónia potenciális súlyosságával is kiemelkedő jelentőségű.
  • Az epidemiológiai vizsgálatok alapján a Streptococcus pneumoniae a leggyakoribb bakteriális kórokozó gyermekkorban, időseknél, súlyos alapbetegségben szenvedőknél, valamint a hospitalizációt igénylő otthon szerzett pneumóniáknál.
  • Fiatal felnőttkorban a Mycoplasma pneumoniae tűnik a leggyakoribbnak.
  • Időskorban Chlamydia pneumoniae, anaerobok, Legionella pneumophila és Gram-negatív pálcák (Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae) is gyakoriak. Elsősorban időskorban kell számolni az aspirációs pneumónia előfordulásával is, bár ez alapbetegséghez társulva fiatal felnőttkorban alkoholistáknál is előfordul.
  • A klinikai tapasztalat alapján úgy tűnik, hogy az anamnézis, a klinikai kép kialakulása és a tünetek alapján elkülöníthető a bakteriális (esetleg lobaris) vagy atípusos pneumónia. Ezzel szemben az epidemiológiai vizsgálatokból egyértelműen kiderül, hogy az empirikus terápia megkezdésekor rendelkezésre álló adatok alapján, beleértve a röntgenmorfológiát is, nem dönthető el biztonsággal a pneumónia etiológiája.

Diagnosztika az otthon szerzett pneumóniák diagnózisában

A pneumónia diagnózisát a klinikai képen kívül a rendelkezésre álló radiológiai és laboratóriumi módszerekkel lehetőleg meg kell erősíteni, a kétirányú mellkasfelvételt a pneumónia diagnózisának megállapításához szükséges vizsgálatnak kell tekinteni. Az is egyértelmű, hogy törekedni kell a mikrobiológiai diagnózis megállapitására, még akkor is, ha ez az aktuális beteg esetében nem segít a kezdő empirikus terápia megválasztásában.

Kétirányú mellkas-röntgenfelvétel

  • A vizsgálat segít a pneumónia verifikálásában;
  • utal a folyamat kiterjedtségére, tájékoztató jellegű információt adhat az etiológiára vonatkozóan;
  • felderíthet alapfolyamatokat (pl. npl);
  • kimutathat pleuralis folyadékot, abscessust;
  • a felvétel lehetővé teszi a folyamat követését.

A kezdődő tüdőgyulladás 24-48 órán belül még sokszor nem ad radiológiai eltérést.

Köpet Gram-festése és tenyésztése

  • A tenyésztés alapfeltétele, hogy a váladékminta valóban az alsó légutakból származzon, ennek eldöntésére szolgál a Gram-festés (a vizsgálati minta - köpet, brochusmosó folyadék - akkor adekvát, ha látóterenként 100-as nagyítással 25 fehérvérsejtnél több és 10 laphámsejtnél kevesebb van az immunkompetens beteg esetében).
  • A tüdőgyulladás kórokozóinak egy része a nasopharynx normál flórájának tagja lehet. Ezen túlmenően a szájgaratban - és krónikus tüdőbetegségek esetében az alsó légutakban is - állandóan találhatók átmenetileg vagy tartósan megtelepedő (kolonizáló) baktériumok, amelyek a szervezet védekezőképességének csökkenésekor kórokozóvá válhatnak.
  • A tenyésztés eredménye ennek megfelelően csak akkor utal egyértelműen kórokozóra, ha olyan mikroorganizmust talál, ami normál körülmények között nem fordul elő a légutakban (pl. Mycobacterium tuberculosis), az összes többi esetben a tenyésztés eredményét kellő kritikával, a többi adat birtokában kell értékelni.

Alapvető diagnosztikus vizsgálat a hemokultúra

  • A hospitalizált betegek esetében a hemokultúra a minimálisan elvégzendő diagnosztikus vizsgálatok közé tartozik, mert a kórokozók különböző gyakorisággal megjelenhetnek a vérben is.

Szerológiai vizsgálatok

  • Direkt kimutatásra lehetőség van Streptococcus pneumoniae (szérum, pleurapunktátum, vizelet), Legionella pneumophila (vizelet, köpet) diagnózisában.
  • A Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae antitest-kimutatása többnyire csak retrospektív diagnózis megállapítására alkalmas.

Általános laboratóriumi vizsgálatok

(fvs., CRP, vérkép, egyéb vérkémiai vizsgálatok)

  • A pneumónia súlyosságának, illetve a beteg általános állapotának megítélésében adhatnak segítséget.

Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumóniák kezelésében

A pneumóniák empirikus antibiotikum-terápiájával kapcsolatos általános elvek nem változtak, illetve megerősödött az a vélemény, hogy az antibiotikum-terápia megválasztásában a beteg veszélyeztetettségének mértéke a meghatározó.

Az életkor, az esetleges alapbetegségek és az aktuális infekció súlyossága (ami attól függ, hogy milyen patogén a kórokozó) együttesen befolyásolja a pneumónia kimenetelét.

Az antibiotikum kiválasztásában a következő szempontok fontosak

  • Az antibiotikum-választásban azt a kórokozókört kell lefedni, ami az adott betegpopulációban a leginkább várható.
  • A lehetséges kórokozók különböző súlyosságú és letalitású pneumóniát okoznak (pl. a Streptococcus pneumoniae infekció letalitása sokszorosa a Mycoplasma pneumoniae-nek).
  • A Streptococcus pneumoniae kóroki szerepét kevés kivétellel nem lehet kizárni, ezért empirikus terápiában célszerű olyan antibiotikumot (kombinációt) választani, ami kielégítő hatékonyságot mutat ellene.
  • A választott antibiotikum hatékonyságának arányban kell lennie a klinikai szituáció súlyosságával.
  • A béta-laktámok (penicillinek, cephalosporinok, carbapenemek) hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben.
  • Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a makrolidek, doxycyclin és a fluorokinolonok egyaránt hatékonyak, a Legionella pneumophilával szemben a makrolidek és a fluorokinolok hatékonyak.
  • A Streptococcus pneumoniae érzékenysége jelentősen csökkent a penicillin G-vel szemben, és ez a változás a penicillinrezisztencia mértékének függvényében az összes többi béta-laktám iránti érzékenységet is csökkentheti. Viszonylag megtartotta hatékonyságát az ampicillin/amoxycillin, a cephalosporinok közül a cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, valamint a carbapenemcsoport (imipenem, meropenem).
  • A Streptococcus pneumoniae penicillin iránti csökkent érzékenysége gyakran társul a makrolidek (rezisztens: 30%), tetraciklinek (rezisztens: 50%) elleni hatékonyságvesztésével is.
  • A 2. generációs fluorokinolonokhoz (ciprofloxacin, ofloxacin) képest a 3. generációs levofloxacin vagy a 4. generációs moxifloxacin (légúti fluorokinolonok) jelentősen jobb Streptococcus pneumoniae elleni aktivitással rendelkeznek. A fluorokinolonok aktivitása független a Streptococcus pneumoniae egyéb antibiotikumokkal szemben mutatott rezisztenciájától, a légúti fluorokinolonokkal szemben rezisztens Streptococcus pneumoniae jelenleg olyan ritka, hogy a gyakorlatban nem kell számolni vele.
  • A pneumóniákban kóroki szerepet játszó baktériumok, így a Haemophilus influenzae 5-10%-ban, a Moraxella catarrhalis 95%-ban, béta-laktamázt termelnek, emiatt a béta-laktamázzal szemben instabil penicillin (pl. ampicillin, amoxycillin), illetve kevéssé stabil cephalosporinszármazékok (1. generációsok) hatástalanok lehetnek.
  • Az egyes makrolidszármazékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint az atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb származékok (clarithromycin, azithromycin) lényegesen hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbiek (erythromycin, roxithromycin), amelyek meglehetősen csekély hatásúak e kórokozóval szemben.
  • Az antibiotikum-kezelést szükség esetén parenteralissal kell kezdeni, majd a beteg állapotának javulásával per os kezelésre lehet áttérni.
  • Az antibiotikum-kezelés időtartama többnyire 7-10 nap, a gyógyszer adagolását a klinikai kép és a laboratóriumi vizsgálati leletek alakulásától kell függővé tenni (a röntgen az akut gyulladásos tünetek megszűnte után még hetekig kóros eredményt adhat).

Otthon szerzett pneumóniák csoportosítása, illetve antibiotikum-kezelése kórokozók és rizikófaktorok szerint

Otthon kezelhető pneumónia: 65 évesnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül

Kórokozók:

  • M. pneumoniae, S. pneumoniae, vírusok, C. pneumoniae, H. influenzae;
  • egyebek: Legionella spp., S. aureus, aerob Gram-negatív pálcák.

Sok vizsgálat szerint az atípusos kórokozók aránya a fiatal felnőttek körében 20-40% körüli, hazai adat nincs.

Letalitás

  • 1% alatt van.

Javasolt antibiotikumok:

  • makrolid, vagy
  • doxycyclin, vagy
  • amoxycillin (minimálisan 2 g/nap)
  • amoxycillin/clavulansav (2 gramm amoxycillinnek megfelelő dózisban)
  • cefuroxim-axetil (minimálisan 1000-1500 mg/nap)

Nem ajánlott antibiotikumok:

  • penamecillin
  • penicillin V
  • ampicillin
  • cefalexin
  • cefaclor
  • trimethoprim/sulfamethoxazol
  • 2. generációs fluorokinolonok (pefloxacin, ciprofloxan, ofloxacin)
  • 3. generációs orális cephalosporinok (ceftibuten, cefixim)

Megjegyzés

  • A javasolt antibiotikumok sorrendje nem jelent fontossági sorrendet: az orvos döntésére van bízva, hogy a beteg anamnézisét, az epidemiológiai helyzetet figyelembe véve melyik antibiotikum mellett dönt.
  • S. pneumoniae elleni hatékony terápia csak nagy dózisú parenteralis penicillin (8-12 ME/nap) beadásával biztosítható. Miután ambuláns kezelésben ez nem valósitható meg, penicillin csak célzott terápiában javasolt.
  • Az ampicillin/sulbactam (per os sultamicillin) megfelelő dózisban feltehetően azonos értékű az amoxycillin/clavulansav kombinációval, de vizsgálatok hiányában a dózisra vonatkozóan nem lehet nyilatkozni, valószínűeg minimálisan per os napi 2 g, iv. napi 2-4 g adandó.
  • Penicillinallergia esetén (a többi ajánlott antibiotikum mellett) légúti fluorokinolon adása is javasolható.
  • Amennyiben az ajánlott antibiotikumokkal megfelelő dózisban történő kezelés sikertelen, a pneumónia progrediál, légúti fluorokinolonterápia (levofloxacin, moxifloxacin) javasolt.
  • Makrolidszármazék csak ennél a kórformánál javasolt monoterápiában.

Otthon kezelhető pneumónia: alapbetegség és/vagy 65 évesnél idősebb beteg

Alapbetegségnek minősül:

  • krónikus obstruktív légúti megbetegedés,
  • diabetes mellitus,
  • krónikus veseelégtelenség,
  • szívelégtelenség,
  • bármilyen etiológiájú előrehaladott májbetegség,
  • egy éven belüli hospitalizáció otthon szerzett pneumónia miatt,
  • tartós szteroidkezelés,
  • előrehaladott malignus betegség.

Kórokozók:

  • S. pneumoniae, vírusok, H. influenzae, aerob Gram-negatív pálcák, S. aureus, C. pneumoniae,
  • egyebek: M. catarrhalis, Legionella spp., M. tuberculosis.

Letalitás

  • 5% alatt, de az otthon kezelt betegek 20%-a végül is kórházba kerül.

Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok:

  • amoxycillin/clavulansav
  • cefuroxim

     +/-

  • makrolid vagy
  • légúti fluorokinolon-monoterápia

Parenteralis terápia igénye esetén

  • ceftriaxon
  • cefuroxim

     +/-

  • makrolid

Nem javasolt antibiotikumok

  • az előző pontban felsoroltak

     +

  • amoxycillin-monoterápia
  • doxycyclin-monoterápia
  • makrolid-monoterápia

Megjegyzés

  • Az esetleges hospitalizáció szükségességéről 48 órán belül dönteni kell, ennél hosszabb várakozás hatástalan terápia esetén a beteg gyógyulási esélyeit jelentősen rontja.
  • A dozírozást illetően a korábbiakban leírtak érvényesek.

Otthon szerzett pneumónia miatt hospitalizációt igénylő beteg

Rizikófaktor a következő klinikai képek vagy laboratóriumi eltérések egyike

  • Aspirációra utaló klinikai szituáció:
    • zavartság;
    • károsodott nyelési reflex;
    • alkoholizmus, malnutritio.
  • Fokozott letalitásra, illetve komplikált kórlefolyásra utal:
    • - fizikálisan
      • 30/percnél magasabb légzésszám;
      • 60 Hgmm-nél alacsonyabb diasztolés, illetve 90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés vérnyomás;
      • 38,3 °C-nál magasabb láz;
      • extrapulmonalis manifesztációk (pl. arthritis);
      • zavartság;
    • laboratóriumi vizsgálati leletekben
      • 4000-nél alacsonyabb vagy 30 000-nél magasabb fvs.-szám;
      • 30%-nál alacsonyabb hematokrit;
      • 106 mmol/l-nél magasabb szérumkreatinin;
      • PaO2 60 Hgmm alatt, PaCO2 50 Hgmm felett;
      • szepszisre vagy szervi elégtelenségre utaló laboratóriumi leletek, pl. megnyúlt prothrombinidő, csökkent thrombocytaszám, fibrindegradációs termékek megemelkedése (1:40-nél nagyobb);
    • radiológiailag:
      • több lebeny érintettsége;
      • üregképződés;
      • gyors radiológiai progresszió;
      • pleuralis folyadék megjelenése.
  • A fenti faktorok közül egynek vagy többnek a megléte fokozott veszélyt jelent, ezek átgondolása segíthet a hospitalizáció eldöntésében, illetve a hospitalizált betegek állapotának megítélésben.

Kórokozók

  • S. pneumoniae, H. influenzae, polimikrobás (anaerobot is beleértve), aerob Gram-negatív pálcák, Legionella spp., S. aureus, C. pneumoniae, vírusok; egyéb: M. pneumoniae, M. catarrhalis.

Letalitás

  • 5-25% között van.

Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok:

  • amoxycillin/clavulansav
  • cefuroxim
  • ceftriaxon/cefotaxim

     +

  • makrolid vagy
  • légúti fluorokinolon monoterápia

Megjegyzés

  • Az antibiotikum-választásnál célszerű figyelembe venni, hogy milyen típusú antibiotikumot kapott a beteg az ambuláns kezelés során: ha a makrolidkezelés volt sikertelen, akkor béta-laktám/légúti fluorokinolon váltás javasolt, ha béta-laktámot, akkor makrolid vagy légúti fluorokinolon javasolt. A nemzetközi tapasztalatok alapján a kezdő empirikus antibiotikum-terápiának atípusos kórokozó ellen is hatékonynak kell lennie.
  • A megkezdett terápiát a kórokozó valószínűsítése/diagnózisa után célszerű monoterápiával folytatni (ha Pneumococcus a kórokozó, el lehet hagyni a kombinációból a makrolidet, ha atípusos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), el lehet hagyni a kombinációból a béta-laktámot.
  • A lehető leggyorsabban célszerű a parenteralis terápiát orális kezelésre váltani (ami akkor lehetséges, ha a beteg állapota stabilizálódott, a per os antibiotikum várhatóan jól felszívódik, és a javulás klinikai és laboratóriumi jelei egyértelműek).

Nem javasolt antibiotikumok:

  • az I. és II. pontban nem javasoltak

     +

  • cefoperazon
  • ceftazidim
  • aminoglükozidok

Megjegyzés

  • Pseudomonas aeruginosa elleni hatással is rendelkező parenteralis béta-laktámok (carbapenemek, cefepim) csak akkor javasolhatók, ha a kórokozó az anamnézis alapján valószínű, mint pl. bronchiectasiával járó súlyos COPD-s vagy cisztikus fibrosisban szenvedő betegnél fellépő pneumónia esetén.

Súlyos, gyakran intenzív osztályos elhelyezést igénylő pneumónia

A magyar orvosi gondolkodásban még nem igazán terjedt el, hogy van az otthon szerzett pneumóniáknak is olyan súlyos formája, ami közvetlen intenzív osztályos elhelyezést igényel, hisz az ott biztosítható szupportív terápia nélkül a beteg nem éri meg azt az időtartamot, ameddig az antibiotikum kifejti hatását.

Súlyos, intenzív ellátást igénylő, otthon szerzett pneumóniáról akkor beszélhetünk, ha legalább egy tényező a következők közül fennáll:

  • légzésszám 30/perc felett (felvételkor);
  • súlyos légzési elégtelenség;
  • lélegeztetés igénye;
  • sokk (90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés és 60 Hgmm-nél alacsonyabb diasztolés nyomás);
  • vazopresszor adásának szükségessége 4 órán túl;
  • 20 ml/h vagy 80 ml/4h-nál kevesebb vizelet, illetve dialízist igénylő akut veseelégtelenség;
  • mellkasröntgen: ha bilaterális vagy több lebenyt érintő folyamatot mutat, illetve 48 órán belül 50%-kal nagyobb árnyék alakul ki (gyors progresszió).

Kórokozók

  • S. pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus, aerob Gram-negatív pálcák, M. pneumoniae, vírusok, ritkán H. influenzae.
  • Az intenzív osztályos elhelyezést igénylő betegek esetében a Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus a leggyakoribb kórokozó.
  • A Gram-negatív baktériumok azokban a betegekben fordulnak elő, akiknél alapbetegség állt fenn, így diabetes mellitus, COPD és alkoholizmus.
  • Pseudomonas aeruginosa a bronchiectasiás betegeknél okoz leginkább tüdőgyulladást.

Letalitás

  • 25-50% között van.

Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok:

  • ceftriaxon/cefotaxim
  • cefepim
  • carbapenemek (imipenem, meropenem)
  • piperacillin/tazobactam

     +

  • makrolid vagy
  • légúti fluorokinolonok

Megjegyzés

  • Minél előbbi kóroki diagnózisra kell törekedni, igénybe véve az invazív diagnosztikus eljárásokat (BAL, miniBAL, PBS).
  • Légúti fluorokinolon monoterápiában való alkalmazása esetén a szokásosnál nagyobb dózis javasolt (levofloxacon 1000 mg/nap).
  • Aspirációs pneumónia gyanúja esetén anaerobellenes aktivitással is rendelkező antibiotikum választandó.
  • Várhatóan multirezisztens Gram-negatív pálca (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa stb) esetén béta-laktám + aminoglükozid kombináció javasolt (béta-laktám: ceftazidim, cefepim, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem, aminoglükikozid: netilmicin, amikacin)
  • Újabban a légúti fluorokinolonok is alkalmazhatók első választandó antibiotikumként súlyos legionellosis kezelésében.
  • Jelenleg Magyarországon csak a levofloxacin intravénás formája áll rendelkezésre.

Nem javasolt antibiotikumok

  • Értelemszerűen az összes többi antibiotikum.

A kezdő empirikus antibiotikum-kezelés hatástalansága

  • Az antibiotikum-kezelés hatástalanságának több oka lehet: a kórokozó nem esik az adott antibiotikum hatásspektrumába, vagy másodlagosan rezisztens rá, nem elég nagy az antibiotikum dózisa, illetve az alapbetegség/időskor miatt nem megfelelő a beteg védekezőképessége.
  • A leggyakoribb probléma, hogy az elkezdett béta-laktám nem hat az atípusos kórokozókra, így a néhány nap alatt nem reagáló esetekben makroliddal kell folytatni/kiegészíteni a kezelést.
  • Legtöbbször a beteg 2-4 nap alatt láztalanná válik, az antibiotikumra adott válasz gyorsabb a Streptococcus pneumoniae, mint a többi etiológiai ágens esetében.
  • A radiológiai kép rosszabbodásának a kezelés első 1-2 napjában nincs jelentősége az enyhe vagy középsúlyos betegek kategóriájában, viszont eleve súlyos pneumónia esetében igen rossz prognózis jele.
  • A vártnál lassúbb javulás vagy romló állapot esetében gondolni kell szövődmények, úgymint empyema, abscessus kialakulására is.
  • A gyógyulás megítélésekor fontos szem előtt tartani, hogy 4 hetes kontrollnál fiatal betegben, alapbetegség nélkül 60%-ban, idős, alapbetegségben szenvedőknél csak 25%-ban lesz negatív a radiológiai kép.
  • A terápiára nem reagáló esetekben további lépéseket kell tenni az etiológiai diagnózis tisztázására, hemokultúrák, esetleg invazív diagnosztikus beavatkozások segítségével. Gondolni kell ritkább kórokozókra is. Az előzetes antibiotikum-kezelés zavarhatja az etiológiai diagnózis tisztázását, pl. a diagnosztikus bronchoszkópia előzetes antibiotikum-kezelés után csak 40% körül ad használható információt.
  • A modern képalkotó eljárások (CT) segíthetnek nem ismert alapbetegség kiderítésében vagy egyéb, lázat okozó betegség diagnosztizálásában.
  • Az antibiotikum-kezelés látszólagos sikertelensége mögött nem infekciós eredetű betegség, malignus folyamatok, autoimmun kórképek is állhatnak. Külön fel kell hívni a figyelmet a pulmonalis embolisatióra, ami differenciáldiagnosztikai probléma lehet.


Fejlesztés alatt!