Rachitisek
• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Reusz György
Meghatározás
- A rachitis a növekvő csontban kialakuló, jellegzetes csontszerkezeti és alaki eltérésekkel járó kalcium-anyagcserezavar.
- Leggyakoribb oka a szervezet D-vitamin-ellátottságának hiánya, hasonló csonteltérésekhez vezethetnek a D-vitamin-, a kalcium- és a foszfátanyagcsere örökletes és szerzett zavarai. A differenciáldiagnózis szempontjából szóba jövő kórformákat az I. táblázatban soroljuk fel.
I. táblázat
- D-vitamin-hiányos rachitis
- D-vitamin-bevitel elégtelensége
- felszívódási zavar (D-vitamin, ill. kalcium)
- Örökletes rachitisformák
- familiáris hypophosphataemiás rachitis (FHR)
- hypophosphataemiás rachitis hypercalciuriával (FHRH)
- 1. típusú D-vitamin-rezisztens rachitis (1-alfa-hidroxiláz defektusa) (VDRR-I)
- 2. típusú D-vitamin-rezisztens rachitis (D-vitamin-receptor defektusai) (VDRR-II)
- Egyéb, másodlagos rachitisformák
- komplex tubulopathia (Fanconi-szindróma)
- urémiás osteodystrophia (CRF)
Az egyes rachitisformák közötti differenciáldiagnosztikai szempontokat a II. táblázatban mutatjuk be
II. táblázat
Kórkép | Ca | P | APT | PTH | 25-HVD | 1,25-HVD | Nephrocalcinosis | Egyéb |
D-vit.-hiány | norm., majd alacsony | normális, majd alacsony | magas | magas | alacsony | alacsony | nincs | |
FHR | norm. | alacsony | magas | norm.* | norm. | norm.** | nincs*** | |
FHRH | norm. | alacsony | magas | norm.* | norm. | norm.** | nincs*** | hypercalciuria |
VDRR-I | alacsony | normális v. alacsony | magas | magas | norm. | alacsony | nincs | |
VDRR-II | alacsony | normális v. alacsony | magas | magas | norm. | magas | nincs | alopecia |
Fanconi | norm. | alacsony | magas | norm. | norm. | norm. v. alacsony | progresszív | aminoaciduria, glycosuria, bikarbonátvesztés |
CRF | norm., majd alacsony | norm., majd magas | magas | magas | norm. | alacsony | nincs | bikarbonátvesztés, kisfokú glycosuria |
*P.-pótlás esetén emelkedik.
**Az alacsony P-hez viszonyítva relatíve alacsony.
***A kezeletlen esetekben.
25-HVD: 25-hidroxi D-vitamin.
1,25-HVD: 1,25-dihidroxi D-vitamin (kalcitriol).
D-vitamin-hiányos rachitis
Oka
A D-vitamin hiánya a bevitel elégtelensége vagy a felszívódás zavara miatt (malabszorpciós szindrómák: coeliakia, mucoviscidosis, rövid bél szindróma). Rachitishez vezethet továbbá májbetegség, ill. egyes gyógyszerek (pl. antiepileptikumok).
Klinikai tünetek:
- csontrendszer: craniotabes, rachitises karperec, rachitises olvasó, harang alakú mellkas, térd varus-valgus görbülete, kyphoscoliosis;
- izzadékonyság;
- izomhipotónia, motoros fejlődés elmaradása, tetaniás hajlam, görcsök, szívritmuszavarok;
- gyakori légúti infekciók.
Diagnózis
Labor:
Szérum: Ca, P, APT, kreatinin, vérgázok. Vizelet: Ca, P, kreatinin. Kiszámítandó: vizelet Ca/kreatinin hányados, TPR.
Terápiás sikertelenség esetén a differenciáldiagnózishoz: PTH, D-vitamin-metabolitok.
Differenciáldiagnózis
Alacsony vagy normális PTH: familiáris hypophosphataemia, vagy elégtelen P-bevitelre utal, calcipeniás rachitis (D-vitamin-hiány, Ca-hiány, VDRR-I, ill. -II) ellen szól.
Normális APT: rachitis kizárható.
Radiológia: kéztőfelvétel, összehasonlító térdfelvétel. A csontkor elmaradt, az epiphysisvonal konkáv, egyenetlen lefutású, a metaphysis kiszélesedett, a diaphysis mészszegény, a trabeculák kirajzolódnak.
Hasi ultrahang: nephrocalcinosis csak D-vitamin-túladagolás esetén.
Terápia
Per os kalciumszupplementáció, majd D3-vitamin per os. A napi adag 2000-6000 E (50-150 mikrogramm) D3-vitamin egy hónapon át, majd visszatérhetünk a preventív dózisra.
Szövődmények:
- tetania: kezeletlen esetben vagy ha a terápiát nem néhány napos per os kalciumbevitellel indítják;
- nephrocalcinosis: D-vitamin-túladagolás esetén (enteralis vagy parenteralis „lökésterápia”). Hajlamosít: fel nem ismert vesehypoplasia, egyidejű húgyúti infekció.
Profilaxis
400 E (10 mikrogramm) naponta, per os 3 hetes kortól (koraszülöttség esetén 5 napos kortól) egyéves korig folyamatosan, majd 3 éves korig ősztől tavaszig. A nagy dózisú „lökésprofilaxis” is súlyos nephrocalcinosist okozhat!
Ellátási szint
A terápia bevezetésekor tetania veszélye miatt intézeti megfigyelés, később ambulanter. Terápiarezisztens formák ellátása arra felkészült centrumban (labor és nefrológiai háttér).
Familiáris hypophosphataemia
Meghatározás
A leggyakoribb örökletes rachitisforma, előfordulása 1/25 000. X-kromoszómához kötötten, dominánsan öröklődik. Oka a PHEX gén mutációja (PHosphate regulating gene with homology to Endopeptidases on the X chromosome, azaz az X-kromoszómán található, az endopeptidázokkal azonosságot mutató, foszfátszabályozó gén). A foszfátreabszorpció és az 1-alfa-hidroxiláz viszonylagosan csökkent voltának a géntermék általi szabályozása még nem teljesen ismert.
Főbb jellemzői:
- az izolált renalis tubularis foszfátvesztés;
- következményes hypophosphataemia;
- normális szérumkalcium;
- (a kezeletlen esetekben) normális parathormon- és kalcitriolszintek;
- emelkedett alkalikus foszfatáz;
- rachitis, alacsony és diszproporcionális növéssel.
Klinikai tünetek
Legtöbbször 1 és 2 éves kor között jelentkezik, alsóvégtag-görbülettel (genua valga vagy vara), a növekedés aránytalan (a törzs a végtagoknál jobban nő) és elmarad. A járás széles alapú, terhelésre csontfájdalom jelentkezik. Később a fogfejlődés elmarad, a fogak kárieszesek, gyakoriak a foggyökérabscessusok. Felnőttkorban az alsó végtag nagy ízületeiben arthrosis, a koponya- és gerinc-idegkilépési pontoknak megfelelően nyomási tünetek.
Diagnózis, differenciáldiagnózis:
- anamnézisben általában több érintett családtag;
- további elkülönítéshez: lásd rachitis diagnosztikája, ill. II. táblázat is;
- 4-5 hónapos kor alatt a P-szérum normális lehet;
- figyelem: a P-szérum értékeléséhez a korfüggő normálértékeket kell alapul venni!;
- terápiás P-szubsztitúció esetén az addig normális PTH megemelkedik;
- per os P-túladagolás, ill. hypercalcaemia esetén: nephrocalcinosis (ultrahang).
Terápia
Per os foszfátpótlás, legalább napi 5 adagra elosztva, kis adaggal kezdve, maximum napi 80 mg/kg P-ig emelhető.
Egyidejűleg per os kalcitriol, célja a Ca-felszívódás fokozása és a másodlagos hyperparathyreosis meggátlása. Induló adagja 0,25 mikrogramm/nap, a klinikai tünetek, radiológiai jelek, valamint a vizeletben ürülő kalcium mennyiségének függvényében módosítandó (nephrocalcinosis veszélye). A terápia a serdülőkor után is folytatandó.
A kialakult csontdeformitások kezelése ortopédiai (konzervatív és operatív).
Felnőttkorban szoros fogászati gondozás és reumatológiai ellátás is szükséges.
Terápiás szövődmények:
- hasi görcsök, hasmenés (a per os foszfáttól);
- nephrocalcinosis (per os foszfát és kalcitriol);
- szekunder, tercier hyperparathyreosis (amennyiben a kalcitriol adagja nem elégséges).
Terápia követése:
- 3 havonta auxiológia, szérum és vizelet: Ca, P, kreatinin, vizelet Ca/kreatinin hányados, szérum: APT, PTH;
- 6 havonta hasi ultrahang (nephrocalcinosis?);
- 6-12 havonta vagy klinikai állapotrosszabbodás esetén kéztőfelvétel.
Ellátási szint
A kórkép ritkasága miatt specializált centrumban (labor, nefrológiai, fogászati, ortopédiai háttér).
Familiáris hypophosphataemia hypercalciuriával (FHRH)
Igen ritka örökletes rachitisforma. Az eddig leírt családok elsősorban a Közel-Keleten fordultak elő (beduinok). A FHR-hoz képest hypercalciuria jellemzi. Kezelése per os foszfátszubsztitúció, a familiáris hypophosphataemiánál leírtak szerint (legalább napi 5 adagra elosztva, kis adaggal kezdve, maximum napi 80 mg/kg P-ig emelhető), kalcitriol nélkül.
D-vitamin-rezisztens rachitisek (VDRR-I és VDRR-II)
Meghatározás
Az 1-es típus oka renalis 1-alfa-hidroxiláz csökkent vagy hiányzó működése. A 2-es típust a D-vitamin receptorának vagy a receptor nukleáris kötődését követő valamely lépés hibája okozza. Igen ritka, általában AR-öröklődést mutató megbetegedések.
Klinikai tünetek
VDRR-I-ben hasonló a D-vitamin-hiányos rachitishez, azonban normális D-vitamin-adagra nem gyógyul.
VDRR-II-ben: a fentiek mellett a betegek mintegy felénél alopecia.
Diagnózis, differenciáldiagnózis:
- anamnézisben érintett családtagok lehetnek;
- további elkülönítéshez: lásd rachitis diagnosztikája, ill. II. táblázat is;
- normális kalcitriolszint VDRR-I, ill. -II ellen szól.
Terápia
VDRR-I: Folyamatos, élethosszig tartó kalcitriolpótlás (0,2-2 mikrogramm/nap) teljes gyógyulást hoz.
VDRR-II: emelt adagú (individuálisan titrálva, 50 mikrogramm/nap-ig) kalcitriol hatásos lehet. Sikertelenség esetén rendszeres napi per os, ill. iv. kalciumpótlás.
Terápia követése: mint a FHR-nél.
Ellátási szint
A kórképek ritkasága miatt specializált centrumban (labor, nefrológiai, endokrin, ortopédiai háttér).