Ajánlás az osteoporosis prevenciójára, az osteoporosisos beteg rehabilitációjára

Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság

Ma a világon hozzávetőleg 200 millióan élnek csontritkulással, Európában, az Egyesült Államokban és Japánban mintegy 75 millió embert érint a betegség, a teljes lakosságra vonatkoztatott incidencia 9-15% között van. Ezeknek az adatoknak megfelelően Magyarországon kb. 900 ezer fő érintett. A nő-férfi arány 2:1.

Az Európai Unióban minden fél percben bekövetkezik egy olyan törés, melynek kiváltó oka az osteoporosis. Statisztikailag minden második nő számolhat azzal, hogy élete hátralévő részében valamilyen típusos osteoporosisos törést (csukló, csigolya, felkar, csípő) szenvedhet el. Hazánkban osteoporosis következtében évente kb. 30 ezer csigolyatörést és több mint 51 ezer nonvertebralis törést tartunk számon. Ha kiemeljük a rehabilitáció szempontjából legfontosabb csípőtáji törések adatait, azt látjuk, hogy 1990-ben a világon regisztrált 1,6 millió csípőtáji töréssel szemben a becslések szerint 2050-re 6,3 millió lesz. Ez a tendencia Magyarországon is érvényesül; 1987-ben 8 ezer csípőtáji törést regisztráltak, míg 1995-ben 15 ezret. A csípőtáji törések egyharmada férfiaknál következik be. A National Osteoporosis Fundation adatai szerint a csípőtáji törésen átesettek közül

Az osteoporosis kockázati tényezői	A csonttörés kockázati tényezői
---	---
Postmenopausa	Életkor >72 év
OP-törés >50 év	Korábbi OP-törés
Családban osteoporosis	Anyai csípőtáji törés
Családban OP-törés	Az utóbbi 6 hónapban >2 elesés
Korai menopauza <45 év	Naponta <4 órát van fenn
Hysterectomia <45 év	Tartós immobilizáció
Késői menarche	Szteroidok használata
Elhúzódó amenorrhoea	10%-ot meghaladó testtömegcsökkenés
Anorexia nervosa	Sovány testalkat
Hyperthyreosis	Karok segítsége nélkül nem tud felállni ülésből
Hyperparathyreosis
Cushing-szindróma	Segédeszközzel tud csak járni
Myeloma multiplex	Dohányzás
Korábbi szteroidkezelés (>7,5 mg naponta/3hó)	Hyperthyreosis
Malabszorpció, malnutritio	Benzodiazepinek használata
Alacsony BMI	Antikoagulánsok használata
Vesekövesség/hypercalciuria	Csökkent látás
Krónikus májbetegségek	Csökkent hallás
Korábbi májtranszplantáció	Testmagasság csökkenése
Sokízületi gyulladás (RA)	BMD t-score <-2,5 I. csop.
Fokozott alkoholbevitel	BMD t-score <-3,0 II. csop.
Dohányzás	BMD t-score <-3,5 III. csop.
(>10 szál cigaretta/nap az utóbbi 5 évben)	BMD t-score <-4,0 IV. csop.

fél évvel a törés elszenvedése után 10 betegből 5 képtelen volt segítség nélkül öltözködni, 9 képtelen volt segítség nélkül 800 métert gyalogolni, 9 képtelen volt segítség nélkül félemeletnyi magasságot megtenni; 6 betegből 1 hunyt el szövődmények következtében.

Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során éppúgy elengedhetetlen a csonttörés kockázati tényezőinek a felmérése, mint a diagnózis felállítása során az osteoporosis kockázati tényezőinek a felmérése.

Prevenció

Primer prevenció

a károsodás megelőzésére szolgál, a csúcscsonttömeg (peak bone mass) 30 éves korig alakul ki.

Kialakulását befolyásoló tényezők:

• genetika;
• fizikai aktivitás;
• táplálkozási szokások;
• hormonális tényezők;
• egyéb (antikoncipiens, multiparitás, laktáció).

Eszközei: egészséges életmód (helyes táplálkozás; a Ca- és a D-vitamin lehetőség szerinti természetes pótlása, rendszeres testedzés, dohányzás- és alkoholmentes életmód).

Primer mozgásprevenció

Célja: csúcscsonttömeg kialakítása és megőrzése.

Módszere: a gerinc megengedhető maximális axiális terhelése, az izomtömeg fejlesztése, amely arányos a csonttömeggel.

Posztprimer mozgásprevenció

Nőknél 25-30 éves kortól 45-50 éves korig, a maximális csonttömeg kialakulásától a praemenopausáig. Legalább napi egy óra testedzés, az axiális terheléssel járó sportok a gerincet és a medence csonttömegét növelik.

Szekunder prevenció

Ha a károsodás már fennáll, a fogyatékosság kialakulását előzi meg.

Eszközei: korai kezelés, szűrés, foglalkozási tanácsadás, megfelelő munka biztosítása, a "befolyásolható" rizikótényezők (dohányzás, alkoholizmus, kávéabúzus, elégtelen Ca-fehérje- és vitaminellátottság, mozgásszegény életmód) kiiktatása.

Szekunder mozgásprevenció

Célja: a további csontvesztés megelőzése.

Lényeges, hogy a csontvesztés mértéke ne érje el a törési küszöböt.

A csontvesztést befolyásoló tényezők: életkor, genetika, étkezési-életmódi szokások, endokrin tényezők, egyéb, pl. gyógyszer-indikáció.

Módszerei: kocogás (legalább 8-10 km hetente) és szakember által kontrollált súlyemelés, gerinctorna.

Tercier prevenció

A már fogyatékos beteg rokkantságát előzi meg.

Eszközei: gyógytorna, munka- és pszichoterápia, az önellátás gyakoroltatása, segédeszköz-ellátás, közösség-család nevelése, közlekedési-építészeti megoldások, lakásátalakítás (akadálymentes környezet), motiváció elősegítése.

Tercier mozgásprevenció

Célja: a gerincdeformitások kialakulásának, illetve romlásának megelőzése, elesések megakadályozása, a beteg aerob kapacitásának javítása vagy legalábbis megtartása.

Módszere: axiális terhelés a törési küszöb értéke alatt; napi fél-másfél óra séta sík terepen, gyógytornász által összeállított mozgásprogram egyéni vagy kiscsoportos formában.

Kezelés

A prevenció szakaszában már szükség van a megfelelő kalciumbevitelre a maximális csúcscsonttömeg elérésének érdekében. Fokozott figyelmet igényel, hogy a túlzott kalciumbevitel patológiás következményekkel járhat (lásd Terápiás ajánlás). A prevenciós D-vitamin-pótlásra a gyermekoszteológia szabályai az irányadóak.

A korai terápia a szekunder prevenció szakaszában jelenik meg: szükség szerinti gyógyszeres kezelés (lásd Ajánlás a korral járó osteoporosisok gyógyszeres kezelésére). Terápiás választásunkban az evidence based medicine szabályait kell követni. Csigolyatörés/ek gyógyszeres kezelésénél SERM és biszfoszfonátok, csípőtáji törések kockázatának megelőzésére biszfoszfonátok, a szekunder prevenció későbbi szakaszában - mind a férfiaknál, mind a nőknél - kalcitoninterápia jön szóba. Ez a terápiás hatás irodalmi adatok szerint férfiak osteoporosisában is érvényesül. Bázisterápiaként szolgál a kalcium- és a D-vitamin-pótlás (tabletta és italok formájában), az aktivált D-vitaminok alkalmazása esetén Ca-pótlás nem szükséges, használatuk beszűkült vesefunkciónál különösen ajánlható. Az egyéb terápiás lehetőségek (HPK, fluoridok, anabolikus androgének) egyéni terápiás megfontolásként jönnek szóba.

A tercier prevenció módszerei az "Orvosi rehabilitáció" alcím alatt leírtakkal megegyeznek.

Rehabilitáció

Az orvosi rehabilitáción azt a tevékenységet értjük, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékos és rokkant embereknek, hogy meglévő képességeik fejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék, beilleszkedjenek családjukba, munkahelyükre, a társadalomba. Lényege tehát a meglévő funkciók és teljesítőképesség pontos megítélése, kompenzatorikus fejlesztése és tréningje.

A károsodás, fogyatékosság, rokkantság mérése

A károsodás biológiai tesztekkel mérhető:

• csontdenzitás;
• testmagasság (testmagasság-csökkenés);
• gerincgörbületek;
• crista-bordaív távolság;
• gerincmozgások;
• előző törések száma;
• röntgenfelvételek (morfometria) stb.

A fogyatékosság funkcionális tesztekkel mérhető:

• ADL-tesztek (napi élettevékenység), pl. FIM;
• Qualeffo ("humán" funkciókra és társadalmi kapcsolatokra vonatkozó kérdéseket egyaránt tartalmaz) stb.

A rokkantság foka generikus kérdőívekkel, illetve életminőség-skálákkal határozható meg:

• WHO Qol bref;
• WHO Qol 100;
• Euro Qol;
• SF-36 stb.

Az orvosi rehabilitáció indikációi

• Törések utáni állapotok (azok a törések, amelyek következményei egyszerű utókezeléssel nem szüntethetők meg, és amelyek miatt a beteg "humán funkciói", illetve társadalmi kapcsolatai sérülnek):
• csuklótörések (ha mindkét csukló törött vagy multi-, illetve politrauma utáni állapotban);
• kompressziós csigolyatörés/ek;
• csípőtáji törés/ek;
• felkartörés/ek;
• egyéb törések.
• Adekvát terápia ellenére állapotromlás a mozgásfunkciók elvesztésével.
• Szekunder osteoporosis esetén, ha az alapbetegség is rehabilitációra szorul (pl. stroke, rheumatoid arthritis stb.).

A rehabilitáció célja:

• a mozgásfunkciók javítása;
• az önellátó képesség helyreállítása, javítása;
• a közlekedőképesség helyreállítása, javítása;
• a társadalmi integrálódás helyreállítása vagy javítása.

Orvosi rehabilitáció

• Gyógyszeres terápia: fájdalomcsillapítók, izomlazítók, antidepresszánsok és egyéb kiegészítő gyógyszerek, osteoporosis elleni gyógyszerek (lásd Ajánlás a korral járó osteoporosisok gyógyszeres kezelésére), a rehabilitáció szempontjából kiemelést érdemel a kalcitoninterápia kedvező fájdalomcsillapító mellékhatása és a D-vitamin-terápia extrasceletalis hatásai is. Az aktivált D-vitamin alkalmazása a sokszor időskorú, beszűkült vesefunkciójú betegeknél gyakoribb, mint a primer és a szekunder prevenció időszakában.
• Rehabilitációs célú műtétek:
• csípőtáji törések utáni műtétek (rehabilitáció előtti műtét): fontos, hogy a műtéti technika a terhelésstabil beavatkozásokat részesítse előnyben;
• gerincsebészeti beavatkozások (rehabilitációs műtét): műtéti indikáció a konzervatív kezelésre nem reagáló gerincfájdalom, esetleg idegrendszeri tünetekkel; alloplasztikus anyagok hátulsó oszlopra applikálása (flexibilis gerincimplantátumok), illetve a ventralis oszlop teherbíró kapacitásának erősítése = vertebroplasztika.
• Fizioterápia legfontosabb hatásai a mozgásszervekre: fájdalomcsillapítás, hiperemizálás, izomlazítás, izomerősítés, a vénás és lymphás keringés javítása, kontraktúraoldás.
• Mechanoterápia:
• gyógytorna - víz alatti torna: extenziós gyakorlatok (a flexiós gyakorlatok kerülendők a kompressziós csigolyatörések veszélye miatt), légzőgyakorlatok, ügyességi, koordinációs és járásgyakorlatok, izomerő-javító gyakorlatok;
• masszázs (óvatosan);
• ultrahang (paravert izomspazmus oldása);
• magnetoterápia.
• Elektroterápia - TENS, diadinamikus vagy interferencia, EMT-kezelés (fájdalomcsillapítás, spazmusoldás).
• Fototerápia (helioterápia).
• Termoterápia, hidroterápia, krioterápia, nagy frekvenciás kezelések (trauma után, akut fázisban általában hideg kezelés, krónikus fázisban általában meleg kezelés).
• Balneoterápia.
• Klímaterápia.
• Dietoterápia.
• Pszichoterápia Célja: a betegséggel kapcsolatos változások, a fájdalomélmény feldolgozása, relaxációs technikák oktatása, koherenciaérzés (értelmes, perspektivikus, problémamegoldó életérzés) kialakítása.
• Foglalkoztató terápia Célja: a legmagasabb szintű funkció és függetlenség elérése a mindennapi élettevékenységek során. A terapeuta hívja fel a figyelmet a házban, lakásban szükséges esésmegelőző átalakításokra is (kis szőnyegek felszedése, küszöbök kiiktatása, megfelelő éjszakai világítás stb.).
• Segédeszközök
• Gyógyászati (testközeli) segédeszközök: fűzők, csípővédő nadrág.
• Friss csigolyakompresszió esetén a gyors mobilizáció érdekében traumás fűző, egyéb esetekben, illetve a későbbiekben egyéni mérlegelés alapján felírt fűző (a legkorszerűbbek a biofeedback elvén alapulnak, nem annyira merevek: formálható, a gerinclefutását követő flexibilis ortézis, tépőzáras hevederrendszerrel).
• Eleséskor ütéstompító hatásúak a csípővédő nadrágok, újabb fejlesztésben a polipropilén tok közvetlenül a bőrre ragasztható.
• Rehabilitációs (testtávoli) segédeszközök: mobilitást, munkavégzést, öltözködést, étkezést, önellátást segítő eszközök (vécémagasító, kapaszkodók, hosszított nyelű, átalakított munkaeszközök).
• Kiemelten ajánlható idős betegeknek a guruló járókeret: gyorsabb mobilitás, nagyobb biztonság, kis helyigény (csomagtartó), pihenést szolgáló ülőfelület.

Foglalkozási rehabilitáció

Segédeszközök használatának tanítása, betegek átképzése, munkaterület ki/átalakítása, használata.

Szociális rehabilitáció

Jelentősége nőtt az aktív kor kitolódásával, a nyugdíjkorhatár mindkét nemnél való emelésével. Célja: a reszocializáció családi, munkahelyi és lakókörnyezeti megvalósítása.

A rehabilitáció szintjei és színhelyei:

• optimális esetben az osteoporosisos beteg rehabilitációjának a 70%-a lakóközösségi, 20%-a szakrendelői, 10%-a kórházi szinten végezhető;
• szakkórházban, intézetben; a törést ellátó osztály kontrollált igénye szerint, szekunder osteoporosis esetén akkor, ha az alapbetegség a fekvőbeteg-ellátási formát indokolja, illetve ha az egyenletes állapotromlás - mozgásfunkció elvesztése, multimorbiditás - indokolja, és a beteg aktivitása, motiváltsága megfelelő;
• reumatológiai osztályon;
• félútintézményekben (nappali kórház);
• járóbeteg-ellátásban (szakrendelő, kórházi ambulancia);
• lakóközösségi szinten (OBME).

Az orvosi rehabilitáció humánerőforrás-szükséglete

A rehabilitáció csak teammunkában valósítható meg.

Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során tevékenykedő lehetséges teamtagok:

rehabilitációs szakorvos;

• nővér;
• gyógytornász;
• pszichológus;
• szociális munkatárs;
• gyógyfoglalkoztató;
• dietetikus;
• ortopéd műszerész;
• fizikoterápiás asszisztens;
• gyógymasszőr;
• beteg;
• beteg családja, barátai;
• társadalmi szervezetek (OBME);
• építész;
• jogász,
• munkaügyi tanácsadó, munkaközvetítő stb.

Az irányelvet összeállította:
Bors Katalin, Bálint Géza, Szekeres László
és a MOOT vezetősége:
Balogh Ádám, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Horváth Csaba, Kiss László, Lakatos Péter, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szűcs János, Takács István, Tamási László
Az irányelvről további információk kérhetők: Lakatos Péter
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Belgyógyászati Klinika
1083 Budapest, Korányi S. út 2/a. Tel: 1-210-0278/1566
Forrás: Bors K, Bálint G, Szekeres L és a MOOT vezetősége: Ajánlás az osteoporosis prevenciójára, az osteoporosisos beteg rehabilitációjára. Ca és Csont 2003. 6:116-120.