Újszülöttkori thrombocytopenia

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Balogh Lídia

Definíció és alapvető megállapítások

Thrombocytopeniáról akkor beszélünk, ha a thrombocytaszám a népességre jellemző átlagérték -2 SD érték alá csökken (<150x109/l felnőtt, gyerek és újszülött esetén).

Enyhe fokú thrombocytopenia 100-150x109/l
Közepes fokú thrombocytopenia 50-100x109/l
Súlyos fokú thrombocytopenia <50x109/l

A foetalis thrombocytaszám a gesztációs idővel egyenes arányban növekszik. Értéke a 15. gesztációs héten átlag 187x109/l, a 40. gesztációs héten 274x109/l.

A thrombocytopenia incidenciája

Súlyos thrombocytopenia (<50x109/l) születéskor: 0,1%.
Súlyos thrombocytopenia (<50x109/l) 1 hetes korra: 0,28%.
Komoly, vérzéssel járó tünetek azonban csak az érintett populáció 10%-ánál jelentkeznek.

A thrombocytopenia létrejöttében szerepet játszó tényezők:

1. csökkenő thrombocyta-képződés;
2. növekvő thrombocyta-pusztulás;
3. thrombocyta-sequestratio (leggyakrabban hypersplenia következtében);
4. fenti három kombinációja.

Újszülöttkori thrombocytopenia okai

(1. táblázat)

Foetalis thrombocytopenia

Leggyakrabban alloimmun thrombocytopenia, mely a foetalis életben nehezen diagnosztizálható. Congenitalis infekciók és aneuploidia is okozhatja.

Korai, neonatális thrombocytopenia

75%-ban már születéskor jelen van, illetve 72 órás korra kialakul.
Leggyakoribb koraszülötteknél, terhességi komplikációt követően (pl. placentainsufficientia, foetalis hypoxia, praeeclampsia, iu. növekedési retardáció).
Születéskor alacsony a thrombocytaszám: <100-150x109/l.
Mélypont: 4-5. napon van, javulás a 7-10 napra várható.
A thrombocytaszám ellenőrzése napi egy alkalommal elegendő.

Neonatális alloimmun thrombocytopenia

Az apától örökölt foetalis thrombocyta-antigének ellen termelt anyai IgG-antitestek átjutva a placentán elpusztítják a foetalis thrombocytákat. Az édesanyák jól vannak, nincs thrombocytopeniájuk.

Incidencia: 1:1500 terhességben (gyakran diagnosztizálatlan). Az első terhesség 40-50%-ánál jelentkezik (gyakran észrevétlen). A súlyos thrombocytopenia 75%-ban a 10. életnapra normalizálódik, a teljes gyógyulás a 12. héten következik be.

Tünetek: az egyébként egészséges újszülöttnél csak akkor lépnek fel, ha a thrombocytaszám <30x109/l.
Komoly következmények: halál, iu. agyvérzés (kiterjedt), postnatalis agyvérzés, súlyos idegrendszeri maradványtünetek 20%-ban.
A betegek 80%-ánál humán thrombocyta-antigén 1a-inkompatibilitás, 10-15%-uknál humán thrombocyta-antigén 5b-inkompatibilitás áll fenn.

A diagnózist mindkét szülő vizsgálata után mondhatjuk ki, miután bebizonyosodott az inkompatibilitás és az apai antigéneket felismerő antitestek jelenléte az anya szervezetében.
Intrauterin intracranialis vérzés kockázata a később születendő testvérek esetében 25% is lehet, ezért igen fontos az intrauterin koponyaultrahang és e terhességek megfelelő gondozása.

Neonatális autoimmun thrombocytopenia

Az anyai thrombocytaellenes autoantitestek méhlepényen történő átjutása következtében kialakuló újszülöttkori thrombocytopenia.

Okok:

• idiopátiás thrombocytopeniás purpura,
• szisztémás lupus erythematodes.

Az autoantitestek minden thrombocytával reagálnak, így a transzfúzió útján bejuttatott vérlemezkék is elpusztulnak, függetlenül a donor antigenitásától.
A neonatális thrombocytopeniák 10-15%-áért felelős, és agyvérzést csak 1%-ban okoz. Nem lehetséges azonban annak előrejelzése, hogy melyik újszülött lesz ilyen súlyosan érintett!
Minden anyai autoimmun betegség esetén köldökzsinórvérből thrombocytaszámot kell meghatározni.
Alacsony vérlemezkeszám esetén napi kontroll szükséges.
Spontán javulás a 7. életnaptól várható.

Nem immuneredetű súlyos fokú korai thrombocytopenia

Okok:

• perinatalis asphyxia;
• perinatalis infekció (B csop. Streptococcus, E coli, Haemophilus influenzae);
• congenitalis infekciók (rubeola, CMV, toxoplazmózis, szifilisz, herpeszvírusok, HIV);
• aneuploidia: 13, 18, 21 triszómia;
• trombózis (aorta, v. cava inf., v. renalis, katéterek, hypovolaemia és szepszis).

Prolongált korai thrombocytopeniák

7-10 napon túl is perzisztáló thrombocytopeniák.
Okok:

• immun thrombocytopeniák;
• congenitalis infekciók;
• congenitalis és öröklött thrombocytopeniák;
• polycytaemia, Fanconi-szindróma, TAR-szindróma (thrombocytopenia absent radius).

Késői kezdetű thrombocytopeniák

72 órán túl jelentkező thrombocytopeniák.
Okok:

• késői kimenetelű neonatális szepszis;
• enterocolitis necrotisans.

Súlyos, terápiát mindig igénylő megbetegedés.
A thrombocytaszám emelkedése az 5-7. naptól várható.
A thrombocytaszám kontrollja 12 óránként!

Vérzés veszélye thrombocytopeniában

Rizikótényező vérzésre (főleg agyvérzésre!), halálozásra.
A vérzékenységre való hajlam azonban individuális.
Fontos az eredet tisztázása.
50x109/l thrombocytaszám alatti thrombocyta-transzfúzió szükségessége tapasztalati tény, nincs „evidence based” (nyilvánvaló bizonyíték)!

A thrombocytopeniák kezelése

(2. táblázat)

Thrombocyta-szuszpenzió adása előtt figyelembe kell venni:

• van-e vérzés?;
• a gesztációs időt;
• a postnatalis időt;
• a thrombocytopenia okát;
• a súlyosbító körülményeket.

Profilaktikus thrombocyta-transzfúzió

1. Általános neonatális intenzív centrumban (NIC) fekvő beteg esetén nem szükséges, ha a thrombocytaszám ≥50x109/l.
2. stabil NIC-beteg esetén szükséges, ha a thrombocytaszám <20-30x109/l, különösen koraszülöttnél.
3. Nem stabil állapotú NIC-beteg esetén magasabb a vérzés rizikója, ezért szükséges, ha a thrombocytaszám 30-50x109/l:
• minden 1 hétnél fiatalabb és 1000 g alatti koraszülöttnek;
• minden intenzív terápiában részesülő újszülöttnek (mechanikus ventilláció, gyenge vitális jelek);
• szignifikáns vérzések (3-4. st. agyvérzés, tüdővérzés) esetén;
• kisebb vérzések; petechiák, zúzódások, punkciók nyomán támadt szivárgó vérzések esetén;
• laboratóriumilag igazolt coagulopathiák esetén;
• minden olyan beavatkozás esetén, mely további thrombocytaszám-csökkentést okozhat (műtét, vércsere stb.).

Thrombocyta-transzfúzió vérző újszülöttnél

Minden erősen vérző újszülöttnek thrombocyta-transzfúziót kell adni, ha a thrombocytaszám <100x109/l (tüdővérzés, agyvérzés, makroszkópos haematuria esetén).

Neonatális alloimmun thrombocytopenia kezelése

Thrombocytaszám <50x109/l.
Thrombocyta-transzfúzió: humán thrombocyta-antigén-kompatibilis legyen!
(Donor: humán thrombocyta-antigén 1a-ra és 5b-re is negatív vagy anyai mosott thrombocyta.)
Ha nincs kompatibilis thrombocyta: intravénás immunglobulin (1 g/kg két egymást követő napon, egy vagy két dózisra osztva). Thrombocytaszám-emelkedés 24-48 óra múlva várható. Fenti kettő kombinációja is lehetséges.

Neonatális autoimmun thrombocytopenia kezelése

Thrombocytaszám <30x109/l, az alloimmun thrombocytopeniánál leírt intravénás immunglobulin adása szükséges.
Biztonságos thrombocyta-transzfúzió célja: a thrombocytaszám sikeres emelése, bármely eredetű vérzés csökkentésére. Az ehhez szükséges protokollt az 1. ábra szemlélteti.

Egyéb terápiás kísérletek:

• haemopoeticus növekedési faktorral (NEC, szepszis esetén megakadályozza az inadekvát megakaryocytopoesist);
• rekombináns humán trombopoetinnel (thrombocytaprodukció regulálása);
• interleukin 11-gyel (megakaryocytákból stimulálja a thrombocytaprodukciót).

1. táblázat Foetalis és neonatális thrombocytopeniák okai:

CMV: cytomegalovirus; HIV: humán immundeficientia vírus; ITP: idiopátiás thrombocytopeniás purpura; SLE: szisztémás lupus erythematodes; PET: praeeclampsia; IUGR: intrauterin growth retardatio; TAR: thrombocytopenia absent radius; CAMT: congenitalis amegakaryocytas thrombocytopenia.

2. táblázat Thrombocyta-transzfúziós igény újszülöttkorban

1. ábra Thrombocyta-transzfúzióra adott válasz monitorozása thrombocytopeniás újszülötteknél

Thrombocytaszám x109/l NEC: nekrotizáló enterocolitis