Enuresis nocturna

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Szabó László

Definíció és alapvető megállapítások

Enuresis nocturna - akaratlan alvás alatti (éjszakai) ágybavizelés, lányoknál 5, fiúknál 6 éves életkoron túl.

Gyakorisága

Az általános iskola első osztályában 15%. Az életkor előrehaladásával évi 15%-kal csökken, de 20 éves korban is még 1%. Gyakoribb fiúknál, elsőszülötteknél, nagycsaládosoknál, alacsony iskolázottságú szülők gyermekeinél.
Örökletesség: a 8-as, 12-er, 13-as és 22-es kromoszómán mutattak ki géneltéréseket, melyek szerepet játszanak az enuresis nocturna átvitelében.

Tünettan

• Primer enuresis nocturna - születés óta fennálló bevizelés.
• Szekunder enuresis nocturna - legalább fél év szárazság után jelentkező bevizelés.
• Monoszimptómás enuresis nocturna - egyetlen tünet az alvás alatti bevizelés.
• Nem monoszimptómás enuresis nocturna - egyéb tünetek, mint nappali gyakori vizelés, sürgető vizelési késztetés, ébrenlét alatti vizeletbecsorgás, húgyúti fertőzések, székrekedés társul az enuresis nocturnához.

Diagnózis

Otthoni vizsgálatok

• Bevitt ürített folyadékforgalom, két napig
• Bevizelési naptár vezetése
• A reggeli első vizelet fajsúlyának mérése 3 napig

Anamnézis

• Bevizelés kezdete
• Bevizelés időtartama
• Bevizelés napszaki megoszlása
• Nappali vizelési szokások
• Székrekedés van-e
• Bélférgesség van-e
• Családi halmozódás
• Perinatalis történések

Az otthoni vizsgálatok értékelése

• Folyadékfogyasztás napszaki megoszlása
• Vizelések száma
• Sürgető vizelési késztetés
• Húgyhólyag-kapacitások
• Reggeli első vizeletmennyiségek és fajsúlyuk

A vizelet laboratóriumi vizsgálata

• Fehérje
• Cukor
• Genny
• Vér

Fizikális vizsgálat

• Húgycsőkörnyék megtekintése
• Húgyhólyag, vese tapintása
• Sacralis terület megtekintése, tapintása, szőrpamacs, sulcus, lipoma
• Alsó végtag tónusa, érzőköre
• Légzés megfigyelése
• Vizelés megtekintése

További egyszerű differenciáldiagnosztikai vizsgálatok

Vese-koncentrálóképesség mérése

1. Reggeli első vizelet fajsúlya 1010.
2. Esti szomjaztatás után:
• A vizeletfajsúly 1020 fölé emelkedik. Sok folyadékfogyasztás volt az ok.
• A vizeletfajsúly 1010 marad. Oka lehet ADH-zavar vagy vesebetegség.
3. A reggeli 1010-es vizeletfajsúly után 2 puff Minirin orrsprayt adunk:
• A következő ürített vizelet fajsúlya 1020 vagy e fölötti, ADH-zavar volt az ok.
• A következő ürített vizelet fajsúlya marad 1010, vesebetegség az ok.

Vizelés beidegzési zavarának vizsgálata

Vizelés megtekintése. A vizelés indítása után beszéltetjük a gyermeket. A vizelés indításához normálisan minimális odafigyelésre, minimális hasprésre van szükség, de a vizelés megindulása után a húgyhólyag összehúzódása már reflexes. Ha a vizelés elakad a beszéd alatt, illetve szakaszossá válik, beidegzési zavar merül föl.

Residuumvizsgálat ultrahanggal

A vizelés előtt és után UH-vizsgálat. A kiindulási hólyagtartalom 10%-nál nagyobb maradványa a húgyhólyagban valamilyen szervi eltérésre, beidegzési zavarra utal.

Az enuresis nocturna etiológia szerinti felosztása

Terápia az okoknak megfelelően

1. Primer monoszimptómás enuresis nocturna, alacsony reggeli vizeletfajsúly, sok délutáni folyadékfogyasztás. Negatív fizikális status. Teendő: a folyadékfelvétel szabályozása.
2. Primer monoszimptómás enuresis nocturna, alacsony reggeli vizeletfajsúly normál folyadékfogyasztás mellett. Negatív fizikális status. Teendő: ADH-analóg esti adása. Minirin orrspray (10 μg/puff) vagy tabletta (0,1, 0,2 mg) vagy Nocutil orrspray. Hatásos dóziskereséssel kezdjük. Induló adag 2 puff vagy 0,1 mg-os tabletta. 4-7 naponta emelhető az adag 1 puffal vagy 1 tablettával, maximálisan 5 puffig vagy 0,4 mg-ig. Az orrspray hatásos adagja általában 1 μg/kg, míg a tablettáé 5 μg/kg. Túlzott esti folyadékbevitel kerülendő.
3. Primer monoszimptómás enuresis nocturna, 1020 feletti fajsúlyokkal. (Esetleg érési, fejlődési elmaradással.) Normális fizikális status. Teendő: ébrenlét alatti hólyagtréning, vizelési inger elnyomása (de nem a vizelés megszakítása!). 6 éves életkor fölött este egy adagban Anafranil (10/25 mg) 1 mg/kg vagy Grandaxin (50 mg) 0,5-2 mg/kg vagy Melipramin (25 mg) 1 mg/kg. 10 éves életkor fölött hólyagtréning Pisi Stop (Wet Stop) készülékkel.
4. Primer nem monoszimptómás enuresis nocturna, urgens, frekvens, kis mennyiségű vizelésekkel, és/vagy urgens incontinentia. Negatív fizikális status. Teendő: antikolinerg gyógyszer (Ditropan [5 mg], Uroxal [5 mg] 0,1 mg/kg naponta kétszer és 2 hetente ugyanennyivel emelhető az adag, 2-3 emelés lehet, Grandaxin 0,5-2 mg/kg napi kétszer).
5. Szekunder enuresis nocturna:
• Vizelet, fizikális status negatív. Teendő: pszichoterápia.
• Vizeletben fehérvérsejt. Teendő: vizeletfertőtlenítő adása és további vizsgálatok.
• Vizeletben cukor. Teendő: további vizsgálatok és kezelés.
• Vizeletben vér és/vagy fehérje. Teendő: további vizsgálatok és célzott kezelés.
6. A fizikális vizsgálat során észlelt eltérés, függetlenül a bevizelés típusától, organikus vagy beidegzési zavarra hívja fel a figyelmet, ezért további részletes neurourológiai kivizsgálásra van szükség, s a terápia a kivizsgálás eredményétől függ.

Az enuresis nocturna esetében alkalmazható kezelésekről általában

A vizsgálati eredmények alapján célzott kezelésre kell törekedni, mert eredményessége annak a legjobb. De minden más kezelés is alkalmazható, kisebb hatékonysággal.

Nem gyógyszeres kezelés

1. Hólyag-gát tréning.
• A vizelési inger elnyomása. A vizelési inger jelentkezésekor megkérjük a gyermeket, hogy tartsa vissza a vizelését, ameddig bírja. Célja a vizelés gátlásának erősítése.
• Rendszeres, 2-3 óránkénti vizelés. Anélkül indítsa a vizelést, hogy vizelési ingere volna. 5 éves életkor előtt ez nehezen megy, de ezzel erősítjük az agyi kontrollt a vizelési reflex fölött.
• Nem javasolt a vizelés megszakítása, amit korábban azért javasoltunk, hogy a záróizmot erősítsük, de azóta megismertük a detrusor-sphincter-dyssynergia kórképet, amit mesterségesen a vizelés megszakításával létrehozhatunk. Ezért ma ezt a gyakorlatot nem javasoljuk.
2. Felelősség megerősítése. Lehet pozitív és negatív emocionális megerősítés. Pozitív a jutalom, napocska rajzolása a száraz reggeleken. Negatív a felhőcske rajzolása a nedves éjszaka után, vagy az ágynemű kimosása. Még a pozitív emocionális megerősítés is szorongáshoz vezethet, mert annak elmaradása a nedves éjszaka után frusztrálja a gyermeket. A testi fenyítés minden szempontból tiltandó!
3. Kondicionálás (alarm tréning). A Pisi Stop (Wet Stop) készülékkel történő kondicionálást 9-10 éves kor után javasolják, a fejlett nyugati országokban első kezelésként alkalmazzák, és a legeredményesebbnek tartják. Lényege: egy nedvességérzékelő van az alsónadrágra helyezve, összekötve egy „berregővel”, ami a vállon van, a fülhöz közel. EEG-vizsgálatok kimutatták, hogy az éjszakai bevizelés előtt az agyi elektromos tevékenység megváltozik, de ezt a gyermek nem azonosítja vizelési ingerként, viszont a vizelet első cseppje zárja az áramkört, megszólal a berregő, s felébred a gyermek. Legtöbbször 2-4 hét után felismeri az alvás alatti vizelési ingert mint berregőt megszólaltató jelet, s az esetek 60%-ában elnyomja az ingert, s vizelés nélkül reggelig alszik. Kb. 25%-ban felébred, elmegy a vécére, és éjszakai vizelővé válik. Körülbelül 15%-ban viszont nem eredményes. Csak hat hónapos tréning után lehet kimondani az eredménytelenséget. A kezelés elhagyása után, az irodalom szerint, a legkisebb mértékű a visszaesés. Ismételt kezelés tartósabb eredményt biztosít.
4. Pszichoterápia. Pszichés ok esetén az elsődleges terápia, de idősebb gyermeknél, ha hosszú ideig fennáll az enuresis, másodlagosan pszichés zavarokat okozhat, ilyenkor kiegészítő kezelésként javasolt a végzése.
5. Akupunktúra, természetgyógyászati kezelések. Amennyiben a szokványos kezelések eredménytelenek, akkor megkísérelhető.

Gyógyszeres kezelés

1. Antidiuretikus hormon analóg adása. Legjobb hatású, ha ez a kóroka a bevizelésnek (részletezve korábban), de minden más esetben is csökkenti az éjszakai vizeletmennyiséget, így később telik meg a húgyhólyag. Kombinált kezelések esetén is jó hatású.
2. Antikolinerg szerek. Legjobb hatású, ha instabil detrusorműködés az oka a bevizelésnek (részletezve korábban), de minden más esetben is növeli a hólyagkapacitást, így szintén később telik meg a húgyhólyag. Kombinált kezelések esetén is jó hatású.
3. Anafranil, Melipramin, Grandaxin. Amennyiben oki kezelésre nincs mód, szintén alkalmazható. Enyhe antikolinerg és sympathomimeticus hatása van. Ennek következtében a detrusor ellazul és a záróizom tónusa fokozódik, így segíti elő a vizelet hólyagban tartását. Az Anafranil és a Melipramin felületesebbé is teszi az alvást.

Kombinált kezelés.

Általában két kezelési mód kombinálása elegendő.

Prognózis

ADH-analóg adása esetén viszonylag gyorsan megszűnnek a panaszok, de tartósan kell adni. Háromhavonta, fokozatos adagcsökkentéssel leválasztandó, a feed-back mechanizmus a saját termelést fokozhatja. Évekig adható, de csak akkor, ha jó hatású.
Az alarm rendszerrel való tréning hatásos és eredményes, de hosszú kezelésre van szükség, és sokszor a csengő zavarja a családot.
A gyógyszeres kezeléseknél gyakori a visszaesés.
A Melipramin mellékhatása súlyos lehet, kerülni kell.
Felnőttkorra csak az emberek 1%-ának marad meg az enuresis nocturnája.