Irányelv az MRSA- (meticillinrezisztens Staphylococcus aureus) fertőzések megelőzésére

• A Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága •

Az irányelv célja

Az MRSA-fertőzések megelőzése, előfordulási gyakoriságuk csökkentése, az MRSA-pozitív izolátumok arányának minimális szinten való tartása. A megelőzésben legfontosabb a megfelelő kézhigiéné, a beteg izolálása és az aktív surveillance. Az MRSA-kontrollhoz szükség van kórházi megelőzési programra, aminek három alapkövetelményre kell épülnie:

1. az MRSA-pozitív esetek felkutatása, valamint a veszélyeztetettek mikrobiológiai monitorozása;
2. az MRSA-fertőzöttek korrekt terápiája;
3. a kolonizáltakból az MRSA eradikálása.

Az irányelv megalapozása, kiadásának indoklása

• Az MRSA-incidencia szignifikáns növekedése lényeges szemléletbeli változásokat követelt meg az utóbbi évtizedben.
• Az MRSA-fertőzések terjedésének megakadályozására irányuló törekvéseket indokolja az egyre súlyosabb infekciók előfordulása, különösen a gyenge immunállapotú betegeknél, valamint a korlátozott terápiás lehetőségek.
• Azok a nemzetközi infekciókontroll-programok, amelyek azt a célt szolgálják, hogy az MRSA endémiás terjedését megakadályozzák és csökkentsék a járványok során érintett betegek számát, azt mutatják, hogy e törekvések hatékonyak és hozzájárulnak a betegellátás javításához.
• Az eddig elvégzett költségelemzések és becslések azt bizonyítják, hogy az infekciókontroll-stratégiák költséghatékonyak.
• A kórházak egészére kiterjedő infekciókontroll-program, az átgondolt antibiotikum-politika és a megfelelő higiénés gyakorlat a kulcspontjai a kórházi fertőzések minimalizálásának.
• Az MRSA terjedésének szempontjából nagy rizikójú osztályok:
  intenzív osztályok, általános és speciális sebészeti osztályok (pl. szívsebészeti, traumatológiai, érsebészeti, szeptikus sebészeti osztályok), égési, transzplantációs osztályok, dialízisállomások, bőrgyógyászati osztály.

Az irányelvfejlesztés folyamatában részt vettek

• A Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága;
• a Kórházi Minőség Fórum Infekciókontroll Irányelvfejlesztő Csoportja.

A megcélzott egészségügyi probléma meghatározása

A Staphylococcus aureus aerob Gram-pozitív coccus. A S. aureus kolonizálja az emberi bőrt, valamint a bőr- és lágyrész-fertőzések fő kórokozója. Világszerte növekvő probléma a meticillin/oxacillin rezisztens S. aureus (MRSA) okozta fertőzések számának emelkedése. A S. aureusok esetében a ß-laktám antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának két mechanizmusa ismert, a ß-laktamáz enzim termelése és a penicillinkötő fehérje megváltozása. Az MRSA esetében a mec-A gén által kódolt penicillinkötő fehérje szerkezeti változása okozza az összes ß-laktám (penicillinek és cephalosporinok) antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáját. Az első közlések az MRSA megjelenéséről Angliában és Európában a hatvanas években jelentek meg, az USA-ban pedig 1968-ban. A hatvanas évek végén ismerték föl, hogy az MRSA fontos nosocomialis patogén, mert ekkor vált endémiássá néhány egészségügyi intézményben. Az NNIS (2) az MRSA előfordulásának növekvő trendjéről számolt be, 40%-os rezisztencianövekedést észleltek 1999-ben az 1994-1998 közötti adatokhoz képest. Az NNIS (7) 2003-as adatai szerint jelenleg az MRSA okozza a kórházi fertőzések több mint 50%-át, endémiás a kórházak egy részében, és vezető kórokozó a nosocomialis pneumóniáknál, a posztoperatív sebfertőzéséknél és a második leggyakoribb kórokozó a véráramfertőzésekben. Leggyakrabban kontakt úton, pneumónia esetén aeroszol, valamint a fertőzött sebről leváló hámsejtek révén terjed. Az MRSA a véráramba kerülve szepszist, valamint pneumóniát, osteomyelitist, arthritist okozhat.

Az MRSA-pozitív izolátumok száma hazánkban is növekvő tendenciát mutat. 2002-ben az Országos Epidemiológiai Központ adatai szerint 21 MRSA-járvány zajlott az egészségügyi intézményekben. A járványok száma több mint négyszerese az előző évinek. (5) Országosan megbízható információ az MRSA hemokultúrapozitivitásának a trendje, de a hemokultúrapozitivitás megjelenése sokszor már jelentős endémiát jelez.

A megcélzott betegpopuláció

Az MRSA veszélyezteti a kórházban ápolt betegeket, és kolonizálhatja az egészségügyi személyzetet is.

Az MRSA akvirálását elősegítő tényezők a hosszú kórházi tartózkodás, a széles spektrumú antibiotikum-terápia, az ismételt és hosszan tartó antibiotikus kezelés, az intenzív vagy égési osztályon való kezelés, a sebfertőzés, a decubitus, a rossz általános állapot és a kontaktus MRSA-pozitív beteggel. Az MRSA képes kolonizálni az orrnyálkahártyát, a bőrt, a sebeket, ritkán a rectum nyálkahártyáját a kolonizált vagy fertőzött betegnél.

Általában alacsony az MRSA-hordozás a dolgozók körében: 3% (4), azonban az endémiás kórházakban a hordozók aránya magasabb lehet.

Az irányelvet használók köre

Minden egészségügyi intézmény, tulajdonostól és ellátási szinttől függetlenül. Az irányelv ismerete és betartása elvárt minden, beteggel kapcsolatba kerülő egészségügyi dolgozótól.

A klinikusok és a betegek számára rendelkezésre álló legfőbb preventív, diagnosztikus vagy terápiás lehetőségek köre

Az infekciókontroll alapkövetelményei: (1, 4)

• alarm, veszélyes multirezisztens (ezen belül MRSA-) kórokozó surveillance-a;
• korrekt kézfertőtlenítési protokoll;
• egyszer használatos kesztyű, külön védőköpeny, kötény viselete az MRSA-pozitív beteg környezetében;
• az MRSA- (és arra, illetve más polirezisztens kórokozóra gyanús) beteg izolálása;
• szigorú antibiotikum-politika, infektológus bevonásával, hogy a valóban indokolt kezelés késedelem nélkül megtörténjen, viszont a gátlástalan vancomycinhasználatot megakadályozza;
• az aszeptikus technika tökéletes kivitelezése;
• a beteg szállításának minimalizálása;
• a zárófertőtlenítés ellenőrzött végrehajtása;
• megfelelő szennyes- és hulladékkezelés;
• megfelelő tájékoztatás (személyzet, beteg, látogató);
• hordozók, kolonizáltak felkutatása és kezelése.

Az MRSA behurcolásának megakadályozására végzett szűrővizsgálatok

Minden egyes eset felderítése döntő fontosságú az MRSA elterjedésének megakadályozásában.

Az MRSA-fertőzések forrása a fertőzött/kolonizált ápolt és/vagy egészségügyi dolgozó, aki az orrában, torkában, bőrén, egyéb testtáján, ill. váladékában hordozza a kórokozót. Az ápoltak és a dolgozók körében végzett szűrővizsgálatok a fertőzőforrás felkutatására, a kórokozó-hordozás megállapítására, a kórokozó eradikálásának bizonyítására szolgálnak.

Felvételi szűrővizsgálatok végzése szükséges, ha a beteg anamnézisében MRSA-hordozás szerepel, ismert MRSA-hordozó, ha olyan egészségügyi intézményből veszik föl, ahol endémiás az MRSA előfordulása, ha a beteg felvételére egy korábbi kórházi felvételét követő négy héten belül kerül sor. Fontos a gyanús esetek lehetőség szerinti elkülönítése mindaddig, amíg be nem bizonyosodott róluk, hogy MRSA-mentesek.

MRSA-pozitív beteg észlelésekor szükséges teendők

• Az MRSA-pozitív betegnél az MRSA-protokollt kell alkalmazni. Szükséges lehet egyéb mikrobiológiai vizsgálat is, ha például MRSA tenyészik ki a sebváladékból, akkor szükséges a sebváladék újbóli leoltása, orr-torok váladék vizsgálata, láz esetén hemokultúra vétele stb. Fontos az olyan betegek azonosítása, akiknél az MRSA-t nagyon nehéz eradikálni, pl. égettek vagy ekcémásak, diabéteszes láb, tracheostomia, ulcus cruris, trofikus fekélyek, osteomyelitis. Ezek az érintett bőrfelület nagyságával arányosan kis- vagy nagymértékű ürítőknek minősíthetők.
• Az MRSA-pozitív beteg elkülönítése az adott intézmény feladata.
• MRSA-pozitív beteg környezetében el kell végezni a beteggel egy kórteremben fekvők szűrővizsgálatát. Ha a beteg más osztályon is feküdt, akkor az összes lehetséges kontakt személy szűrése szükséges. A szűrővizsgálat során vizsgálni kell a betegek orr- és torokváladékát, bármely sebfelületéről (decubitus, fekély, műtéti seb stb.), valamint beavatkozási helyről vett mintákat. Cél: minden lehetséges kolonizált beteg azonosítása, izolálása, hogy minimumra csökkentsük a kórokozó más betegekre való terjedését.
• MRSA fertőzött/kolonizált beteg kezelését követően eredményesnek mondhatjuk a kezelést, ha a kezelés befejezését követő 3. napon megkezdett három egymást követő nap levett minta negatív eredményű.

Dolgozók szűrővizsgálatai

• Indokolt a kezelést/ápolást végzők orr-torok, illetve bőrlaesióinak szűrése az MRSA halmozott előfordulása esetén és a járvány lezajlása után, valamint ha MRSA fertőzött/hordozó beteget hosszan ápolnak (több mint egy hétig) adott osztályon a beteg távozásakor.
• Azt a dolgozót, aki a szűrővizsgálatok során pozitívnak bizonyul, a közvetlen betegellátástól el kell tiltani, MRSA-hordozásának megszüntetésére kell törekedni. (1) A tiltó határozatot az illetékes ÁNTSZ adja ki. Az MRSA-hordozás nem minősül foglalkozási megbetegedésnek. A hordozás megszüntetésére szolgáló szereket az intézménynek érdeke biztosítani.
• Betegellátást végezhet az a korábban MRSA-hordozónak bizonyult dolgozó, akinek a dekolonizációs kezelés befejezését követő 3. napon megkezdett és 3 egymást követő napon levett, korábban pozitív váladékmintájának eredménye MRSA-negatív lett. A szűrővizsgálatokat a helyi kezelés befejezését követő 10. napon, 1, és 3 hónap múlva meg kell ismételni.
• Amennyiben a kezelés ellenére az ismételt szűrővizsgálatok eredménye továbbra is pozitív, úgy az intézmény vezetése által kijelölt bizottságnak kell döntenie a dolgozó más betegellátási területre történő ideiglenes vagy végleges elhelyezéséről.

Fentiek elvégzése indokolt, mivel gyakran előfordul, hogy az MRSA-hordozóknál a kezeléseket követő negatív eredményektől függetlenül hetekkel, hónapokkal, esetleg évekkel később is újra kitenyészthető a baktérium. Ezért az előzetesen MRSA-pozitív személyeket hordozónak kell tekinteni, és - függetlenül a korábbi mentességtől - rendszeresen ellenőrizni kell. A betegek zárójelentésén, ambuláns lapján a pozitivitást fel kell tüntetni.

MRSA-hordozók, kolonizáltak kezelése

MRSA-hordozó: Potenciális fertőzőforrás, akinek a bőre, nyálkahártyája egészséges, de a normálflórájába - ismételt vizsgálat alapján is - az MRSA integrálódni volt képes. A hordozás jellemző helyei a nedves bőrfelületek, bőr-nyálkahártya átmenetek: orr, garat, hónalj, lágyék, gát, farpofavájulat.

MRSA-kolonizáció: Az MRSA jelen van és szaporodik a bőr- és nyálkahártyarétegekben szövetkárosodás vagy invázió jelei nélkül. Ezek a felszínek általában krónikus gyulladásban vannak (pl. ulcus cruris, ekcéma), vagy heveny gyulladás regenerációs szakában, illetve szöveti regeneráció zajlik (sebgyógyulás), de a subcutis, illetve a submucosa lobgátja jól működik.

Orr-torok hordozás megszüntetése

• Javasolt mupirocintartalmú orrkenőcs használata, valamint a szájnyálkahártya és a torok chlorhexidintartalmú szerrel történő fertőtlenítése naponta háromszor 5 napon át. Sikertelen kezelést követően a dekolonizációt alternatív szerekkel (PVP-jód, acidum fusidicum) is meg kell próbálni.
• Szisztémás kezelés abban az esetben javasolható, ha nyilvánvaló a fertőzés átadásának a kockázata, és ezzel a járvány megelőzhető. Az antibiotikum-érzékenységi vizsgálat eredményétől függően javasolható: rifampicin kombinálva trimethoprim/sulfamethoxazollal, ciprofloxacinnal vagy acidum fusidicummal.

A bőr kolonizációjának megszüntetése

• Az MRSA-t a bőr bármely területén hordozó betegeket öt napon át mindennap fertőtlenítő hatású fertőtlenítőszerrel kell mosdatni, pl. chlorhexidin, triclosan, PVP-jód. Külön figyelmet kell szentelni az ismert lehetséges hordozóterületek tisztítására, pl. axilla, lágyék, végbéltájék területe. Fertőtleníteni kell mindent a fürdetés után a fürdőszobában és a kórteremben egyaránt. Javasolt a napi ágynemű- és ruhacsere is.
• Ajánlott a haj gyakori (hetente kétszer) fertőtlenítőszeres mosása is.

MRSA-fertőzöttek kezelése

• A fertőzöttek kezelését infektológiai konzílium alapján javasolt végezni.
• Fertőzött betegek kezelésére ajánlott antibiotikumok, érzékenységtől függően: vancomycin, teicoplanin (esetlegesen aminoglikoziddal, rifampicinnel).
• Lokális fertőzés esetén célzott kezelésként szóba jöhet ciprofloxacin, clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazol kezelés.
• Alternatív szerként linezolid, quinupristin/dalfopristin, acidum fusidicum alkalmazható.

A kolonizált és fertőzött betegek szállítása, hazabocsátása

Szállítás az intézményen belül speciális vizsgálatra

A kórházon belül az MRSA-fertőzés terjedésének megakadályozása céljából minimálisra kell csökkenteni a betegszállítást.

• Amennyiben a beteg kezeléséhez a szállítás elengedhetetlen, előtte tájékoztassuk a fogadó részleg vezetőjét a beteg fertőzöttségéről, és ügyeljünk az alábbiakra:
• Szállítás előtt fertőtlenítő fürdés, fürdetés, hajmosás, tiszta ruha, tiszta ágynemű biztosítása szükséges. A beteg ágyát az izoláló kórteremben kell hagyni.
• A szállítás előtt az esetleges bőrlaesiót impermeábilis kötéssel kell fedni.
• A beteg szállításában részt vevőket nem veszélyezteti az MRSA, de a kolonizáltság és ennek révén más betegek megfertőzésének elkerülésére a szállítók viseljenek egyszer használatos védőkesztyűt és védőruhájuk fölött - csak ennél a betegnél használatos - külön védőköpenyt. A textíliákat fertőtlenítő mosásnak kell alávetni.
• A beteggel kapcsolatba került szállítókocsi felületét a szállítás után fertőtlenítsük klórtartalmú fertőtlenítőszerrel.
• Az ilyen beteg vizsgálatát a rendelési idő végére tervezzük, és a váróteremben ne várakoztassuk a beteget, hogy a lehető legkevesebb időt töltse más betegek közelében.
• A vizsgálat befejezése után zárófertőtlenítést kell végezni a vizsgálóhelyiségben.

Műtétre szállítás az intézményen belül

Lehetőleg eradikáljuk az MRSA-t műtét előtt. Ha ez nem sikerül, vagy sürgős műtétről van szó, tartsuk be az alábbiakat:

• Fertőtlenítő fürdő. A műtéti területen kívüli MRSA-pozitív laesio fedése impermeábilis kötéssel.
• A laesio környékének megtisztítása MRSA-ra engedélyezett műtéti bőrfertőtlenítő szerrel.
• Ha a beteg orrhordozó, műtét előtt mupirocinnal kenjük be az orrát.
• Műtéti profilaxisról a klinikai kép ismeretében az infektológus dönt.
• Műtét után ne vigyük a beteget közös ébredőbe, hogy a kontamináció lehetőségét csökkentsük.
• Az MRSA-pozitív beteg műtéte után zárófertőtlenítést kell végezni a műtőben.

Átszállítás másik (betegellátó) intézménybe, illetve a beteg otthonába

Más kórházba lehetőleg ne adjuk át a beteget.

• Ha a beteg érdekében egy másik intézménybe való átszállítás elengedhetetlen, az átadó kórház feladata a szállítás megszervezése és a fogadó kórház megfelelő tájékoztatása.
• Az ápolási vagy öregotthonba való felvételnél az MRSA-hordozás nem kontraindikáció, de a személyzetet az MRSA-pozitivitásról itt is tájékoztatni kell, és az eradikációt folytatni.
• Az MRSA-pozitív beteg - ha a klinikai állapota engedi, az MRSA-pozitív eredmény ellenére - otthonába engedhető, mivel az egészséges (nem immunszupprimált, tartós kanült-katétert nem viselő) otthoni környezetet nem veszélyezteti az MRSA.
• Ha lehet, a kolonizált beteget haza kell engedni és a dekolonizációs kezelést otthonában folytatni. A háziorvost a zárójelentésben értesíteni kell az MRSA-pozitivitásról, hogy a beteg újabb kórházi beutalásakor előre jelezhesse azt a felvevő intézménynek.

Mentővel való szállítás

• A mentőszállítás megrendelésekor a mentősöket tájékoztatni kell a beteg fertőző betegségéről, illetve kolonizáltságáról.
• A mentővel való szállítás közben az MRSA-pozitív beteg más beteggel ne találkozzon, de több MRSA-pozitív személy szállítható együtt.
• A szállítás során a személyzetnek alkalmaznia kell az MRSA-fertőzött, illetve -kolonizált betegnél előírt óvó rendszabályokat.
• A szállítás után a mentőkocsiban is mindenre kiterjedő fertőtlenítő takarítást kell végezni.

Időleges, helyettes és adminisztratív személyzet

Gyakran kevés figyelem esik rájuk, és az infekciókontroll-rendszabályok alkalmazása nehézségekbe ütközik. Különösen azok a személyek fontosak, akik több kórházban megfordulnak.

Betegizolálás

• Egyágyas, vizesblokkal ellátott kórteremben való elhelyezés a leghatékonyabb a terjedés megakadályozásában.
• Több MRSA-pozitív beteg ápolható együtt, az ápolásukra külön személyzet szükséges.
• Korlátozni kell az MRSA-pozitív betegek mozgását.
• Az egészségügyi személyzet az MRSA-pozitív beteg ápolásakor csak itt használatos védőköpenyt (vagy kötényt, lehetőleg egyszer használatosat) viseljen védőruhája felett, amikor a betegekkel vagy azok eszközeivel kapcsolatba kerül. Ez azoknak a látogatóknak is ajánlott, akik részt vesznek a beteg ápolásában.
• Egyszer használatos kesztyűt kell viselni, ha a beteget vagy az ellátása során használt eszközöket kezeljük, valamint ha kapcsolatba kerülünk a beteg testváladékaival, kontaminált ruháival, ágyneműjével. A kesztyűviselés nem pótolja a kézfertőtlenítést.
• Orr-száj maszk szükséges, mert bizonyos tevékenységeknél nagy mennyiségben a levegőben szétszóródhat a Staphylococcus, pl. köpet leszívása, mellkas fizioterápiája vagy sebkötözés, ágyazás, fürdetés esetén.
• Az ajtót zárva kell tartani, különösen olyan beavatkozások alatt, melyekkel a Staphylococcus aeroszol útján terjedhet, pl. mellkasi fizioterápia, sebkötözés vagy ágyazás.
• Mind a látogatóknak, mind a kórház más részlegeiről jövőknek (pl. fizioterapeuta, radiológus, konziliárius orvos vagy orvostanhallgató) csak az előírásokat betartva szabad belépni az izolálószobába.
• Az MRSA-kolonizációról, -infekcióról és
• kezelésről tájékoztatni kell a beteget és a közeli hozzátartozókat, akik látogatják őt.

Eredmény

Az MRSA megfékezése azokban az országokban a legsikeresebb, ahol a mikrobák átvitelét megakadályozó szigorú szabályozó elveket alkalmaznak. Aktív ellenőrző mikrobiológiai vizsgálatokat végeznek a kolonizált páciensek azonosítására, és szigorú óvintézkedéseket alkalmaznak az MRSA-val fertőzött vagy kolonizált betegek elkülönítésére. Számos észak-európai országban annak ellenére alacsony az MRSA-fertőzöttség, hogy a kórokozó ismételten megjelenik. Dániában a S. aureus-pozitív hemokultúrában a meticillinrezisztencia előfordulási gyakorisága az 1960-as években érte el a csúcsnak számító 33%-ot, de folyamatosan csökkent azután, hogy bevezették az MRSA átvitelének kontrollálását célzó elveket, és ezt követően 25 éven át kevesebb mint 1% alatt tartották. Finnországban és Hollandiában az MRSA előfordulási gyakorisága 0,5% alatt van (6).

A folyamat, ahogyan az irányelv külső szakmai ellenőrzése megtörténik

Két szakmai indikátor alkalmas az intézmények összehasonlítására. Az MRSA-pozitív izolátumok aránya az összes Staphylococcushoz viszonyítva és az MRSA-pozitív esetek/ellátott esetek száma hónapra vagy évre vonatkoztatva.

Az irányelv érvényessége

2006. december 31. Az irányelveket szükséges kétévente felülvizsgálni.

Tudományos bizonyítékok azonosításának módszere

Az irányelvkészítés alapja két nemzetközi irányelv (4, 6) és a hazai módszertani levél (3). A két nemzetközi irányelv 488 olyan tanulmány alapján készült, ami a tudományos bizonyítékok kritériumának megfelelt. A hazai módszertani levélben foglaltakat érvényesnek tekintettük.

A tudományos bizonyítékok rangsorolására és osztályozására használt metodika pontosan meghatározott

Ajánlás a kategóriákra

1. kategória:
1. Szigorú előírás, ami jól tervezett és ellenőrzött kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai tanulmányokon alapszik.
2. Erősen ajánlott, kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálattal alátámasztott elméleti alapokkal és erős evidenciákkal.
2. kategória
   Ajánlott kategória. Ezek az ajánlások erős racionalitáson, kifejezett evidenciákon alapulnak, még ha nincs is elegendő tudományos bizonyíték.

Nincs ajánlás
Nincs egységes álláspont elegendő bizonyíték és tapasztalat hiányában.

Ajánlások

I. Aktív surveillance-tenyészetek a terjedés rezervoárjának azonosítására

• Az egészségügyi rendszerben ismert, direkt és indirekt kontaktus útján terjedő, epidemiológiailag szignifikáns antibiotikum-rezisztens patogének (különös tekintettel az MRSA-ra) terjedésének kontrollálására végezzünk mikrobiológiai vizsgálatokat és foganatosítsunk szigorú előírásokat. (I/A).
• Leoltások végzése a kórházi felvételkor javasolt azon betegek esetén, akiknél nagy az MRSA-hordozás veszélye. (I/B)
• Rendszeres leoltások szükségesek azon betegek esetében, akik hosszú ideje nagy valószínűséggel MRSA-hordozók, vagy a kórházi osztály elhelyezkedése, az antibiotikum-terápia, az alapbetegség, a kórházi tartózkodás hossza, vagy az előbb említett mind a négy ok indokolja ezt. (I/A)
• Olyan intézményekben, ahol a kiindulási mintavételkor magas az előfordulási arány, széles körű mikrobiológiai vizsgálatok szükségesek a kolonizált betegek azonosítása és a megfelelő előírások foganatosítása céljából. (I/B)
• Ezen intézkedéseket az egészségügyi ellátórendszer minden szintjén végre kell hajtani, hiszen átvitel az egészségügyi intézmények között bármikor történhet. (I/B)
• E program céljául azt kell kitűzni, hogy minden kolonizált beteget azonosítsunk, és e betegeket elkülönítve kezeljük, hogy minimumra csökkentsük a kórokozók más betegekre való terjedését. (I/B)
• A MRSA-surveillance tenyészeteinek minden esetben tartalmazniuk kell az elülső nazális vestibulumból származó mintát. (I/B)
• Ha van a bőrön hámló terület, abból is mintát kell venni MRSA-ra. (I/B)
• A több betegből álló csoportokban a torokváladék-tenyészetek a nazális tenyészetekkel megegyező vagy akár nagyobb szenzitivitást mutathatnak a S. aureus és az MRSA esetén. Ha toroktampont is használunk, akkor a torokváladék az orrtamponnal nyert váladék mellé ugyanarra az agarlemezre leoltható. Ezzel növelhetjük a szenzitivitást, miközben megtakarítjuk egy második tenyésztés árát. (I/B)
• MRSA-fertőzött vagy -hordozó betegeket nyugodtan kezelhetünk együtt más MRSA-fertőzött vagy -hordozó betegekkel. (II.)
• Különböző érzékenységű MRSA-val fertőzött betegek antibiotikus kezelésénél az eltérő rezisztenciaviszonyokat vegyük figyelembe. (II.)

II. Kézhigiéné

• • Kötelezzük az egészségügyi dolgozókat arra, hogy a beteggel való érintkezés után szigorúan végezzenek higiénés kézfertőtlenítést alkoholos alapú kézfertőtlenítő szerrel (9). (I/A)
• • Amennyiben a kéz szemmel láthatóan vérrel, testnedvvel, egyéb szerves anyaggal szennyezett, kéztisztítás is szükséges. (I/A)
• • Ha a kézen makroszkópos szennyeződés nem látható, alkoholos bedörzsölést javasoljunk. (I/B)
• • A megfelelő hatóanyag-tartalmú (9) szerek biztosítása a munkáltató feladata. (II.)
• • A nagyobb együttműködés elérésére a kézhigiénét ellenőrizni, az egészségügyi dolgozókat rendszeresen oktatni szükséges. (I/B)
• • Ideális, ha a személyzetnek személyre szólóan biztosítjuk a kézfertőtlenítő szert (kis kiszerelés, zsebben, nyakban hordható). (I/B)

III. Izolációs előírások MRSA-fertőzés vagy -kolonizáció esetén

• Mindig viseljünk kesztyűt, ha olyan beteg szobájába lépünk, akit multirezisztens patogénekkel (pl. MRSA) való kolonizáció vagy fertőzöttség miatt elkülönítettek. (I/A)
• Mindig viseljünk köpenyt a beteggel és a környezetében lévő tárgyakkal való érintkezés során, ha a beteg ismerten MRSA-fertőzött vagy -kolonizált, kivéve, ha nincs közvetlen érintkezés a beteggel és a környezetében lévő tárgyakkal. (I/A)
• A kesztyűviselés javasolt magas rizikójú osztályokon olyan betegek esetében, akiknél az infekció lehetősége felmerül. (I/B)
• Hordjunk orr-száj maszkot az elkülönítési előírások részeként, ha olyan beteg szobájába lépünk, aki MRSA-val fertőzött vagy kolonizált. (II.)
• A betegellátás eszközeit használjuk csupán egy beteg ellátásához, a betegek közti átvitel megakadályozására. Ha a közös eszköz használata elkerülhetetlen, tisztítsuk, fertőtlenítsük és sterilizáljuk (8) megfelelően az eszközt, mielőtt másik betegnél használjuk. (I/B)

IV. Az antibiotikum-használat felügyelete

• Kerüljük a nem megfelelő vagy túlzott antibiotikum-profilaxist és -terápiát. (I/B)
• Biztosítsuk a megfelelő dozírozást és kezelési időtartamot az antibiotikum-terápiában. (I/B)
• Korlátozzuk a vancomycinfelhasználást (ha a beteg megfelelő egyéni kezelése szempontjából lehetséges), hogy csökkentsük a rezisztencia kialakulásának lehetőségét.
• A perzisztáló MRSA-hordozás megelőzésére csökkentsük az antibiotikumok - különösképpen a fluorokinolonok - használatát a lehetséges minimumra olyan intézményekben, ahol az MRSA endémiás. (I/B)

V. Kolonizált betegeknél a kolonizáció csökkentése vagy megszüntetése

A dekolonizációs terápia széles körű és/vagy elhúzódó használatát kerülni kell, hiszen ezek antibiotikum-rezisztens törzsek kifejlődéséhez és elterjedéséhez vezethetnek, mely az infekció kontrollálására tett erőfeszítéseinket aknázza alá. (I/B)

VI. Egyebek

• Szükség van egy oktatási program bevezetésére, hogy megértessük az egészségügyi dolgozókkal az MRSA fontosságát, hogy az infekciókontrollban miért szükséges a terjedés megelőzése, és melyek azok az eljárások, melyek hatékonynak bizonyulnak a terjedés megakadályozásában. (I/B)
• Biztosítanunk kell, hogy kórházban az MRSA-pozitív beteg környezetében fokozott fertőtlenítő takarítás történjen elkülönített eszközzel. (I/B)
• A beteg távozása, halála esetén a zárófertőtlenítés (9) szakszerű kivitele kiemelt jelentőségű.

Irodalom

1. A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM-rendelet. Népjóléti Közlöny XLVIII. évfolyam, 10. szám, 1305-1520.
2. Agencies expand programs on resistant staph. American Health Consultants. Hospital Infection Control 1998;25:5.69-72.
3. A Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ módszertani levele A Methicillin\Oxacillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzések megelőzésére. Epinfo 2001, 8. évfolyam, 5. különszám.
4. Duckworth G. B. et al.: Revised Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection control guidelines for hospitals. Journal Hospital Infection 1998;39:253-290.
5. Magyarország 2002. évi járványügyi helyzete. Epinfo, 2003, 10. évfolyam, 6. különszám.
6. Muto C. A. et al.: SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug-Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infection Control and Hospital Epidemiology 2003 (vol. 24.);5:362-386.
7. National Nosocomial Infections surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003;31:481-98.
8. Pechó Zoltán, Milassin Márta: Tájékoztató a sterilizálásról. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ, Budapest, 1999.
9. Pechó Zoltán, Milassin Márta: Tájékoztató a fertőtlenítésről. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ, Budapest, 2000.

Az irányelvről további információk kérhetők:
Dr. Orosi Piroska higiénikus főorvos
Kenézy Gyula Kórház-Rendelőintézet, Kórházhigiénés Osztály
4043 Debrecen, Bartók Béla u. 2-26.; Tel./fax: +36-52-511-734

Az irányelvet összeállította:
A Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága
Kórházi Minőség Fórum Irányelvfejlesztő csoportja: dr. Báthy Rózsa, dr. Berényi Édua, dr. Hajdú Edit, dr. Kovács Mária, Kovácsné Horváth Zsuzsanna, dr. Rauth Erika, dr. Molnár Zsuzsanna, Molnár Zsuzsanna, dr. Nagy Kamilla, dr. Orosi Piroska, dr. Orosz Márta, dr. Rákay Erzsébet