A cardiovascularis betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban

• Kardiológiai Szakmai Kollégium •

Írták: Czuriga István, Kancz Sándor, Karlócai Kristóf (munkacsoport-vezető), Zámolyi Károly

Bevezetés

Az utóbbi évtizedben több prevenciós ajánlás is megjelent európai, ill. tengerentúli társaságoktól, melyeket időről időre megújítanak. A téma jelentőségét növeli, hogy:

a cardiovascularis (CV) betegség a leggyakoribb halálok a legtöbb európai országban, gyakran okoz rokkantságot, és hatalmas egészségügyi költséget jelent;

hátterében gyakran atherosclerosis húzódik meg, mely évek során lassan, tünetmentesen fejlődik ki;

a halál, a szívinfarktus és a stroke gyakran váratlanul, gyorsan alakul ki, és már csak palliatív kezelésre nyílik mód;

a CV betegség tömeges megjelenése az életmódbeli változtatásokra hívja fel a figyelmet;

a rizikófaktorok megváltoztatása egyértelműen csökkenti a mortalitást és a morbiditást.

Az európai tudományos társaságok legutóbb 2003 őszén adták ki irányelveiket. Ebben hangsúlyt kapott a perifériás érbetegségnek és az ischaemiás stroke-nak a koszorúér-betegséghez hasonló arányú csökkenése a hatékony megelőzés következtében. Figyelembe vették a korábbi ajánlás óta megismert valamennyi tudást és klinikai vizsgálati tapasztalatot elsősorban a gyógyszeres kezelés terén, ami jelenleg már több csoportban javasolt, mint korábban, amikor az életmód-változtatásoktól nagyobb eredményeket vártunk. A jelenlegi magyar útmutató az európai ajánlásra támaszkodva készült el és a hazai adaptáció eredményét tartalmazza.

Orvosi prioritások

A megelőzés terén tett lépések akkor a legeredményesebbek, ha a legnagyobb kockázatú személyeket célozzák meg a legerőteljesebben. A prioritások szerinti besorolás abban segít, hogy helyesen osszuk meg a preventív kapacitásokat, a legkisebb kockázatúakat se hanyagoljuk el, de a fő energiát a veszélyeztetettebbekre szánjuk. A jelen ajánlások a gyakorlati szempontok alapján az alábbi prioritásokat javasolják:

1. Kifejlődött koszorúér-betegség, perifériás érbetegség és cerebrovascularis érbetegség.
2. Nagy kockázatú, tünetmentes egyének:
• a rizikófaktorok együttesen 10 évre ≥5%-os fatális CV eseményt valószínűsítenek;
• az egyes rizikófaktorok szintje igen magas: összkoleszterin (ÖK) ≥8 mmol/l, LDL ≥6 mmol/l, RR≥180/110 Hgmm;
• 2-es típusú diabétesz vagy 1-es típusú microalbuminuriával.
3. Akiknek a közeli vérrokonainál
• korai atheroscleroticus betegség előfordult;
• tünetmentes, de nagy kockázat állapítható meg.
4. Mindenki más, aki az orvosnál megjelenik.

A cardiovascularis prevenció céljai

A legfontosabb cél, hogy megelőzzük az első vagy az ismételt koszorúér-, stroke- vagy perifériás érbetegséghez köthető eseményt, a rokkantságot és a korai halálozást. Ezt életmód-változtatással, a nagy rizikófaktorok kezelésével és a profilaktikus gyógyszerek szedésével érhetjük el.

A szubklinikus szervkárosodások megnövelik a CV mortalitást. Ilyenek elsősorban a balkamra-hipertrófia, a carotisplakkok és kisebb mértékben az endotheliumdiszfunkció, ill. a szív elektromos instabilitása. Ezek mérése is a prevenciós programba tartozik.

Preventív stratégia a totális cardiovascularis kockázat alapján: a SCORE rendszer

A tünetekkel járó koszorúér- vagy más atheroscleroticus betegség már önmagában igen nagy abszolút kockázatot jelent a további vascularis eseményekre. Ilyenkor van szükség a legradikálisabb életmód-változtatásokra és - amennyiben szükséges - gyógyszeres kezelésre a rizikófaktorok csökkentése érdekében.

Az egészségesnek látszó embereknél a preventív lépések a totális CV kockázat nagyságától függnek. A nagy kockázatúaknál intenzív életmód-változtatás szükséges és esetleg megelőző gyógyszeres kezelés. A kockázat becsléséhez szükséges adatbázishoz nagy populáció többéves követése alapján juthatunk. Több ilyen modell is létezik. Jelen ajánlásunkban a számításokat a SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) modell szerint végezzük. Ennek az új rendszernek az az előnye, hogy prospektív európai adatokon alapszik, és mindenfajta fatális atheroscleroticus esemény jelzésére alkalmas, pl. 10 éves távlatban. A számításhoz a következő faktorok ismerete szükséges: nem, kor, dohányzás, szisztolés vérnyomás, az összkoleszterin vagy az ÖK/HDL aránya. Szemben a korábbi ajánlásban alkalmazott 20%-os küszöbbel, ami a betegség kifejlődésének esélyét mutatta 10 éves távlatban, itt a fatális események küszöbe 5%: e fölött beszélünk nagy kockázatról. A SCORE rendszer alkalmas arra, hogy az egyes országokra szabottan készüljenek rizikótáblák, ill. adatbázisok, feltéve, hogy hiteles nemzeti mortalitási adatok rendelkezésre állnak.

A gyakorló orvosoknak elsősorban akkor van szükségük a táblázat használatára, ha fokozni akarják a preventív erőfeszítéseket: ha specifikusabb diétát kívánnak bevezetni, ha növelik a beteg fizikai aktivitását, ha gyógyszereket kívánnak felírni, dózist módosítani vagy kombinációt kezdeni. Ezek a döntések rendszerint nem egy-egy rizikófaktor szintjén múlnak, hanem a multifaktoriális betegség egészén.

A totális CV kockázatot a nyomtatott táblázatokból (SCORE) könnyedén leolvashatjuk, de a weben elhelyezett SCORECARD programot is hamarosan letölthetjük, amiből az egyes beavatkozásoknak a randomizált vizsgálatok alapján várható kockázatcsökkentő hatását is megtudhatjuk.

(lásd alább a Kockázatbecslő táblát.)

Mind a SCORE, mind a SCORECARD program alkalmas arra, hogy a kockázatokat kivetítsük 60 éves korra. Ez fiatalok számára lehet meggyőző.

A nagy cardiovascularis kockázat definíciója (első és második prioritás)
Igazolt CV betegség. Tünetmentes esetben: a számított 10 éves kockázat az 5%-ot meghaladja, vagy 60 éves korra vetítve meg fogja haladni; egy-egy rizikófaktor jelentős emelkedése: ÖK?8 mmol/l, LDL?6 mmol/l, RR?180/110 Hgmm; 2-es típusú diabétesz, ill 1-es típusú diabétesz microalbuminuriával.

Kockázatbecslő tábla

FATÁLIS SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI ESEMÉNYEK ELŐFORDULÁSÁNAK KOCKÁZATA 10 ÉVEN BELÜL

Egyéb rizikófaktorok (amelyek növelhetik a becsült kockázatot is):

• triglicerid, alacsony HDL-C, csökkent glükóztolerancia (IGT), obesitas, C-reaktív protein (CRP) fibrinogén, homocisztein, apo B, Lp/a;
• pozitív familiáris cardiovascularis anamnézis;
• preklinikus atherosclerosis (electron-beam (EB) CT-, UH-, MRI-vizsgálattal igazolva).

A táblázat használata

Keressük ki a nem, a dohányzás és az életkor szerinti táblát. Ezen belül a szisztolés vérnyomáshoz és az ÖK-hoz legközelebbi kocka felel meg a kockázat nagyságának. Az életkor hatását a kockázatra a kiválasztott oszlopban a feljebb lévő kockák mutatják. Ez fiatal emberekre lehet hatással. Ha alacsony a kockázat, azt tudatosan kell alacsony szinten tartani. Az 5% fölötti esetekre kell a legnagyobb figyelmet fordítani. A relatív kockázatot összehasonlítással kaphatjuk meg: a nem dohányos, a normális vérnyomású, ill. a normális koleszterinszintű csoporttal. A dohányzás elhagyásának vagy más rizikófaktorok csökkentésének hatását nyomon követhetjük.

A teljes CV kockázat a számítottnál nagyobb lehet az alábbi esetekben: közvetlenül a következő életkori kategória előtt; az atherosclerosis közvetlen kimutatása után (CT, UH); erősen pozitív családi anamnézis mellett; alacsony HDL, magas TG, IGT, magas CRP, fibrinogén, homocisztein, apolipoprotein B és Lp(a) mellett; elhízás és ülő életmód mellett.

Az atherosclerosis közvetlen kimutatása tünetmentes, nagy kockázatú embereknél

Az MRI (Magnetic Resonance Imaging) segítségével az érfal és a plakkok közvetlenül vizsgálhatók. A koszorúér-meszesedésre komputertomográfiával (EB-CT, MS-CT) az egyes főágakra meghatározott kalciumérték a hagyományos rizikófaktoroktól független érzékeny prediktív jellemző. Az ultrahangos carotis intima/media vastagság CV eseményeket és stroke-ot jelezhet. EKG-val vagy echokardiográfiával hipertóniás betegeknél talált balkamra-hipertrófia a CV mortalitás és morbiditás független rizikófaktora. E mérések elsősorban a hagyományos rizikófaktorokkal együttesen értékelve pontosítják a prognózist.

A cardiovascularis kockázat kezelése a klinikai gyakorlatban

Magatartási rizikófaktorok

Dacára annak, hogy az igazolt CV betegség vagy a nagy kockázatok felismerése a hosszú évek során már rögzült helytelen életmód erőteljes megváltoztatását igényli, a betegek általában csak kevés és felületes tanácsot kapnak az orvostól.

Sok beteg számára a változtatás igen nehéz akkor is, ha tudja, mit kellene tennie. Ilyenek a szociális és gazdasági szempontból hátrányos helyzetűek, a monoton és rosszul megfizetett munkát végzők, a családi stresszhelyzetben és a szociális támogatás nélkül egyedül élők.

Ezen túl a preventív munka hatékonyságát a negatív érzelmek, pl. a depresszió, a szorongás, a veszekedések is csökkentik. Ezek leküzdése gyakran professzionális segítséget és gyógyszeres kezelést igényel. A pszichoszociális rizikófaktorok függetlenek más rizikófaktoroktól. A stressz leküzdésére és a szociális izoláltság megszüntetésére minden erőfeszítést meg kell tenni.

A magatartási rizikófaktorok leküzdésének stratégiája: alakítsunk a beteggel terápiás szövetséget; a beteg értse meg az életmód és az egészség kapcsolatát; ismerje fel a változtatás gátjait; akarja a változtatásokat; az orvossal együtt döntse el a változtatások sorrendjét; ellenőrizzük az eredményeket; vegyünk igénybe professzionális segítséget.

Dohányzás abbahagyása

Minden dohányost szakértelemmel ösztönözni kell a dohányzás tartós abbahagyására. A stratégia a következő:

1. Minden orvos-beteg találkozáskor rá kell kérdezni a dohányzásra.
2. Meg kell határozni a betegek dohányzáshoz való hozzászokásának a mértékét és a leszokási készségüket.
3. Erősen ösztökélni kell minden dohányost a leszokásra.
4. Meg kell a beteggel beszélni a leszokás stratégiáját, amibe a magatartási tanácsok adásán kívül beletartozik a nikotinpótló és/vagy gyógyszeres kezelés is.
5. Rendszeresen ellenőrizni kell a beteget.

Egészséges táplálkozás

A teljes rizikókezelés integrált része az egészséges táplálék kiválasztása. Minden betegnek szakszerű tanácsot kell adni a táplálék, illetve a legalacsonyabb cardiovascularis rizikót jelentő diéta kiválasztásában.

Az egészséges diéta több mechanizmussal csökkenti a rizikót: testsúly-, vérnyomáscsökkentés, a vércukorra, vérlipidszintekre való kedvező hatás és a trombózishajlam csökkenése.

Általános ajánlás (lokális kultúrák speciális adaptációjával): A kalóriabevitelt az ideális testsúly fenntartásához kell adaptálni. Ajánlott táplálékok: gyümölcs, zöldség, teljes őrlésű gabona és kenyér, alacsony zsírtartalmú diétás anyagok, hal és sovány hús. A halolajnak és az ómega-3 zsírsavaknak sajátságos protektív hatásuk van. A kalóriabevitel 30%-át ne haladja meg a zsírfogyasztás, és annak egyharmadánál ne legyen nagyobb a telitett zsírok bevitele. A napi koleszterinbevitel ne legyen több 300 mg-nál. A telített zsírokat részben komplex szénhidrátok, egyszeres vagy többszörösen telítetlen zsírok (zöldségek, tengeri halak) váltsák fel.

Azoknak a betegeknek, akik hipertóniában, diabéteszben, hypercholesterinaemiában vagy más dyslipidaemiában szenvednek, speciális diétás tanácsokat kell adni.

Fizikai aktivitás növelése

Minden korosztályban, minden betegnek és minden nagy kockázatú, még egészséges embernek ajánlani kell a fizikai aktivitást, és a biztonságosság figyelembevételével arra a szintre kell fokozni, amely a legalacsonyabb cardiovascularis rizikót jelenti. Cél a hét minél több napján legalább fél óra fizikai aktivitás, de az ennél enyhébb aktivitás is haszonnal jár.

Egészséges emberek heti 4-5 alkalommal 30-45 percig végezzenek olyan aktivitást, amelynek során az átlagos maximális szívfrekvencia 60-75%-át elérik. Betegeken az előzetes terheléses teszt alapján kell a terhelés mértékét meghatározni.

Más rizikófaktorok kezelése

Túlsúly és obesitas

A túlsúly csökkentése, illetve az elhízástól való tartózkodás fontos a cardiovascularis betegségben szenvedőknél, valamint a nagy kockázatúaknál. Obesitas esetén (BMI≥30 kg/m²) vagy túlsúlyos egyéneknél (BMI≥25 és <30 kg/m²), illetve abdominalis elhízást jelző derékkörfogat esetén (férfiaknál >102 cm, nőknél >88 cm) a testsúly csökkentése szükséges. A sikeres fogyáshoz a szakértelmen kívül erős egyéni motivációra is szükség van.

Vérnyomás

A CV betegség rizikója a vérnyomás növekedésével párhuzamosan nő. A kezelés elkezdése nemcsak a vérnyomásértéktől, hanem a globális CV kockázattól, valamint a célszervkárosodástól függ. CV betegség esetén az antihipertenzív gyógyszerek kiválasztása a CV alapbetegségtől függ.

Gyógyszeres kezelést kell azonnal kezdeni, ha a szisztolés vérnyomás ≥180 Hgmm és/vagy a diasztolés vérnyomás ≥110 Hgmm, függetlenül a globális CV rizikótól.

Nagy kockázatú egyének esetében a tartósan fennálló ≥140/90 Hgmm vérnyomás szintén gyógyszeres kezelést tesz szükségessé. Az elérendő célvérnyomásérték: <140/90 Hgmm. Alacsony kockázatú, célszervkárosodással nem rendelkező hasonló vérnyomású egyének esetében életmód-változtatás az elsődlegesen választandó megoldás, gyógyszeres kezelés a beteg megkérdezése után jön szóba.

Nagy vagy nagyon nagy kockázatú betegek és diabéteszben szenvedők esetén a vérnyomáscsökkentés mértéke a célértéknél nagyobb lehet.

Az antihipertenzív szerek nemcsak a vérnyomást csökkentik, hanem kedvező biztonsági profillal a CV morbiditást és mortalitást is. Öt gyógyszercsoport áll rendelkezésünkre: diuretikumok, béta-blokkolók, ACE-gátlók, kalciumcsatorna-blokkolók és angiotenzin-II antagonisták.

A legtöbb klinikai vizsgálatban a célvérnyomásértéket két vagy három gyógyszer kombinációjával érték el. Gyógyszer-kombináció gyakran szükséges a rutin klinikai gyakorlatban. Több betegségben szenvedőknél a polypragmasia veszélye fenyeget. A vérnyomáscsökkentést fokozatosan kell elérni.

Plazmalipidek

Általánosan az ÖK 5 mmol/l alatti értéke kívánatos, az LDL-szint pedig 3 mmol/l alatt optimális. Igazolt vascularis betegség, diabétesz fennállása estén a terápiás célérték alacsonyabb: ÖK<4,5 mmol/l, LDL-koleszterin <2,5 mmol/l.

A trigliceridek, illetve a HDL-koleszterin esetében nincs meghatározott, specifikus terápiás célérték, de a kóros HDL-koleszterin-, valamint trigliceridszint elismerten fokozott kockázatot jelez. A fokozott cardiovascularis rizikót bizonyító értékek:

HDL-koleszterin:
férfiak: <1 mmol/l; nők: <1,2 mmol/l.

Éhomi trigliceridszintek:
mindkét nem: >1,7 mmol/l.

A HDL- és a trigliceridszintek alapján is szükség lehet a terápia választására.

A szív- és érrendszeri betegségek szempontjából fokozott veszélyeztetettségű, tünetmentes betegek (akiknek a kezeletlen összkoleszterin- és LDL-koleszterin-szintje már közelít az 5, illetve 3 mmol/l-es értékhez) nyernek az összkoleszterin- és az LDL-koleszterin további csökkentésével (<4,5, illetve <2,5 mmol/l szintre), ha ez a lipidcsökkentő szerek mérsékelt dózisával megvalósítható. Ugyanakkor ezek az alacsonyabb értékek nem tekinthetők célértékeknek magasabb kezeletlen koleszterinszintű betegeknél, mivel ezek eléréséhez nagyobb dózisú terápiára lenne szükség, melynek előnyös hatásai még nem kellően dokumentáltak.

Tünetmentes betegeknél (2. ábra) az első lépés a teljes cardiovascularis kockázat felmérése, illetve a megváltoztatható rizikótényezők feltárása. Amennyiben a 10 évre számított cardiovascularis halálozás rizikója 5%-nál kisebb és nem haladja meg 60 éves korra vonatkoztatva sem az 5%-ot, életmódi tanácsok (étrend, fizikai aktivitás, dohányzás elhagyása) javasoltak a kockázat későbbi fokozódásának megelőzésére. A veszélyeztetettség felmérését 5 évente meg kell ismételni. Ne felejtsük el, hogy a kockázatbecslés nem vonatkozik a familiáris hypercholesterinaemiás betegekre, mivel a 8 mmol/l feletti összkoleszterin- és a 6 mmol/l feletti LDL-koleszterin-szint definíció szerint már eleve a fokozott cardiovascularis kockázatúakhoz sorolja a beteget.

Ha a cardiovascularis halálozás 10 évre vagy 60 éves korra vonatkoztatva meghaladja az 5%-ot, a plazmalipoproteinek teljes elemzése szükséges, illetve intenzív életmódi, különösen az étrendet érintő tanácsokkal kell a beteget ellátni. Amennyiben ennek hatására az össz- és LDL-koleszterin-szint 5 mmol/l, illetve 3 mmol/l alá, a teljes számított cardiovascularis rizikó pedig 5% alá csökken, a betegeket évente kell követni annak felmérésére, hogy kockázatuk gyógyszermentesen továbbra is alacsony marad-e.

Ezzel szemben ha a teljes cardiovascularis kockázat továbbra is meghaladja az 5%-ot, lipidcsökkentő kezelés megkezdése megfontolandó az össz- és LDL-koleszterin-szint további mérséklése érdekében. A fenti, perzisztálóan magas koleszterinszintű betegeknél a célértékek a következők:

összkoleszterin: <4,5 mmol/l,
LDL-koleszterin: <2,5 mmol/l.

Ahogy arról már korábban szó esett, ezek az alacsonyabb értékek nem vonatkoznak a magasabb kezeletlen értékű betegekre.

Az első, sztatinkezeléssel klinikai előnyöket (javuló túlélést) dokumentáló vizsgálatokban 70 év alatti betegek vettek részt 5 mmol/l feletti koleszterinszinttel. Nemrég publikált vizsgálatok tanúsága szerint a sztatinkezelés hatásos időseknél és alacsonyabb koleszterinszintű egyéneknél is.

Bizonyos betegek kezelésekor kombinációs terápiára lehet szükség. A számos, esetleges gyógyszeres kezelést igénylő társbetegségben szenvedőknél a kombinációs terápia komoly problémát jelenthet, melyen csak gondos klinikai mérlegelés segíthet. Néhány beteg még maximális dózisú kezelés esetén sem éri el a célértékeket, de még ezek a betegek is profitálnak a beállított terápia mellett létrejött koleszterinszint-csökkenésből.

Diabetes mellitus

Igazolt, hogy a manifeszt diabétesz kialakulása megelőzhető vagy legalábbis késleltethető életmódi változtatásokkal csökkent glükóztoleranciájú betegeknél. 1-es és 2-es típusú diabéteszeseken végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó meggyőző bizonyítékok szerint a jó metabolikus beállítás hozzájárul a microvascularis szövődmények megelőzéséhez. Ami a cardiovascularis események megelőzését illeti, mindkét diabéteszformában javasolt a cukorszintek szoros kézben tartása. Az 1-es típusban az inzulinkezelés nélkülözhetetlen, ezt egészíti ki a megfelelő diéta. A 2-es típusnál diétás tanácsadás, testsúlycsökkenés és a fizikai aktivitás fokozása az első lépcső a glükózkontroll eléréséhez. Amennyiben a fentiek mellett nem következik be megfelelő vércukorszint-csökkenés, gyógyszeres kezelés indikált. A 2-es típusú diabéteszben javasolt célértékeket az alábbi táblázat foglalja össze.

A vérnyomás és a lipidszintek célértékei általában szigorúbbak diabétesz fennállásakor (lásd korábban).

1. táblázat Célértékek diabetes mellitusban

		Célérték
HbA1c (DCCT szerint standardizálva)	HBA1c (%)	≥6,1
Vénás plazmaglükóz	éhomi/praeprandialis (mmol/l)	≤6,0
Önellenőrzéses vércukorérték	éhomi/praeprandialis (mmol/l)	4,0-5,0
	postprandialis (mmol/l)	4,0-7,5
Vérnyomás	Hgmm	<130/80
Összkoleszterin	(mmol/l)	<4,5
LDL-koleszterin	(mmol/l)	<2,5

Metabolikus szindróma

A klinikai gyakorlatban a NCEP (US National Cholesterol Education Program) által megalkotott definíció használható a metabolikus szindrómában szenvedő betegek felismerésére. A diagnózis felállítható, ha az alábbiakból 3 vagy több egyszerre van jelen:

1. derékbőség férfiaknál 102 cm, nőknél 88 cm;
2. szérum-trigliceridszint 1,7 mmol/l;
3. HDL-koleszterin férfiaknál 1 mmol/l, nőknél 1,3 mmol/l;
4. vérnyomás 130/85 Hgmm;
5. plazmaglükóz 6,1 mmol/l.

A metabolikus szindrómás betegek általában a fokozott cardiovascularis kockázatú csoportba tartoznak. Az életmóddal a szindróma valamennyi komponense komolyan befolyásolható, így kezelésében nagy hangsúlyt kell fektetni az orvos által felügyelt életmód-változtatásra, különösen a testsúlycsökkentésre és a fizikai aktivitás fokozására. Az emelkedett vérnyomás, a dyslipidaemia és a hyperglykaemia (diabéteszes stádiumban) ugyanakkor a jelen ajánlásban részletezett elvek szerinti gyógyszeres kezelést is szükségessé tehet.

Gyógyszeres preventív eszközök

A cardiovascularis prevencióban használatos gyógyszeres lehetőségek a következők:

1. Aszpirin/thrombocytaaggregáció-gátlás

Első választandó szer továbbra is az aszpirin. Minden vascularis betegnél az aszpirinkezelés egyértelműen indikált. 30 éves kor felett diabetes mellitusban ugyancsak javasolt az aszpirin adása. Tünetmentes, fokozott kockázatú betegeknél az aszpirinterápia csökkenti az első myocardialis infarktus és valamennyi cardiovascularis esemény gyakoriságát, de nem csökkenti a halálozást. Fontos felhívni a figyelmet, hogy aszpirinkezelésben részesülőknél alapvető követelmény a normotonia fenntartása a vérzéses stroke megelőzése érdekében.

Az aszpirin ma elfogadott prevenciós dózisa: 75-150 mg, a legújabb adatok szerint 100 mg felett a prevenciós hatás nem fokozódik, viszont szignifikánsan nő a mellékhatások (elsősorban a gastrointestinalis vérzés) gyakorisága.

Aszpirinallergia és -intolerancia esetében az első választandó szer a clopidogrel, mely hatásos és biztonságos alternatíva, mivel az agranulocytosis gyakorisága a ticlopidinhez viszonyítva elenyésző. Az aszpirinrezisztencia laboratóriumi vizsgálata nem szükséges a thrombocytaaggregáció-gátló terápia megkezdése előtt. Stroke szekunder profilaxisában az aszpirin + módosított dipiridamol kombináció hatékonyabb, mint a monoterápia.

2. Antikoaguláns terápia

A thromboemboliás események szempontjából fokozott kockázatú betegeknél javasolt alkalmazása. Amennyiben aszpirin és clopidogrel nem alkalmazható, mérsékelt intenzitású (INR: 2-3) orális antikoaguláns terápia a lehetséges prevenciós alternatíva is egyben.

3. Sztatinterápia

Minden fokozott kockázatú beteg esetében javasolt biztonságos és effektív sztatinkészítménnyel végzett tartós kezelés, függetlenül a beteg lipidparamétereitől, hacsak nincs abszolút kontraindikáció.

4. Béta-blokkoló kezelés

Minden posztinfarktusos és/vagy szívelégtelenségben, szisztolés diszfunkcióban szenvedő beteg esetében indikált a tartós béta-blokkoló terápia, hacsak nincs abszolút kontraindikáció vagy intolerancia.

5. ACE-gátló kezelés

Minden vascularis (coronaria-, cerebrovascularis, perifériás) betegségben szenvedőnél javasolt a tartós ACE-gátló terápia a szisztolés balkamra-funkciótól függetlenül.

6. Vitaminok:

Kedvező klinikai hatásukról meggyőző adat nem áll rendelkezésre, potenciális veszélyei is lehetnek, így alkalmazásuk nem javasolt.

7. Hormonpótló kezelés (HRT):

Alkalmazása sem primer, sem szekunder prevencióban nem javasolt.

Valamennyi gyógyszercsoportra igaz, hogy elsősorban a nagy vizsgálatokban tesztelt, bizonyított mortalitás- és morbiditáscsökkentő hatású készítmények alkalmazása javasolt, a nagy vizsgálatokban alkalmazott és bizonyított végpontcsökkenést eredményező dózisban.

Irodalom

1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: 3rd Joint Task Force of European and other societies and on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601-1610.

2. Smith et al. AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update A Statement for Healthcare Professionals From The American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2001;104:1577-1579.

3. Six Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. CHEST 2001; 119:1 (Supplement).

4. Patrono et al: Expert Consensus Document on The Use of Antiplatelet Agents. The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patientswith Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2004;25:166-181.

5. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2003; Diabetes Care Supplement 1.

6. De Werf FV, et al: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003,24:28-66.

7. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina A report of the American College of Cardiology/American Heart Assopciation Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2003;107:149-1586.

8. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062.

9. Bertrand ME et al: Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes in of the European of Cardiology. Eur Heart J 2002,23;1809-1840.

10. Goldstein et al: Primary Prevention of Ischemic Stroke A Statement for Healthcare Professionals From The Stroke Council of the American Heart Association. Circulation 2001;103:163-182.

11. Bogousslavssky J. et al: Risk Factors and Stroke Prevention (EUropean Stroke Initiative: EUSI) Cerebrovasc Dis 2000;10 (Suppl 3):12-21.

12. J. O¨stergrena, P. Sleightb, G. Dagenaisc, K. Danisad, J. Bosche, Yi Qilonge, S. Yusufe, for the HOPE study investigators:Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease Eur Heart J 2004;25:17-24.

13. Burns P et al: Management of peripheral arterial disease BMJ 2003;326:584-588.

14. Dieter RS et al: The Significance of Lower Extremity Peripheral Arterial Disease. 2002;25:3-10.

15. Mosca L et al. AHA Science Advisory: Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Disease, A Statement for Healthcare Professionals From The AmericanHeart Association. Circulation 2001;104:499-503.

16. USPSTF: Recommendations against HRT use for prevention of chronic conditions Ann Intern Med 2002.