Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Megkésett gyermekkori fejlődés

 

Készítette: A Klinikai Genetikai Szakmai Kollégium

 

 

 

I. Alapvető megfontolások

 

1. Bevezetés

Genetikai komponens szinte minden emberi betegség hátterében fellelhető. A humán genom megismerése révén a ritka veleszületett genetikai rendellenességek mellett  egyre több gyakori felnőttkori, un. poligénes betegségben is meghatározhatók olyan mutációk/polimorfiák, amelyek szerepet játszanak e betegségek előidézésében vagy a velük szembeni hajlam meghatározásában. Minden egyes genetikai komponensű betegségre lehetetlen lenne kivizsgálási mintát adni, ezért a klinikai genetikai protokolloknak szervesen kapcsolódniuk kell más diszciplínák protokolljaihoz, s be kell tudni fogadniuk minden szakterület betegségeit.

Klinikai genetikai kivizsgálás, ellátás az esetek túlnyomó többségében nem az első orvos-beteg találkozással indul. Panaszával a páciens nem genetikushoz, hanem a tüneteknek megfelelő diszciplína szakorvosához fordul. Genetikai kivizsgálás igénye rendszerint ekkor merül fel, tehát az első orvos-beteg találkozást követően, egy alapszakmai tevékenység folyományaként. Ezért a klinikai genetikai szakmai protokollok mintegy ráépített protokollként értelmezendők. Ebből egyebek közt az is adódik, hogy az egyes betegségcsoportokat a társszakmák képviselői számára értelmezni kell.

[A protokollok elején szereplő rövid értelmezés a társszakmák képviselőit hivatott segíteni: mikor kérjenek genetikai kivizsgálást.]

Mindegyik klinikai genetikai protokoll sokféle betegség, tünet, rendellenesség kivizsgálásához csatlakozik, ezek mindegyikének felsorolása alig megvalósítható, s értelmetlen. Ráadásul a teljességre való esetleges törekvés a tünetek, előzmények, teendők felsorolásában azt a látszatot is keltené, hogy az említésre nem kerülők nem is relevánsak. Ezért mindegyik protokoll élt a „teljesség igénye nélkül”, a „például”, és a „stb” kínálta lehetőségekkel.

Egy olyan gyors ütemben fejlődő területen, mint a genetika, számolni kell azzal, hogy egy szakmai protokoll hamar elavul, túlhaladott lesz. Ezért a jelen összeállítás évente felülvizsgálandó, frissítendő, korrigálandó. Ilyen értelemben a protokollok megállapításai, a javasolt teendők messze nem abszolút érvényűek, ezek egyedi elbírálást feltételeznek, s mindenképpen genetikai szakemberekkel való konzultációt igényelnek.

A genetikai kivizsgálás során olyan adatok birtokába kerül a szakember, ami az egyén különleges személyi adatait jelenti. Ennélfogva a klinikai genetikai protokollok, különösen a genetikai adatokhoz vezető beavatkozások, diagnosztikus vizsgálatok alkalmazási/érvényességi területe pontosan körvonalazandó: ilyen protokollok csak azokban az egészségügyi hatóság által engedélyezett egységekben végezhetők, ahol a szakmai minimumfeltételek adottak (kellő létszámú és képzettségű szakember, megfelelő műszerezettség, elegendő tapasztalat).

 

2. Alkalmazási terület

1.1. A protokoll megismertetése mindazokkal, akik

• orvosi tevékenységük során megkésett gyermekkori fejlődéssel kerülnek kapcsolatba,
• azokkal a genetikusokkal, akik a zavart fejlődésű gyermek szüleit genetikai tanácsadásban részesítik, ill. számukra genetikai diagnosztikai vizsgálatokat kezdeményeznek,
• laboratóriumi vizsgálatot végző (genetikai) szakemberekkel, akiknek feladata a megkésett gyermekkori fejlődés kóroki diagnózisa,
• minden olyan klinikussal, genetikussal vagy laboratóriumi szakemberrel, akik a megkésett gyermekkori fejlődés  genetikai hátterének vizsgálatára kutatást folytatnak.

 

1.2. A protokollt mindazon döntéshozóknak is ismerni kell, akik hatáskörébe tartozóan biztosítani tudják a protokoll bevezetésének további alapfeltételeit. Ezen további feltételek:

• a laboratóriumi háttér, az infrastruktúra biztosítása    
• a személyi feltételek biztosítása:

• a személyi és a működési költségek biztosítása 

 

3. Definíció

Általában a gyermekkori fejlődés elmaradásáról beszélünk, ha a <3 éves kisgyermek méreteinek vagy „teljesítményének” mérhető vagy becsülhető értéke a 3-as percentilis alatt van, ill. ha a növekedés/fejlődés görbéje a 0-3 éves időszakban két percentilis határt metsz lefelé a 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 percentilt feltüntető skálán.

A késés a különböző méreteket, funkciókat egyenként vagy együttesen érintheti, a megoszlás a számtalan lehetséges kiváltó tényező egyikére sem specifikus.

Kiindulásként együtt tárgyaljuk a növekedés/gyarapodás (testméretek) és a psychés, motoros, beszéd, kognitiv, stb. fejlődés (funkció) elmaradását, de a végleges diagnózis megközelítésekor és különösen a gondozás során ezeket természetesen külön-külön kell értékelni.

 

4. Genetikai háttér, prevalencia:

A megkésett fejlődés gyakori panasz. Pontos előfordulása az országonként és intézményenként változó diagnosztikus kritériumok miatt nem ismert, Magyarországon 5-10% közötti prevalenciával kell számolni. Genetikai hátteret a legkiválóbb speciális intézetekben is csak 35-40%-ban tudnak kimutatni, az esetek mintegy felében a kiváltó ok tisztázatlan marad.

 

II. Diagnózis

 

A megkésett gyermekkori fejlődés hátterében jelentős arányban olyan genetikai természetű rendellenességek, betegségek állnak, amelyekkel kapcsolatos teendők a  „többszörös szervi malformáció” és a  „veleszületett anyagcsere betegség” címszóval jelölt klinikai genetikai szakmai protokollokban kerültek összefoglalásra. Így a kivizsgálás során e három leírás együttes figyelembevétele javasolt.

 

1. Az anamnézis kiemelt szempontjai

ˇ              mikor tünt fel az elmaradás?

ˇ              családi előzmények (megkésett gyermekkori fejlődés, veleszületett rendellenességek, rokonházasság),

ˇ              szociális háttér,

ˇ              anyai prenatális tényezők,

ˇ              a magzat prenatális állapota (intrauterin dystrophia, magzatmozgások, magzatvíz mennyisége),

ˇ              perinatális és neonatális faktorok (potenciálisan károsító események, betegségek),

ˇ              posztnatális tényezők (etetési nehézség, görcsök, toxikus hatás, súlyos infekciók, trauma).

 

2. A fizikális vizsgálat fontos szempontjai

ˇ              pontos testméretek,

ˇ              testarányok (törzs és végtagok, végtagok szegmentjei, ujjak-ujjpercek, stb.),

ˇ              veleszületett rendellenességek (major és minor → dysmorphologiai status),

ˇ              a bőr, kültakaró jellegzetességei

ˇ              izomzat tömege, tónusa

ˇ              organomegalia (máj, lép, vese, de pajzsmirigy is),

ˇ              csontok, izületek rendellenességei (deformitások, törések, contracturák),

ˇ              szemészeti lelet (a szemgolyó nagysága, cataracta, leukocoria, coloboma, stb.),

ˇ              hallás és a mozgásképesség megítélése.

 

Megjegyzés: a fizikális vizsgálat során észlelt rendellenességek, anomáliák genetikai eredetű syndroma részjelenségi lehetnek. A vizsgált páciensben a rendellenességek, anomáliák társulása természetesen nem komplett, az észlelt klinikai képből az un. syndroma identifikálás folyamán juthatunk el egy ismert, definitív syndromához. Ebben a nagy tapasztalatot, judíciumot igénylő folyamatban számítógépes syndroma kereső programok állnak rendelkezésre, javasolt azonban a területen jártas szakemberhez fordulni.

 

3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

ˇ              laboratóriumi tesztek: vérkép, vércukor, máj- és vesefunkció, kalcium, magnézium, AP, kreatin-kináz,

ˇ              neurológiai vizsgálat;

ˇ              szemészet: szemfenék, törőközegek;

ˇ              a hallás szűrővizsgálata.

               

4. Kiegészítő diagnosztikus vizsgálatok és javallataik

ˇ               Képalkotó eljárások

hagyományos röntgen és ultrahang

Javasolt, ha

-       a fizikális vizsgálat során észlelt anomália ezt indokolja,

továbbá, ha

-       növekedési zavar,

-       aránytalan alkat, testfélaszimmetria,

-       ismétlődő vagy többszörös törések észlelhetők.

mágneses rezonancia

Javasolt, ha a megkésett fejlődéshez

-       a koponya rendellenes nagysága és/vagy alakja

-       craniofaciális fejlődési rendellenesség

-       többszörös fejlődési rendellenesség                     

-       neurocutan jelek: pigmenttöbblet vagy –hiány, haemangiomák, értágulatok

-       cerebrálparesis, motoros aszimmetria jelei

-       az értelmi és motoros teljesítmény stagnálása vagy hanyatlása

-       görcsök

-       IQ < 50

társulása észlelhető.

ˇ               Kromoszómavizsgálat

Javasolt, ha a megkésett fejlődéshez

-       familiáris értelmi és/vagy testi, érzékszervi elmaradás

-       az intrauterin növekedés súlyos elmaradása

-       mikrocephalia

-       egy major vagy több minor fejlődési rendellenesség

-       IQ < 50 (ha dysmorphia is gyanús, IQ < 70) társul, ill. ha az anyának

-       két vagy több spontán vetélése, halvaszülése volt.

ˇ               Biokémiai, szövettani, enzimaktívitás, stb.  vizsgálatok

Javasolt, ha anyagcserezavarra utaló tünetek is észlelhetők (így malabszorbciós tesztek, továbbá verejték, TSH, T4, Fe, stb)

ˇ               Speciális érzékszervi, idegrendszeri vizsgálatok

Indokolt esetben, a tünetektől függően kiváltott potenciál, SPECT, PET, stb.

ˇ               Molekuláris genetikai vizsgálatok

Ha az eddig felsorolt vizsgálatok valamilyen definitív monogénes betegség gyanúját vetik fel, s ismertek olyan mutációk, amelyek a gyanúba vett betegség hátterében állhatnak (lehetőleg a családtagokban is).

 

Megjegyzés: A génszintű diagnózis kizárólag akkor lehet sikeres, ha az orvosi (fizikális, műszeres és laboratóriumi) vizsgálatok lehetőleg csupán egyetlen genetikai betegség, vagy egymáshoz igen hasonló, kisszámú kórkép lehetőségét vetik fel. Az elvégzendő mutáció analízis indikálása, a genetikai teszt kiválasztása klinikai genetikában jártas szakember feladata.

 

III. Terápia. - IV. Rehabilitáció- V. Gondozás

 

Ha van ilyen, akkor a diagnózisnak megfelelő specifikus kezelés alkalmazandó. Az esetek többségében – különösen a genetikai okból elmaradottak esetében – csak tüneti kezelésre van lehetőség. Ezekben az esetekben is fontos a legalább részleges felzárkózást, beilleszkedést elősegítő rehabilitáció, szükség esetén a fájdalom csökkentése.

 

Ha a genetikai kivizsgálás negatív eredménnyel jár, feladataink:

-       a növekedés és fejlődés nyomonkövetése,

-       a család és a körülmények további megfigyelése,

-       az irodalom (szakfolyóiratok, internet) figyelemmel kísérése, diagnosztikus kereső szoftverek alkalmazása

-       váratlan tünet, panasz jelentkezése esetén azonnal, egyébként 6 hónap múlva a kivizsgálás megismétlése (az életkor előrehaladtával újabb tüneteket észlelhetünk, a család újabb adatokkal szolgálhat, módszertanunk bővülhet, stb.)

 

Együttműködés az érintett társszakmákkal: A kivizsgálás, kezelés, gondozás gyermekgyógyászati keretek közt történik, de törekedni kell a konszenzusra egyéb társszakmákkal is (neurológus, radiológus, szemész, ortopéd, rehabilitációs szakember, fülész szakorvos, stb.)

 

A betegek speciális ellátási igénye: A fogyatékosoknak joga van az egészségesekkel azonos szintű egészségügyi ellátásra. Ennek biztosítása speciális szakértelmet, speciális feltételek biztosítását igényli (pl. fogászati beavatkozások narcosisban).

 

VI. Irodalomjegyzék

 

Kapcsolódó internetes oldalak, diagnosztikus szoftver

Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) – www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/

Genom adatbázis -  www.gdb.org

Oxford Medical Database

 

 

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.