Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Térdarthrosis (arthrosis deformans genus)
Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium
Szinonímák: Gonarthrosis, Térdartrózis, Térdízületi artrózis
I. Alapvető megfontolások
1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe
· Ortopédia, traumatológia, rheumatológia
· Családorvos – kompetencia szintnek megfelelően
2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele
· Ortopéd Szakmai Kollégium legitimációja
· Ortopéd szakmai minimum feltételeknek megfelelő ellátás szerint
3. Definició:
· A térdízületet alkotó három csont (femur distalis vége, tibia proximalis vége és a patella) ízfelszínét borító hyalin-porc integritásának megbomlása, mely végső stádiumában elvezet a porcfelszín fokozatos pusztulásához és a végállapot a porcfosztott, szklerotikus, eburneált, deformált csontfelszin. Érintett rendszerint az ízületi tok, a synovialis hártya, az oldal- és keresztszalagok valamint az izomzat is.
3.1. Kiváltó tényezők
· A primer gonarthrosis pontos kóreredete tisztázatlan, kialakulásának időpontja genetikailag determinált, de exogén tényezők, mint a testsúly, foglalkozás, mindennapi igénybevétel is jelentős szereppel bír. Az életkor előrehaladtával a porcsejtek funkciója változik, proteoglykánok termelése csökken, így a porc kollagén hálózatának integritása sérül, víztartalma csökken.
· Epidemiológiai adatok (Gunther et al. 1999, 2002.) alapján e primer arthrosis teszi ki az összes műtétileg kezelt arthrosisok 65-75%-át, míg a többi az úgynevezett szekunder arthrosis, azaz prearthrotikus elváltozások és egyéb betegségek következményei.
3.2. Kockázati tényezők (B típusú evidencia - 9)
· Leggyakoribb kockázati tényezőket az úgynevezett prearthroticus elváltozások jelentik
· Posttraumás állapotok
· Jelentős túlsúly
· Gyulladások (RA, JCA, specifikus és bakteriális arthritis)
· Tengely deformitások (genua vara, valga)
· Postmeniscectomiás állapot
· Condylus necrosis
· Térdízületi instabilitás (elülső keresztszalag hiány, oldalszalag elégtelenség, bizonyos neuromuscularis betegségek)
· Anyagcsere betegségek, csontdysplasiák (osteomalacia, Paget-kór, fibrosus dysplasia, dysplasia epiphysealis multiplex., stb.)
· Arthropathiák (neurogén, haemophiliás, köszvényes)
· Gyermekkori térdízületi betegségek (Tibia vara epiphysarea, osteochondritis dissecans)
· Tumoros térdízületi destrukció, tumorszerű elváltozások (Óriássejtes csonttumor, synovitis villonodularis, synovialis chondromatosis)
4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők
· Térdfájdalom, duzzanat, mozgásterjedelem beszűkülés, instabilitás a fő tünetek.
· Mindezek eredményeképpen nehezített terhelés egészen a járásképtelenségig fokozódva.
· Egy- és kétoldali megjelenés lehetséges.
· Társulhat egyéb ízületek arthrosisával (ld. etiológia).
5. A betegség leírása
A degeneratív folyamatban leginkább a porcszövet károsodása ismert. Ez rendszerint a terhelési zónában kezdődik, majd később a defektus mérete növekszik. A porc elvékonyodik, elveszti sima, fénylő jellegét, és sárgás-barnán elszíneződik. Felszíne felrostozódik, majd feltöredezik, fissurák keletkeznek, később porcfekélyek alakulnak ki. A folyamat előrehaladtával a porcfelszín fokozatosan elpusztul és a végállapot a porcfosztott, szklerotikus, eburneált csontfelszín. Széli részeken osteophyták képződnek, csonton belül szklerózis, ill. ciszták alakulhatnak ki.
5.1. Érintett szervrendszerek
A térdízületet alkotó csontok: Femur distalis vég, Tibia proximalis vég, Patella. Synovialis hártya, ízületi tok, szalagok, ízület körüli izomzat.
5.2. Genetikai háttér
Pontos kromoszóma lokalizáció nem ismeretes, családi halmozódás előfordul
5.3. Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon
A negyedik életévtizedtől előrehaladva fokozatosan növekvő incidencia. Egyes felmérések szerint 65-74 éves populációban a gonarthrosis radiológiai tüneteinek prevalenciája 20-34%, míg klinikai tünetekkel is együtt járó, radiológiailag igazolt gonarthrosis prevalenciája 7,8-15% (Kellgren). Mozgásszervi érintettség a magyar populációban az alapellátást felkeresők között kb. 15%-os Nő:férfi arány 3:1.
Hazánkban az ortopédiai osztályokon évi kb. 3000-3500 endoprotézis beültetést végeznek.
II. Diagnózis
1. Anamnezis
A klinikai tünetek megjelenése és intenzitása függ a kiváltó októl és az elváltozás mértékétől.
Fájdalom kezdetben csak mint "indítási fájdalom" jelentkezik, felálláskor, ill. a járás kezdetén. Később a fájdalom fokozódhat, huzamosabb megterhelésre, lépcsőn járáskor. Az állandósult fájdalom előrehaladt folyamatot jelezhet, persistáló, ízületi duzzanattal kisérve. A fájdalom intenzitása függ a beteg egyéni tűrőképességétől. Éles fájdalom jelentkezhet mérsékelt elváltozás mellett, máskor a súlyos degeneratív elváltozást a beteg hosszabb ideig mérsékelt fájdalommal tűri. A fájdalom lokalizálódhat az érintett ízületi résre, lehet retropatellarisan, leggyakrabban azonban a betegek általános térdízületi fájdalmat említenek.
Duzzanat megjelenése arthrosisban a degeneratív, levált porcrészletek indukálta synovitis következménye. Legtöbbször az egész térdízület bedagad, a patella ballotálható a folyadék suprapatellarisan kitapintható. A folyadékkal telt ízületet a beteg enyhén flectált helyzetben tartja, mivel az ellazított szalagok mellett mérsékeltebb a feszülés érzése.
Mozgásterjedelem beszűkülés kezdetben csak időnkénti elakadásban jelentkezik, később csökken a flexió végpontja, majd extenzió kiesése alakul ki a széli exostosisok megjelenésével egyidejűleg. A mozgásterjedelem beszűkülése megnehezíti a járást. Az extenzió elmaradás csökkenti a végtag terhelhetőségét. A flexiós tartomány csökkenése az ülő helyzetből felemelkedés képtelenségét eredményezi.
Tapintással már kezdeti arthrosisban retropatellarisan ill. az érintett ízületi résnek megfelelően enyhébb-durvább crepitáció észlelhető. A bőrhőmérséklet emelkedés inflammált folyamatra utal.
Térdízületi instabilitáshoz vezet a recidiváló folyadékgyülem kiváltotta tok és szalagrendszer lazulás. A femur és tibia condylus széli részein megjelenő exostosis fájdalmas feszességet ad az ízületnek, később azonban az ízületi felszín pusztulása oldalszalag deficitet eredményez. Az intercondylaris régióban megjelenő exostosisoknak gyakran áldozatul esik az elülső keresztszalag. Ezért az előrehaladt arthrosisban legtöbbször rotaciós instabilitás észlelhető.
2. Fizikális vizsgálatok
Térdízület (alsóvégtag) tengelyállás vizsgálat, duzzanat, bőrhőmérséklet, mozgáspálya vizsgálat, patella elmozdulás vizsgálata, instabilitás mértéke, milyensége.
3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok
Anamnezis értékelése, fizikális vizsgálat, képalkotó diagnosztika, szükség esetén kiegészítve laboratóriumi (általános- ill ízületi punctatum) vizsgálattal.
3.1. Laboratóriumi vizsgálatok
Nem feltétlenül szükségesek.
Amennyiben a diagnozis alátámasztásához szükséges, végezhető általános laborvizsgálat, speciális tesztek, továbbá az ízületi punctatum vizsgálata (általános és bacterilógiai szempontból)
3.2. Képalkotó vizsgálatok
A műtéti indikáció felállításához szükséges mindkét térdízületről kétirányú összehasonlító röntgenfelvétel készítése, kiegészítve szükség szerint terheléses (álló), ill. egyéb speciális felvételekkel (tartott, alagút) (A típusú evidencia - 5, 6). Tengelyállás megítéléséhez , un. hosszú rtg. felvétel készíthető - a teljes alsó végtagról. Az ízületi képalkotó diagnosztikában további lehetőségek az UH, CT, MRI, scintigráfia csak ritkán jönnek szóba, elsősorban differenciáldiagnosztikai problémák esetén.
4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok
A térdízületi diagnosztikában speciális lehetőség az ízületi arthroscopia, amely jelenthet diagnosztikai beavatkozást, gyakrabban azonban a klinikai diagnózis eredményeképpen arthroscopos műtéti beavatkozás végezhető (ízület átöblítése, debridement, porckárosodás ellátása, stb.) (B típusú evidencia - 5, 6)
5. Differenciál diagnosztika
A differenciáldiagnózisban az alábbi betegségek kerülnek szóba:
| Infect arthritisek | - Pyogen (septicus) arthritisek - Tuberculosis - Whipple kór - Gombás arthritisek |
| Gyulladásos vagy reaktív arthritisek (nem infect arthritisek) | - Systemas betegségek: R.A., SNSA - Sarcoidosis - Synovitis villonodosa pigmentosa - Nodularis tenosynovitis - Synoviális chondromatosis |
| Anyagcsere betegségek ízületi manifesztációval | - Amyloidosis - Köszvény - CPPD kristály indukálta arthropathia - Hydroxyapatit okozta lerakódások az ízületben. - Ochronosis |
Arthropathiák | - Neurogen, hemophyliás, anyagcsere-zavar okozta |
Csontnecrosisok | |
6. Diagnosztikai algoritmusok
Anamnezis – fizikális vizsgálat – képalkotó diagnosztika – sz.e. laborvizsgálat – arthroscopia.
III. Kezelés
III/1. Nem gyógyszeres kezelés
1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
ÁNTSz minimumfeltételek alapján
2. Általános intézkedések (B típusú evidencia - 1, 8)
Konzervativ kezelési lehetőségek alkalmazása: gyógytorna, fizio-, balneo terápia, manuálterápia, magnetoterápia, psychoterápia, életmódterápia .
3. Speciális ápolási teendők
Mozgássérült állapotának súlyosságától függő mértékű segédeszközzel ellátása.
4. Fizikai aktivitás
Törekedni kell a mozgássérült segédeszköz nélkül, vagy annak segítségével történő minél teljesebb fizikai aktivitásának biztosítására, ill. annak elősegítésére.
5. Diéta (B típusú evidencia - 8)
Az estleges testsúlyfelesleg csökkentéséhez szükséges mértékben.
6. Betegoktatás (B típusú evidencia - 8)
Általános betegtájékoztató, felvilágosítás, tanácsadás, életmódterápia.
III/2. Gyógyszeres kezelés
1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
ÁNTSz minimumfeltételek alapján
2. Speciális ápolási teendők
Tekintettel arra, hogy steril gyulladásos folyamat eredménye a folyadékgyülem, csak fokozott óvatossággal és kiemelt sterilitás mellett végezhető ízületi punkció. Hasonló megfontoltságot igényel az intraartikulási injekciós therapia.
3. Ajánlott gyógyszeres kezelés
A steroid és nonsteroid gyulladáscsökkentők mérséklik az ízületi exsudatum újratermelődését, a fájdalmat enyhitik, de tartós alkalmazásuk mellett az arthrosis progrediálhat a jól észlelhető és fenyegető tünetek nélkül! Steroid injectio javallata az exsudativ synovitis, ha az ízületi folyadékgyülem NSAID-dal nem szűntethető meg. Steril körülmények között adható. (B típusú evidencia - 4,7) Kontraindikáció: bakteriális eredetű synovitis.
Per os, illetve intraartikulárisan alkalmazható chondroprotektiv szerek a kezdeti porclaesió esetén alkalmazhatók. A kezelés eredményessége csak a kiváltó ok egyidejű megszüntetésével remélhető. (A típusú evidencia - 3) A konzervatív kezelés előnye az, hogy a betegség korai szakaszában a tünetek és panaszok jól befolyásolhatók. Előrehaladt arthrosisban viszont az izomerősítés és gyógytorna jó előkészítője az eredményes műtéti megoldásnak.
3.1. Kontraindikációk
Általános gyógyszer tájékoztató szerint.
III/3. Műtét
1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
Járóbeteg ellátás: ÁNTSz működési engedély alapján.
Fekvőbeteg ellátás / műtéti tevékenység: ÁNTSz működési engedély alapján.
2. Általános intézkedések
A műtét tárgyi feltételei
Kiemelt sterilitást biztosító műtő, az ÁNTSz minimumfeltételeknek megfelelően felszerelve.
A műtét biztonságos kivitelezését biztosító általános műszerkészlet.
Az esetleges implantáció kivitelezéséhez szükséges speciális műszerkészlet.
A tervezett implantációs eszköz teljes méretválasztékából egy sorozat.
Leggyakoribb szövődmények ellátásához szükséges műszerek, implantátumok megléte.
A műtét személyi feltételei
Minősített műtéti eljárás, amelynek végzésére olyan (szak)orvos vállalkozhat, aki az implantációs műtétek kivitelezésében alapos tapasztalatot szerzett. Az implantáció területén olyan gyakorlata van, hogy képes a műtét biztonságos kivitelezésére és a műtét során adódó szövődmények, komplikációk ellátására.
Egy vagy több műtéti asszisztens.
Anaesthesiológus orvos.
További szakemberek: gyakorlott műtősnő, műtőssegéd.
3. Speciális ápolási teendők
A műtétet követően, a beteg általános belgyógyászati statusában felmerülő állapot-változások korrekciójának biztosítása.
4. Sebészeti kezelés
Prearthrosisban végzett preventív műtétek
Az arthroscopia így fokozatosan a térdízületi differenciál diagnosztika egyik leglényegesebb láncszemévé vált, mivel alkalmazásával az intraartikulás diagnózist követően közvetlenül therapiás-operatív beavatkozásra van mód.
A preventiv műtétek célja, az arthroticus elváltozás kialakulásának, ill. progressziójának megakadályozása. A beavatkozás jellege a kiváltó októl függ, így térd instabilitás esetében oldalszalagok, keresztszalagok rekonstrukciója, meniscus lesio esetén partialis meniscectomia, vagy meniscus visszavarrása, ízületbe hatoló törések esetén anatómiás rekonstrukció, bakteriális arthritis esetén synovectomia, gyógyszeres kezelés, stb.
Az alsóvégtag tengelydeformitásai esetén tengelykorrekciót végzünk, s ezzel a frontalis sikban centralizáljuk az alsó végtag mechanikai tengelyét, amelynek eredményeképpen kiegyenlítődik a terhelés mindkét szektorban, azaz csökken az egységnyi felületre jutó terhelés. A patella degeneratív elváltozásai esetén, ha a kiváltó okot /pl. avt.-i tengelydeformitás/ nem sikerül időben megszüntetni, hosszabb-rövidebb időn belül térdízületi panarthrosis alakul ki. Ennek megakadályozását célozzák az időben elvégzett proximalis és distalis tehermentesitő mütétek.
A fenti beavatkozások indikációit és kontraindikációit lásd egyéb szakmai protokollokban, kézi könyvekben.
Chondropathiáknál, körülírt porcdefektusoknál, arthrosis kezdeti stádiumában végzett műtétek (C szintű evidencia - 11)
· synovectomia: incikációja egyéb konzervatív kezeléssel nem befolyásolható proliferatív, vagy folyadékgyülemmel járó synovitis
· arthroscopia: végezhető diagnosztikus céllal, kiegészíthető ízület átöblítésével, debridementtel, porcfekélyek széleinek lesimításával (shavelés), porcfekélyek felfúrásával, microfracturájával
· lateralis retinaculum bemetszése: patellofemoralis chondropathia, lateralizált feszes alacsony állású patella esetén
· magas tibia, ill. supracondylar femur osteotomia: tengely deformitások esetén fiatalabb érett korban, ha még nem alakult ki a porcfelszín teljes subchondralis csontig történő lepusztulása
· mozaik plastica: körülírt 2-2,5 cm átmérőjű (fokális chondralis és/vagy osteochondralis) porcdefektusok esetén 40 év alatt
· autológ chondrocyta transplantatio: nagyobb 3-4 cm átmérőjű körülírt porcdefektusok esetén (jelenleg még kísérletes stádiumban van, igen költséges)
Műtéti beavatkozások gonarthrosis késői stádiumában
1. Lateralis retinaculum release: ritkán indikált, ha a beteg általános belgyógyászati állapota total endoprothesis beültetését nem engedi meg és elsősorban feszes patella, retropatellaris fájdalom dominál.
2. Arthrodesis: ritkán végezzük, mivel a mozgó ízület megtartására törekszünk. Rendszerint septicus szövődmények eredménytelen kezelése után, nagy csontvesztést követően, vagy olyan esetben végezzük, ahol egy jól terhelhető végtag elérése az elsődleges cél.
3. Arhtroplastica (C szintű evidencia - 5, 10)
- Szánkó protézis (unicompartmentális protézis)
- Teljes felszínpótló protézisek
- Csuklós protézis
A degeneratív és destruktív elváltozások késői fázisaiban, amikor már jelentős mértékben károsodott az ízületi porcfelszín és végső soron az ízületi funkció dezintegrációja következett be, endoprothetikai megoldást kell választani. Ennek célja a panaszok csökkentésén túl a végtag biomechanikájának, funkciójának rekonstrukciója.
- Szánkó protézis indikációja: egy compartmentre korlátozódó arthrosis
Kontraindikációk: 10-15 fokot meghaladó tengelydeformitás (fixált varus), 10 fokot meghaladó flexios contractura, elülső keresztszalag hiány, oldalszalag elégtelenség, patellofemoralis arthrosis, panarthrosis, kiterjedt condylus necrosis, jelentős obesitas, súlyos osteoporosis, ha a folyamat rohamos progressziója várható.
- Teljes felszínpótló protézis indikációja: panarthrosis, csonthiányból és/vagy szalag elégtelenségből adódó instabilitás.
Kontraindikáció: súlyos szalag elégtelenség, kiterjedt csontdefektus, localis septicus folyamat, arthrodesis utáni állapot, extensor izomfunkció elégtelensége, súlyos contracturák.
Fajtái: hátsó keresztszalag megtartó forma, hátsó keresztszalag pótló forma, szuper stabilizációs forma (semiconstrained).
- Csuklós (zsanéros, constrained) protézis indikációja: a kereszt- és oldalszalagok teljes elégtelensége, jelentős csonthiány, ha az arthrosis a fenti protézisekkel biztonsággal nem operálható.
4.1. Általános műtéti indikációk
A térdízület arthrosis sebészi kezelése indokolt, amikor a konzervatív kezelésre nem csökken a fájdalom, terhelési nehezítettség, a mozgástartomány beszűkülés, instabilitás (tok és szalagrendszer meggyengülése), valamint a következményes izomatrophia - már nem tolerálható életminőség-csökkenést eredményez a beteg életvitelében és a sebészi beavatkozás eredményességének megítélése meghaladja a kockázati tényezők mértékét.
A beteg panaszai, a klinikai tünetek és a képalkotó eljárásokkal készített felvételek alapján az ízület funkciója, konzervatív kezeléssel, vagy más eljárással helyre nem állítható.
A térdízületi arthroplastica akkor jön számításba amikor a funkcióromlás hátterében olyan morfológiai elváltozás szerepel, amelyet konzervatív kezelési eljárásokkal eredményesen befolyásolni nem tudunk és további javulás már nem várható. Ezért a jelentősen degenerált vagy destruált térdízületek esetében gyakran a rehabilitáció egyetlen lehetősége, az endoprothesis beültetés.
Az endoprothesis beültetés megítélését differenciált módon kell kezelni: a klinikai tünetek, radiológiai eltérések és az intraoperativ lelet összehangolásával.
4.2. Műtéti kontraindikáció
A térdízületi endoprothesis implantációját kontraindikáló tényezők.
Általános tényezők:
- A beteg kooperálóképességének hiánya. Amennyiben a beteg képtelen a postoperatív együttmüködésre az operatőr és a gyógytornász utasításainak végrehajtására, a teherviselés fokozatosságának betartására, nem várható jó eredmény, akármilyen típusú implantátumot ültetünk be. A várható komplikációk leküzdése után az eredmény rosszabb lehet, mint a kiindulási állapot. Ezekben az esetekben alternatív megoldást kell keresni. Ez lehet térdtok viselete, vagy konzervatív kezelés.
- Az elhízott túlsúlyos betegnél nagyobb a perioperativ szövődmény rizikója, az intraoperatív technikai problémák előfordulása, a prothezis lazulás valószínűsége. Mindezek alapján érthető, ha a sebész a súlycsökkenésig elhalasztja a műtétet. Természetesen az is igaz, hogy a fájdalom miatt csökkent aktivitású betegnél nehéz a testsúlycsökkenést elérni.
- Az alsó végtagi varicositas fokozza a mozgásszervi betegek műtétjei után előforduló thrombozis veszélyét. A thromboemboliás szövődmények rizikójának csökkentése érdekében a súlyosabb esetekben célszerűbb a műtét előtt érsebész szakvéleményét kikérni, és thrombozis profilaxist végezni.
A térdprothesis beültetést abszolút kontraindikáló tényezők.
- Súlyos cardiorespiratorikus megbetegedés.
- Aktiv szeptikus állapot.
- Súlyos végtagkeringési zavar.
- Neurogen arthropathia
- Neurológiai, posttraumás, vagy idiopathias okból kiesett quadriceps funkció.
- Ankylotizalt térdízület
Ilyenkor a sebésznek le kell mondania az arthroplasztikáról és alternatív megoldást kell keresnie.(Konzervatív kezelés folytatása, antiflogisztrikum, különböző térdrögzítők, speciális segédeszközök alkalmazása)
4.3. Műtéti előkészítés
Általános belgyógyászati kivizsgálás, szükség szerinti szakorvosi konzíliumokkal kiegészítve.
Anaesthesiologiai protokoll szerinti előkészítés.
Antibiotikus- és thrombozis profilaxis útmutatásai alapján.
4.4. Műtéti érzéstelenítés
Anaesthesiologiai protokoll leírása szerint
4.5. Műtét (térdízületi arthroplastica)
A műtét kivitelezése a műtéttechnikai leírásoknak megfelelően:
- A beteg asztalra történő fektetése, rögzítése.
- A műtéti területen a bőr szőrtelenítése és fertőtlenítése. (Előírt fertőtlenítőszerrel combtól bokáig, sz.sz.a lábat is.). A sterilitás szabályainak betartásával az operálandó terület izolálása, inciziós fólia felhelyezése.
- Az ízület feltárása, az ismert műtéttechnikai leírásoknak megfelelően.
- Az elülső és hátsó keresztszalag állapotától, a térdízület instabilitásától, illetve a degeneratív folyamat kiterjedésétől függő protézis típus megválasztása.
- A kiválasztott protézis femoralis, tibialis és esetleg a patelláris komponenseinek megfelelő hely kialakítása (speciális célzó eszközök használata).
- A protézis próba-komponenseinek beillesztése és próba (stabilitás, mozgástartomány). A fiziológiás tengelyállást továbbá a stabilitást biztosító kiegészítő lágyrész felszabadítások elvégzése.
- A megfelelő méret kiválasztása után a végleges protézis-komponensek beültetése, rögzítés cementezéses, vagy cementnélküli technikával.
- Szívódrainek behelyezése, rögzítése, majd réteges sebzárás.
- A seb környékének lemosása, fertőtlenítése, steril fedése.
- A végtagra rugalmas pólya felhelyezése (mechanikus thrombozis profilaxis).
4.6. Posztoperációs teendők
- A műtét menetének részletes leírása, a műtéti leírás csatolása kórlaphoz, archiváláshoz.
- A beültetett implantatum helyzetének ellnőrzése kontroll képalkotó eljárással, legkésőbb 72 órán belül..
- A beültetetett implantátum dokumentálása műtéti leíráson, archiváláshoz.
- A közvetlen postoperatív szakban fokozott felügyelet szükséges: szívódrainen keresztül ürült mennyiség regisztrálása, folyadékháztartás (só-elektrolit, sz.sz. vérpótlás) rendezése, fájdalomcsillapítás, a beteg ált. belgy. statusának ellenőrzése érdekében.
- Antibiotikus , thrombozis profilaxis, sz.sz. alapbetegség spec. gyógyszerelése.
4.7. A térdprotézis beültetés lehetséges szövődményei
1. Intraoperatív: keresztszalag, oldalszalagok átmetszése, érsérülés, condylusok lerepesztése. Egyes komponensek rossz helyzetben történő beültetése.
2. Korai posztoperatív: A térdízület kereszt, ill. oldalszalagjainak utólagos megnyúlása, szakadása. Kiváltó oka a térdízületi arthrózis, ill. gyulladás progressziója, a prímer műtét residuális tengelydeformitása. Megoldása a protézis revíziója, tengelykorrekciója, magasabb constrained fokozatú implantátum beépítése. Inoperabilitás esetén brace viseltetése.
A protézis luxációja: alulméretezett femorális komponens, alacsony tíbiakomponens okozhatja. Kezelése repozíció, brace-viselés, ismétlődés esetén revízió a megfelelő irányelvek figyelembevételével.
Előfordulhat ezen felül térdízületi feszítő hematoma, melynek lebocsátása szükséges, sebgyógyulási zavar, mélyvénás thrombosis.
3. Késői komplikáció: Aszeptikus lazulás: rendszerint 10 éves körüli túlélés után várható. (C szintű evidencia - 10) A korai aszeptikus lazulás rendszerint suboptimális tengelyállás következménye, a kezelés korai revízió, a tengelyállás korrekciója, lágyrész-balance biztosítása.
Szeptikus komplikáció: korai (akut, szubakut) és késői formában jelentkezik.
Korai, akut forma: műtéttől négy héten belül, kifejezett lokális gyulladásos tünetekkel jelentkezik. A mikrobiológiai diagnózis megérkezéséig széles spektrumú antibiotikum terápia, ízületi feltárás, debridement esélyt ad a protézis megmaradására a kórokozó virulenciájától függően.
Szubakut forma: a műtét utáni 4-12. hétben kezdődik, lappangva, mitigált lokális tünetek (fájdalom, duzzanat, bőrhőmérséklet emelkedés, esetleg bőrpír, mozgáskorlátozottság), de a laborleletekben We- emelkedés, magas CRP, thrombocytaszám kíséretében. A röntgen és izotópvizsgálat nem jellemző, később gallium és indiummal jelzett fehérvérsejtes izotóp vizsgálat kórjelző lehet. Punkció, mikrobiológiai diagnózis szükséges, célzott antibiotikum terápia, feltárás megkísérlendő a protézis megmentésére. A szubakut gyulladás gyakran átmegy krónikusba, és ekkor a protézis eltávolítása, célzott antibiotikummal dúsított csontcement ”spacer” behelyezése, tartós antibiotikum kezelés szükséges. A gyulladás szanálása után (ismételt negatív leoltások, laborértékek rendeződése, klinikai tünetek regressziója) a reimplantáció megkísérelhető, rendszerint 6-12 héttel az implantátumok eltávolítását követően. Ha erre nincs remény (többszörös flóra, Gram negatív coccusok), arthrodesis vagy reszekciós arthroplasztika a megoldás.
Késői (hematogén) gyulladás rendszerint a protézis radiológiai kilazulásával, lokális és általános gyulladásos tünetekkel, jellemző laborparaméterekkel jár.(ld.fent!). Kezelése teljes debridement, protézis eltávolítás, egy- vagy kétüléses protézis csere. A szeptikus komplikációk kezelése hónapokat vesz igénybe, 80-90%-ban eredményes.
5. Fizikai aktivitás
A gyógytorna kezelés megkezdése előtt orvosi vélemény szükséges, hogy a műtéti körülmények függvényében, egyéni megítélés és mérlegelés alapján, a beteg az operált végtagját teljes testsúllyal mikortól terhelheti.
Első nap izometriás, véna és légzőtorna, flexios-extensios gyakorlatok, egyedi megítélés szerint. Második nap torna, mobilizálás folytatása. (B szintű evidencia - 5)
További mobilizálás, járás megkezdése tehermentesítés mellett.
Kontroll vizsgálatok alapján egyénileg meghatározott fokozatos terhelési program szerint.
6. Diéta
Általános, vagy belgyógyászati indikációnak megfelően, dietetikai előírások szerint.
7. Betegoktatás
Általános betegtájékoztató szerint.
Implantátum egyedi előírásainak megfelelően.
Gyógytornász utasításainak megfelelően.
IV. Rehabilitáció
Rehabilitációs igény
A kórházi tartózkodás alatt: a beteg önálló járóképességének és önellátásának elérése fekvőbeteg osztályon, rehabilitációs részlegen, vagy házi ápolás keretében.
Késői rehabilitáció
A beteg állapotának folyamatos ellenőrzése, utánkövetése, s amennyiben szükséges utókezelésre, gyógytorna kezelésre juttatása, otthoni ápolás elősegítése, sz.e. gyógyszeres kiegészítő kezelés.
V. Gondozás
1. Rendszeres ellenőrzés
A beteg általános mozgásszervi állapotának, az operált ízület rendszeres felügyelete, utánvizsgálata szükséges a műtétet követő 6-12 héten, majd fél év, egy évvel később. Ezt követően panaszok esetén ill. egy-két évente.
Röntgenkontroll közvetlen műtét után, fél-egy év múlva, ill. panasz esetén és az operáló osztály útmutatása szerint.
2. Megelőzés
Bekövetkező állapotromlás esetén haladéktalan beavatkozás szükséges: utókezelés, rehabilitáció, sz.e. reoperáció.
3. Lehetséges szövődmények
Infekció (korai) valószínűsége 3-5% hagyományos műtőben.
Késői infekció, haematoma, sebgyógyulási zavar, thrombophlebitis, mélyvénás thrombosis, tüdő embólia, femur, illetve tibia condylus törés, igen ritkán ér- és ideg károsodás, protézis törés.
4.1. Szövődmények kezelése
A 4.pontban felsorolt szövődmények kezelésének haladéktalan megkezdése szükséges.
Fontos a postoperatív localis szövődmények korai ellátása. Infectio gyanúja esetén korai feltárás, alapos debridement és átmosás majd szívódrainek behelyezése javasolt. Steril haematomát a műtőben steril körülmények között kell kiüríteni. Sebgyógyulási zavar, illetve bőrnecrosis esetén annak kiterjedésétől függően felületes hámosító kezelés vagy a defectus sebészi zárása szükséges (szükség esetén igénybe véve plasztikai sebész segítségét.)
5. Kezelés várható időtartama/Prognózis
Az implantációs technikától függően, továbbá a beteg egyedi mozgásszervi statusából következően egyedi felépülési prognózist kell megállapítani, amelyben törekedni kell az életminőség javításának legrövidebb, de legbiztosabb módjára.
6. Az ellátás megfelelőségének indikátorai
Műtét utáni fájdalommentesség, mozgástartomány.
Beültetett protézis helyzete (rtg.), lágyrész balance.
Nemzetközi térdvizsgálati protokollok kiértékelése (knee scorok).
A műtött beteg általános és speciális mozgásszervi állapotának rögzítésének dokumentálása szükséges az állapotváltozás utánkövetése érdekében.
Az Arthroplasztika Regiszter használata segítségével rögzíthető a beteg és implantátum túlélési görbéje és a nemzetközi eredményekkel összehasonlítás végezhető.
VI. Irodalomjegyzék
1. Gunther KP, Puhl W, Brenner H, Sturmer T.: Clinical epidemiology of hip and knee osteoarthritis: The Ulm Osteoarthritis Study. Zeitschrift für Rheumatologie 61 (3): 244-249, 2002.
2. Gunther KP, Sturmer T, Repte CT, Naumann T, Kinzl L., Puhl W.: Prevalence of local risk factors in patients with advanced hip and knee osteoarthritis in the Uim osteoarthritis study. Aim of study. Zeitschrift für Orthopadie und Ihre Grenzgebiete 137(6): 468-473, 1999.
3. Vízkelety T. (szerk.): Az ortopédia tankönyve. Semmelweis Kiadó, 2002.
Kapcsolodó internetes oldalak
www.ortopedtarsasag.hu
www.gyogytorna.lap.hu
www.egeszseg.lap.hu
www.3med.hu
Evidencia meghatározásánál felhasznált irodalom
1. Petrella RJ. Is exercise effective treatment for osteoarthritis of the knee? British Journal of Sports Medicine 2000, 34(5), 326-331
2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20002058. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software
3. Towheed TE, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Welch V, Hochberg MC. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002946.
4. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980948. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
5. Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following unicompartmental or bicompartmental knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 1995;10:141-150
6. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950771. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
7. Towheed TE, Hochberg MC. A systematic review of randomised controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of the knee, with an emphasis on trial methodology. Semin Arthritis Rheum 1997;26:755-770
8. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970656. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
9. Roos H, Lauren M, Adalberth et al. Knee osteoarthritis after meniscectomy. Prevalence and radiographic changes after twenty-one years compared with matched controls. Arthritis Rheum 1998;41:687-693
10. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, Gunther K, Hauselmann H, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis P, Lohmander S, Leeb B, Lequesne M, Mazieres B, Martin-Mola E, Pavelka K, Pendleton A, Punzi L, Serni U, Swoboda B, Verbruggen G, Zimmerman-Gorska I, Dougados M: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.
11. Brouwer RW, Jakma TSC, Bierma-Zeinstra SMA, Verhagen AP, Verhaar Jan. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
VII. Melléklet
1. Gyakori társbetegségek
Tankönyvi adatoknak megfelelően
2. Érintett társszakmák
Traumatológia, Reumatológia, Fizioterápia, Gyógytorna, Radiológia
3. Evidencia besorolás
Classification of the level of evidence
| Code | Level | Definition |
| A | Strong research-based evidence | Multiple relevant, high-quality scientific studies with homogenic results |
| B | Moderate research-based evidence | At least one relevant, high-quality study or multiple adequate studies |
| C | Limited research-based evidence | At least one adequate scientific study |
| D | No research-based evidence | Expert panel evaluation of other information |
Author: Toimitus
Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
