Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

A choledocholithiasis ellátása

 

Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium

 

 

I. Alapvető megfontolások

 

1. A protokoll alkalmazható

Az epevezeték-kövesség és szövődményeinek sebészeti ellátása során más szakmák irányelveinek és lehetőségeinek a figyelembevételével.

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

Az ellátó helyen az ellátáshoz szükséges személyi és tárgyi feltételek biztosítása.

3. Definíció, gyakoriság, etiológia

A choledocholithiasis az extrahepaticus epeutak kövességét jelenti. A közös epevezetékben és a ductus hepaticusban levő kövek túlnyomórészt a cholecystából származnak, így leggyakoribb oka a cholelithiasis. A cholelithiasisos betegek kb. 15%-ában alakul ki choledocholithiasis. Az életkor előrehaladtával a vezetékkövek előfordulása gyakoribbá válik. A vezetékkövek 60%-a cholesterin-, 40 %-a bilirubinkő.

Elsődleges choledocholithiasis epehólyagkő nélkül ritka. A kövek a közös epevezetékben általában szűkület felett képződnek, pangás és bakteriális tényezők hatására. A kövek nagy része lágy konzisztenciájú, sima felszínű és az epeút alakjának megfelelően henger alakúak.

Cholecystectomia után esetleg évekkel észlelt epeúti kő nagy valószínűséggel a műtét alatt fel nem ismert, visszamaradt kő, becslések szerint 5%-ban fordul elő.

Hepaticolithiasisról akkor beszélünk, ha az epekő az intrahepaticus epeutakban képződik. Ázsiai országokban gyakori, parazitás fertőzések talaján alakulhat ki. Distal felé passzálódva a d. choledochusba juthatnak.

4. Tünetek

Az epeúti kövek hosszú ideig rejtve maradhatnak, a vezetékköves betegek 50%-a panaszmentes. A 2-3 mm-es vezetékkövek a Vater-papillán át passzálódhatnak, az esetek egy részében mérsékelt görcsös fájdalom vagy spontán szűnő enyhe sárgaság kíséretében.

Jellemző tünetek: epigastriális vagy jobb bordaív alatti, hátba sugárzó, görcsös, hasi fájdalom, amit a d. choledochus distensiója okoz, icterus és láz. Icterus az esetek kb. 50%-ában, láz 30-40%-ban fordul elő. Az icterus intermittáló is lehet. Progresszív, mélyülő sárgaság görcsök nélkül inkább daganatos elzáródásban fordul elő. A jellemző  tünetek mellett étvágytalanság, hányinger és hányás léphet fel.

5. Szövődmények

A choledocholithiasis szövődményei

- cholangitis

- secunder biliaris cirrhosis

- pancreatitis

- májtályog

A choledocholithiasis szövődményeinek elkerülése, illetve a már kialakult szövődmények progressziójának megelőzése céljából törekedni kell a mielőbbi diagnózisra, és a therápiás beavatkozást nem szabad halogatni. Az epeútkövesség mielőbbi megoldása a szövődmények megelőzését elősegíti.

6. Gyakori társbetegségek

Az idős- és öregkorban gyakran előforduló súlyos kísérő betegségek  gyakran teszik szükségessé műtét után az intenzív kezelést. Az epevezeték-kövesség társbetegségeiről-szövődményeiről  előzőleg már szóltunk.

7. Érintett társszakmák

A belgyógyászati endoszkópiát és az intenzív terápiát előzőleg már említettük. Jelentős lehet még  a radiológia, a hepatológia és a geriátria részéről az együttműködés.

8. Korfüggő tényezők

Az idős- és öregkor jelentőségéről már beszámoltunk, és az előző fejezetben tárgyaltuk az endoszkópos vezetékkő-eltávolítás mellett meghagyott köves epehólyag esetét ("in situ cholecysta").

9. Terhességben is kényszerülhetünk a choledocholithiasis megoldására. Miután rtg-vizsgálat nem végezhető, az endoszkópos kőeltávolítás helyett nyitott műtét jön szóba.

II. Diagnózis

 

1. Diagnosztika

Hasi ultrahang-vizsgálattal megállapítható az

- epehólyag-kövesség

- az extra-és intrahepaticus epeutak tágulata esetén choledocholithiasis gyanúja felvetődik

- ritkán, nagyobb kő esetén az epeútkövesség is kimutatható.

 

ERC(P) vizsgálat

- az epeutak kontrasztanyaggal történő feltöltése során a kövek árnyékkiesést okozva ábrázolódnak.

- a choledocholithiasis megbízható diagnosztikus módszere (A szintű evidencia).

Hasi UH és ERCP vizsgálat choledocholithiasis gyanúja esetén mindig elvégzendő.

ERCP kiegészítve EST-vel egyben therápiás megoldás is. ( lásd. később)

 

Intravénás cholangiographia

- ma már ritkán végzik, sárgaságot nem okozó choledocholithiasis kimutatására alkalmas, de icterusban nem végezhető.

 

PTC vizsgálat

- tág intrahepaticus epeutak esetén javasolt akkor, ha az elzáródás oka és helye ERCP vizsgálattal nem tisztázható ( pl. Billroth II.-típusú gyomorresectio után).

 

Tc- HIDA vizsgálattal

- akkor javasolt, ha az icterus mechanicus eredete nem igazolható egyértelműen.

 

Laboratóriumi vizsgálatok

- leukocytosis (cholangitis fennállásakor)

- szérum bilirubin az esetek kb. 50%-ában emelkedett

 

Májfunkciós vizsgálatok

- amelyek mechanikus típusú icterust igazolnak (B szintű evidencia).

2. Differenciál diagnosztika

A rutin laboratóriumi vizsgálatok ( májfunkció, - SGOT, SGPT, GGT, LDH, alk. phosph., Se.bi. - vizelet vizsgálat, ubg, bilirubin ) az esetek többségében segítségünkre vannak a praehepaticus, hepaticus, ill. posthepaticus eredetű icterusok elkülönítésében. Sebészi szempontból az obstructiós icterus okának igazolása jelenthet problémát. Az obstructiós icterus fogalma helyett célszerű a cholestasis fogalmát használni, hiszen az obstructiós icterus eseteiben nem minden esetben igazolható a mechanicus ok.

(Cholestasis alatt az epeelfolyás akadályozottságát értjük a májsejtek közötti tértől a Vater-papilláig.)

A cholestasis oka lehet intrahepaticus (különböző eredetű hepatitisek, alkoholos eredetű májbetegség, primaer biliaris cirrhosis, gyógyszerártalom, a májban lévő áttétek), extrahepaticus ( choledochus kő, hasnyálmirigy-daganat, a ductus choledochus daganata, cystája, choledochus-műtét után kialakult szűkület, hasnyálmirigy gyulladása, pseudocystája, sclerotizáló cholangitis stb.). Az intra- és extrahepaticus cholestasis elkülönítése igen fontos, mivel az extrahepaticus formák rendszerint valamilyen műtéti megoldást igényelnek ( vagyis az epeelfolyást valamilyen módszerrel biztosítani kell), míg intrahepaticus cholestasisban a műtét ellenjavallt. Az intra- és extrahepaticus cholestasis elkülönítésében a laboratóriumi vizsgálatok diagnosztikus értéke korlátozott. Az alkalikus phosphatase mindkét típusban emelkedett lehet. A serum bilirubinszint, illetve annak frakcióinak meghatározása sem segít a két típus megkülönböztetésében, többnyire csak a folyamat előrehaladottságát jelzi. A májenzim-emelkedés (SGOT, SGPT) inkább intrahepaticus okra utalhat, de megfigyelhető extrahepaticus formában is. A K-vitamin adása után fellépő prothrombin-idő rövidülése extrahepaticus ok mellett szólhat.

A laboratóriumi vizsgálatok bizonytalanságát a képalkotó eljárások küszöbölhetik ki. Az UH-val és CT-vel igazolt epeúttágulat, illetve a PTC-vel, illetve ERCP-vel közvetlenül ábrázolt elzáródás szintje igazolja az extrahepaticus okot (A szintű evidencia).

Az intrahepaticus cholestasis okának igazolását a májbiopsiától várhatjuk.

Az elzáródásos sárgaságot okozó elváltozások és gyakoriságuk a következők:

- choledocholithiasis 40%

- malignus tumorok 35%

(Vater-papilla, pancreas-fej, proximalis epeút, májkapu tumorai)

- jóindulatú szűkületek 20%

- veleszületett és / vagy gyulladásos tényezők 5%

Fenti elváltozások a leírt diagnosztikus módszerekkel tisztázhatók.

A choledocholithiasis okozta görcsös fájdalom más akut hasi katasztrófától gondos fizikális vizsgálattal, UH- és rtg-vizsgálattal, observatióval elkülöníthető.

3. Diagnosztikai algoritmus choledocholithiasis gyanúja esetén

 

Laboratóriumi vizsgálat + ultrahangvizsgálat + ERCP (EST - kőextrakció) (A szintű evidencia)

III. Kezelés

A.        Nem gyógyszeres kezelés közül diéta tartása javasolt.

B.        Gyógyszeres kezelés

szükséges, ha láz, icterus és görcs jelentkezik. Görcsoldás, fájdalomcsillapítás, antibiotikum, C- és K-vitamin, infúzió alkalmazása indokolt. Epeúti akadály esetén kőoldás nem lehetséges. Az epeelfolyás biztosítása elsődleges feladat, amely gyógyszeres kezeléssel egymagában nem oldható meg.

C.        Műtét

 

Műtéti előkészítés

Endoscopos beavatkozás ( EST) előtt haemostasis vizsgálatot kell végezni vérzéses szövődmény elkerülésére. A vizsgálat éhgyomori állapotban történik.

A laparoscopos, illetve laparotomiából végzett choledochotomia speciális műtéti előkészítést nem igényel. Icterusos beteg vérzékenységének csökkentésére műtét előtt C-vitamin, Konakion adása javasolt.

Érzéstelenítés módja

Mind a laparoscopos, mind a hagyományos epeútműtét a szokásos kombinált narcosisban történik.

Sebészi - endoszkópos kezelési stratégia

ERCP vizsgálattal egyidejűleg, vagy ( ha az endoscopos laboratórium erre nem volt felkészülve) a vizsgálatot követően choledocholithiasis esetén EST-t kell végezni, a kő endoszkópos úton történő eltávolításával. Kisebb kövek EST-t  követően spontán is távozhatnak.

Ezt követően a köves epehólyag laparoscopos úton történő eltávolítása elvégezhető.

Ha az endoszkópos beavatkozás sikertelen, illetve a kő nem távolítható el, sebészi beavatkozás szükséges.

Műtét során choledochotomiát, choledocholithectomiát kell végezni. Choledochoscop alkalmazásával csökkenthető a reziduális vezetékkövek aránya. Megelőzően végzett EST után a cysticus drain védelme mellett az epeúti nyílást zárhatjuk priméren, vagy zárhatjuk Kehr-drain behelyezése mellett. A subhepaticus regióban mindkét esetben draint kell visszahagyni. A hasüreg zárása előtt intraoperatív cholangiographiás vizsgálattal ( a Kehr-csövön, vagy a cysticus drainen keresztül) győződünk meg az epeutak kőmentességéről és a Vater-papillán át történő szabad epepasszázsról. Műtéti megoldásként szóba jön a laparoscopos choledochotomia is, a fenti kautélák megtartásával (B szintű evidencia)

Posztoperatív kezelés

EST-t követően a beteg vérzéses szövődmény, duodenumperforáció és pancreatitis irányába történő megfigyelése szükséges. Ezek kizárása után  laparoscopos cholecystectomia végezhető, ha még van epehólyagja a betegnek. Egyéb speciális postoperatív kezelés nem szükséges.

Laparotomiából vagy laparoscopos úton végzett choledochotomiát követően a Kehr-drain vagy cysticus drain fokozatos lezárása után retrograd cholangiographiát kell végezni.

Átjárható, kőmentes epeutak és szabad elfolyás esetén a Kehr-drain eltávolítható (általában a postoperatív 10. - 14. napon). Közvetlenül a műtét utáni néhány napban a Kehr-csövön át történő epeveszteség miatt bő folyadékfogyasztás, infúzió szükséges.

Posztoperatív szövődmények

ˇ        A Kehr-drain vagy cysticus drain korai posztoperatív szakban történő kicsúszása esetén relaparotomiát kell végezni, és a draint a d. choledochusba vissza kell helyezni.

ˇ        Kontroll cholangiographia során észlelt reziduális kő esetén

- endoscopos kőeltávolítás szükséges

- a Kehr-drainen rtg kontroll alatt bevezetett Dormia-katheterrel a kő eltávolítása sikeres lehet

- sikertelenség esetén relaparotomia szükséges

ˇ        Egyéb műtéti szövődmények ellátása ( vérzés, epecsorgás, tályog ) megegyezik más laparoscopos ill. nyílt műtétek szövődményeinek ellátásával.

ˇ        Posztoperatív pancreatitis kezelése azonos más acut pancreatitisek therápiájával.

ˇ        Légúti, húgyúti, cardiális szövődmények ellátása valamennyi műtét után azonos.

ˇ        Peritonitis esetén az ok és a gyulladás megszüntetésére kell törekedni (műtéti + gyógyszeres kezelés).

ˇ        Sebgennyedés kezelése hasonló, mint más műtéteknél.

IV. Rehabilitáció - V. Gondozás

Utókezelés, rehabilitáció, gondozás

Choledocholithiasis miatt endoscopos kőeltávolítás és laparoscopos cholecystectomia után, vagy laparotomia és choledochotomia után a serum bilirubinszintet és májfunkciós értéket kell kontrollálni. Normális értékek esetén átmeneti könnyű diéta betartása mellett további speciális utókezelés nem szükséges. Az epehólyag-eltávolításhoz képest az epevezetékkő sebészi megoldását követően mind a kórházi kezelés, mind a rehabilitáció időtartama általában hosszabb, különösen akkor, ha a vezetékkövesség mellett icterus és cholangitis is kialakult. Ilyenkor 6-8 hét szükséges a rehabilitációhoz. Maradandó májkárosodás, emelkedett májfukciós értékek, biliáris cirrhosis esetén hepatológiai gondozás szükséges.

Az ellátás megfelelősségének indikátorai

A sebészi kezelés megfelelősségét a műtét utáni szövődmények és a halálozás arányszámai jól kifejezik. Idős- és öregkorban a choledochotomiák után szövődmények - a cholecystectomiákhoz képest - lényegesen gyakrabban kialakulnak és  a halálozás aránya is nagyobb, ezért alapvető elv, hogy minél idősebb a beteg, annál inkább a nem sebészi (belgyógyászati endoszkópos) megoldásokra kell törekedni epevezetékkő esetén.

Adott helyen a sebészeti ellátás minőségi indikátora a reziduális kő, a hasi tályog, a reoperációk és az epeút-szűkületek aránya. A sebészeti ellátás lehetőségeit és eredményeit nagy mértékben befolyásolja még, hogy adott helyen a belgyógyászati endoszkópia mennyire sikeres.

A laparoscopos choledochus-exploráció és kőeltávolítás megadja a lehetőséget az epehólyag-kövesség és epevezeték-kövesség egy ülésben történő megoldására. A laparoszkópos cholecystectomia során rutinszerűen vagy az epevezetékkő gyanúja esetén szelektíven végzett intraoperatív cholangiographia pedig feleslegessé teszi az epevezeték-kövesség gyanújával műtét előtt végzett, de végül negatívnak bizonyult ERC vizsgálatot. Ezáltal nem csak költségcsökkenés érhető el, de megelőzhetők az ERC-k következtében fellépő szövődmények. Ezeknek az elveknek a megvalósítása önmagában is bizonyítja a sebészeti  ellátás jó minőségét.

VI. Irodalomjegyzék

 

1.      Scott-Conner C.E.H.(ed.): The SAGES Manual, Springer-Verlag, New York, Berlin, Heidelberg,  128-195, 1998.

2.      Way L.W., Doherty G.M.(eds): Current Surgical Diagnosis and Treatment (11th Edition), Lange Medical Books/McGraw-Hill, Nwe York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi, San Juan, Singapore, Sydney, Toronto, 595-613, 2003.

3.      Gaál Cs.(szerk.): Sebészet, Medicina Könyvkiadó Rt.-Szerkesztő, Budapest, 749-761, 2002.

4.      Kiss J.(szerk.): Gastroenterologiai Sebészet, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 695-731, 2002.

5.      Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. NIH Consensus Conference, JAMA, 269, 1018-1024, 1992.

6.      Perissat J., Huibregtse, Keane F.B., Russell R.C., Neoptolemos J.P.: Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 81, 799-810, 1994.

7.      Korolija D., Sauerland S., Wood-Dauphinee S., Abbou C.C., Eypasch E., Caballero M.G., Lumsden M.A., Monson J.R.T., Nilsson G., Pointner R., Schwenk W., Shamiyeh A., Szold A., Targarona E., Ure B., Neugebauer E.: Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery: evidence-based guidlines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg. Endosc. 18, 879-897, 2004.

8.      Borie F., Fingerhut A., Millat B.: Acute biliary pancreatitis, endoscopy, and laparoscopy. Surg. Endosc. 17, 1175-1180, 2003.

9.      Savassi-Rocha P.R., Almeida S.R., Sanches M.D., Andrade M.A.C., Ferreira J.T., Diniz M.T.C., Rocha A.L.S.: Iatrogenic bile duct injuries. Surg. Endosc. 17, 1356-1361, 2003.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.