Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Pneumothorax (légmell, ptx)

Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll célja

A légmell kezelésének egységesítése. A pneumothorax multicausalis, életveszélyes, acut kórállapot, amely elsősorban fiatalokon (20-30 év), illetve idősebb korosztályban (60-70 év) gyakori, de baleset (trauma) ill. iatrogen úton is kialakulhat. Cél a légmell megszüntetése mellkasi szívódrain behelyezésével vagy altatásban műtéti módszerrel történhet. A betegség kiújulásra hajlamos.

2. Célcsoportjai

Szakmai célcsoport: általános sebész szakorvosok és szakorvos jelöltek, rezidensek

Mellkas sebész szakorvosok és szakorvos jelöltek, rezidensek

Tüdőgyógyász szakorvosok és szakorvos jelöltek, rezidensek

Általános orvosok

Beteg célcsoport: légmell vagy légmell gyanúja miatt observált vagy kezelt betegek

3. A pneumothorax fogalma, típusai, tünettana

3.1. A légmell fogalma

Az az állapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé, azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről (a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről (a tüdő vagy oesophagus folytonosságmegszakadása, stb. útján).

Ennek következtében súlyos respiratoricus állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi beavatkozást igényel. Kezelés nélkül akár halállal is végződhet. Jellemzően kiújulásra hajlamos, mindkét tüdőfelet egyaránt érintheti.

 

3.2. Típusai

3.2.1. Primer („spontán”) pneumothorax

Oka ismeretlen, magas, hirtelen nőtt fiataloknál, kora tavasszal és késő ősszel gyakoribb. Jellemző korosztály: 20-30 éves. Ok: egyébként egészséges egyéneken a jellemzően csúcsi elhelyezkedésű subpleuralis hólyagcsa vagy bulla rupturája.

10 %-ban alfa-1 antitrypsin hiány okozta proteolysis állhat a háttérben.

3.2.2. Szekunder pneumothorax

Valamely előzetes betegség, állapot : COPD, infectió (bakterialis, vírus, gomba, parazita vagy tbc-s caverna vagy tüdőtályog), tumor-caverna-, nyelőcső-, trachea-perforatio a mellhártyaüregbe etc. következménye lehet.

Mellkasi trauma: zárt (compressiós mechanizmus) vagy nyílt, áthatoló mellkasi sérülés is okozhatja.

Iatrogen eredetű is lehet: CV kanül, mellkaspunctió, ggl. Stellatum bloquad, oesophagoscopia, bronchoscopia, transthoracalis tübiopsia (10-30 %) ill. laparoscopia, respirator therapia szövődménye is lehet.

Specialis szekunder légmell formák:

neonatalis ptx: újszülöttek 1-2 %-nál ,

catamenialis ptx: fertilis korú nőkön ovulatió idején,

AIDS és ptx: Pneumocystis carinii infectióhoz 15-20 % -ban társulhat,

mucoviscidosisban ptx a cysticus fibrosishoz társulva 8 éves korig 20 %-ban fordulhat elő, 50 % recidiva aránnyal súlyosbítva.

4. A pneumothorax gyakorisága

Az un. primer és szekunder légmell gyakorisága 15-20/ 100.000 lakos/év

A férfi nő arány 3-5/l. Dohányos betegen gyakoribb

5. Pneumothorax besorolása a kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján

Egyszerű légmell (nincs közvetlen életveszély):

-     nyílt ptx: külső-belső nyomás közel azonos, a mediastinum nincs áttolva

-     zárt ptx : nyomásviszonyok kismértékben változnak (pl artefitialis ptx)

Ventil légmell (közvetlen életveszély van)

a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut cardio-respiratorikus veszélyhelyzet !

6. Pneumothorax besorolása kiterjedése alapján

Totalis légmell („complet ptx”):

-     egyszerű

-     ventil – életveszély

Részleges légmell („partialis ptx”)

-     összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribb

-     köpeny légmell: tünetszegény, csak néhány mm széles

Bilateralis légmell (nincs feszülő formája): közvetlen életveszély!

-trauma, áramütés, magasból leesés

 

7. Pneumothorax besorolása szövődményes formái alapján

Haemo-pneumothorax (traumás-, spontán ill. iatrogen ptx esetén is lehetséges)

Sero-pneumothorax: (kevés fluidum mindig van)

inveteralt ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban

Pyo-pneumothorax: súlyos állapot, magas mortalitás.

-     inveteralt ptx szövődménye

-     tüdőabscessus, tumor-abscessus-, ill. oesophagus-bronchus perforatio miatt,

-     bronchus csonk insufficientia után (részresectió esetén)

Chylo-pneumothorax: ritka

-     chylothorax punctio szövődménye lehet

 

8. A pneumothorax tünettana

A pneumothorax tünetei: jellemző a hirtelen kezdet: köhögés, szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A ptx okozta functionalis jobb-bal shunt okozta hypoxia, illetve a mediastinum áttolás miatt súlyos keringési tünetek társulhatnak. A panaszok intenzitása fiatalok és enyhébb formák esetén fokozatosan csökkenhet, krónikus formák tünet szegénnyé válhatnak. Egyes esetekben subcutan levegő is tapintható.

II. Diagnózis

 

1. Diagnosztika

-     fizikális :hallgatózás, kopogtatás, subcutan emphysema,

-     cardio-respiratorikus tünetek: oldalszúrás, köhögés,

-     röntgen : standard diagnosztikus eszköz,

-     CT, ultrasonographia : lehetséges, de nem feltétlenül szükséges

2. Differenciáldiagnosztika

A légmellet a tünetek alapján az acut cardio-respiratorikus symptomákkal járó kórképektől kell elkülöníteni: myocardialis infarctus, angina pectoris, tüdőembólia, aortadissectio, intercostalis neuralgia, pericarditis etc. A radiológiai kép alapján a tüdőcysta, óriás emphysemas bulla, traumás rekeszruptura, rekeszrelaxatio képezhet differenciál diagnosztikus nehézséget. A CT ebben hasznos segítség lehet.

III. Terápia

1. A „beteg útja” az invazív beavatkozásig

A beteget a fekvőbeteg (járóbeteg) ambulancia fogadja beutalás, átirányítás vagy egyéni jelentkezés alapján. Amennyiben az aktuális mellkas felvétel valamint  panaszai alapján a sürgős beavatkozás indokolt, még az ambulancián mellkasi draint vezetünk be, amelyet állandó szívásra helyezünk (0,05-0,1 atm) ill. 10-30 víz cm.

Ha nincsenek súlyos légzési elégtelenségre utaló jelek, és nem polytrauma része a PTX, a betegszállító az ellátó osztályra szállítja a beteget, ahol jelen irányelvek alapján döntünk ellátásáról (observatió-fektetés és/ mellkascsövezés és/ altatásban műtét).

Fontos a beavatkozás előtt a műtéti és altatási jegyzőkönyvben a beleegyezés aláíratása a kontaktusképes, tiszta tudatú beteggel, akit a lehetséges szövődményekről, gyógytartamról is tájékoztatunk.

 

2. A pneumothorax ellátási lehetőségei

ˇ        Részleges ill. kis kiterjedésű légmell esetén observatió(fektetés, ágynyugalom) is szóba jöhet. Előnye az invazív beavatkozás elkerülése, hátránya a magas recidíva arány (25-40 %)

ˇ        Zárt és részleges légmell esetén az egyszeri tűleszívás is lehetőség. Előnye a minimalis inavazív beavatkozás, amely ismételhető. Hátránya az ugyancsak magas recidíva arány: 15-35 %

ˇ        Első légmell esetén: mellkasi szívódrain (36-72 óra)

ˇ        Tartós áteresztés (48 óra), expanzió hiánya, illetve recidiv PTX esetén: első választásként a VATS (intratrachealis narkózis, betegoldali atelectasia, ellenoldali lélegeztetés) ajánlható.

ˇ        Oldhatatlan összenövések, egyoldali lélegeztetés lehetőségének hiánya esetén: conversio (axillaris thoracotomia intratracealis narkózisban)

ˇ        Szekunder PTX esetén: első választásként inkább drain + talcumos pleurodesis ajánlott. Csak hosszabb áteresztés (48-72 órán túl), ill. nem megfelelő tüdőexpansió esetén lehet mérlegelni a thoracotomiát, figyelemmel a beteg műtéti alkalmasságára és társbetegségeire is: egyéni mérlegelés alapján VATS vagy axillaris thoracotomia.

3. A mellkascsövezés leírása

ˇ        A beteget lehetőleg fekvő helyzetben csövezzük, a nem PTX-es oldalára fektetjük stabil oldalfekvő helyzetet felvéve. A PTX jelenlétéről kopogtatással és hallgatózással, illetve az aktuális mellkas röntgen-felvétel tanulmányozásával meggyőződünk. Axillarisan érzéstelenítjük a mellkasfalat és a fali pleurát, ezen a helyen diagnosticus punctiót végzünk, hogy megállapítsuk, van-e szabad levegő a mellüregben. Az érzéstelenítés helyén szikével 1 cm-es sebet ejtünk a bőrön, majd trokár segítségével a kiválasztott átmérőjű, oldalnyílásokkal ellátott, kellő hosszúságú mellkasi drent a mellüregbe vezetjük. A draint rögzítjük, aktív szívásra helyezzük a beteget. Esetenként a medioclavicularis vonalból, a 2-3. bordaközből a lateralis rekesz-sinus irányába is vezethetünk hasonlóképpen szívódrent.

ˇ        Ezután figyeljük az áteresztést, mellkas röntgen kontrollokat végzünk.

ˇ        Expansió esetén a draint a 2-4. postoperatív napon távolítjuk el.

ˇ        Amennyiben kontroll mellkas röntgen során relapsus nincs, a beteg otthonába távozhat.

ˇ        Kontroll vizsgálatokra az ellátó osztályra, illetve annak járóbeteg szakambulantiájára visszarendelhetjük, de minden esetben a területileg illetékes Tüdőgondozóba ill. háziorvosához is irányítsuk.

ˇ        Ha nem sikerül expansiót elérnünk, a III.4. fejezet alapján járunk el.

4. A műtéti megoldás leírása

4.1. Műtéti előkészítés

Amennyiben thrombemboliás rizikófaktorok is jelen vannak (pl. fogamzásgátló szer szedése, obesitas, dohányzás, tartósabb fekvés, varicositas, stb.), akkor a narkózisban végzett műtét előtt 2 órával célszerű alacsony molekulasúlyú heparin készítményt is adni a betegnek. Rutinszerűen antibiotikum védelem nem szükséges, de adása mérlegelendő (inveteralt légmell, lázas állapot, súlyos alapbetegség, társbetegség).

 

4.2. Műtéti érzéstelenítés

Intratrachealis narkózis, VATS esetén dupla lumenű (pl. Carlens) tubussal, amely szelektív (jobb és/ bal) oldali lélegeztetést tesz lehetővé. Neurolept analgesia javasolt. A műtéti beavatkozás végén a beteget extubáljuk.

 

4.3. Műtéti behatolások és műtéti típusok

ˇ        Posterolateralis thoracotomia: biztonságos, jó feltárást ad, de az esetek többségében felesleges az elterjedtebb axillaris behatolással szemben.

ˇ        Axillaris thoracotomia: kisebb funkcionális károsodást okozó behatolás, általában elegendő feltárást nyújt a műtét elvégzéséhez.

ˇ        Videó asszisztált thoracoscopos sebészet (VATS): Ma ez a legkorszerűbb behatolási és műtéti módozat, amely minimál invazív módon alkalmas a betegség elhárítására. Rossz légzésfunkció (egyoldali lélegeztetés nem kivitelezhető) és vérzés esetén nem ajánlott módszer.

ˇ        Műtét során altatásban, beteg oldali atelectasiában  az áteresztő tüdőrészt elvarrjuk / lekötjük (endoloop) / resecaljuk (endoscopos varrógépek). Szükség esetén (mechanikus, elektromos, ultrahangos, lazeres) pleurodesist ill. pleura abrsasiót végzünk a pleuralemezek összetapadásának elérése érdekében. Két mellkasi szívódraint visszahagyva az postoperatív megfigyelő osztályra szállítjuk a beteget.

4.4. Postoperatív kezelés

ˇ        szívókezelés : 24-72 óráig állandó 0,05-0,1 atm negatív nyomás

ˇ        antibiotikum és thrombosis profilaxis (lásd. 4.1.)

ˇ        korai fizioterápia, ágyon belüli mobilisatió

ˇ        expactoránsok, bronchusdilatátorok

ˇ        naponkénti (minimum) 1x-i mellkas rtg kontroll

 

IV. Rehabilitáció

 

V. Gondozás

Szövődmények: Mortalitás: 0-1 %

Korai: (általában ún. minor szövődmények fordulnak elő, súlyos szövődmények nem gyakoriak)

ˇ        utóvérzés

ˇ        nem kielégítő tüdőexpansió, „légtasak”

ˇ        légzési elégtelenség

ˇ        secunder pneumonia

ˇ        hypoxia

ˇ        szívritmuszavar

ˇ        sebsuppuratio

ˇ        pyo-pneumothorax

ˇ        thrombemboliás szövődmények

 

Késői recidíva

Observatio-ágynyugalom után gyógyult betegnél:                     25-40 %

Csak punctió, tűaspiratió után gyógyult betegnél:                      15-30 %

Mellkasi szívódrainage után gyógyult betegnél:             15-25 %

VATS után:                                                                              2-  5 %

Axillaris thoracotomia után:                                                       0-  3 %

 

Utókezelés, gondozás

ˇ        Az utókezelést célszerű a pulmonológia hálózat igénybevételével végezni.

ˇ        A sebészi gyógyulást követő közvetlen szakban a megfigyelés célszerűen a területileg illetékes tüdőgyógyintézetekben, szanatóriumokban történhet, ahol megfelelő obszervációra és röntgen kontrollra és légzés rehabilitációra is mód van.

ˇ        Ezen felül szükséges a beteg időszakos tüdőgyógyászati ellenőrzése (3, majd 6 havonta), hogy az esetlegesen jelentkező recidivákat, ellenoldali PTX-et kiszűrjék. A betegek kisebb hányadában (COPD) szükség lehet hosszabb távú vagy ismételt speciális légzés-rehabilitációs intézeti terápiára (szanatórium, barlangterápia).

VI. Irodalomjegyzék

1.      Kecskés L. Pneumothorax. In: Sebészeti Útmutató - Klinikai irányelvek kézikönyve. 2002. június Különszám 172-176.

2.      Magyar Sebészet 51. 75-77. 1998. - A spontán PTX VATS kezelése

3.      Compeau C, Johnston M R. Pneumothorax. In: Casson A G, Johnston M R. Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Lim. (UK) 1999; 202-205.

4.      Tan C. The management of (spontaneous) pneumothorax. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:107-117.

 

VII. Melléklet

1. A pneumothorax kezelésének algoritmusa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Dokumentáció

-     Lázlap: indikáció megjelenése

-     Beleegyezési nyilatkozat kórházi kezelésbe: a páciens tájékoztatása

-     Kórlap decursus: beavatkozás indicatiójának dokumentálása

-     Altatásba (érzéstelenítésbe) beleegyező nyilatkozat

-     Műtéti leírás rögzítése

-     Ápolási lap: megfigyelés dokumentálása

-     Szövettani vizsgálati felszólítás

-     Szövettani vizsgálati lelet

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.