Dr. Diag

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Portális hypertensio

Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. Definíció

A portális hypertensio a véna portae rendszerében kórosan emelkedett nyomást (20 víz cm felett) jelent.

2. Tünetek

A tünetetek a májbetegség szerint általánosak, a portális hypertensio három fő szövődménye (varix vérzés, ascites, hypersplenia) szerint specifikusak.

a. általános tünetek

a májbetegség külső tünetei (a betegség súlyosságától függően)

ˇ típusos testkonfiguráció: vékony lábak, karok, csökkent izomtömeg, megnövekedett haskörfogat (ascites).

ˇ (férfiakon) feminin jelleg,gynecomastia

ˇ tágult vénák a köldök körül (caput medusae), pók naevusok, erythema palmare et plantare, májszag (foetor ex ore), bőr alatti vérzések (petechia, suffusio), icterus.

idegrendszeri tünetek

ˇ koordiánciós zavarok, peripherias neuropathia,flapping tremor, enkephalopathia

b. specifikus tünetek

Varix vérzés tünetei:

Vérzés helye

ˇ a portális hypertensioban megtalálható portosystémás kollaterálisok bármelyike vérezhet, leggyakoribb (95-99%) a gastrooesophagealis átmenetben lévő nyelőcsővisszerek vérzése.Kb.5%-ban subcardialis illetve fornix varixok

Tünetek

ˇ nagy mennyiségű friss, részben alvadékos vér hányása, vagy melaena

ˇ előfordulhat csak melaena

ˇ a vérzéssel párhuzamosan illetve azt követően jelentkező illetve fokozódó máj elégtelenség tünetei.

Ascites

ˇ álló helyzetben körte alakú haskonfiguráció, vagy feszülő ascites

ˇ kopogtatható vagy ballotálható szabad hasi folyadék,

ˇ köldöksérv, vagy lágyéksérvben hasvíz,

ˇ hasfal feszülő fénylő, elvékonyodott bőre,

ˇ tartósan fennálló feszülő ascites esetén köldök és a szemérem domb között ödémás enyhe bőrpírral kísért subcután hasvízgyülem.

Hypersplenia

ˇ tapintható, megnagyobbodott, kemény lép, csökkent sejtszám,(fvs< 2G/liter, thrombocyta< 40G/l,

ˇ bőr alatti vérzések, nyálkahártya vérzések,

ˇ gyakori infectiok, intercurrens megbetegedések,

3. A betegség leírása

a. A portális hypertensio formái

ˇ prehepatikus blokk:

- az elzáródás a máj előtti szakaszon a véna portae területén fordul elő. Lehet konnatális portafejlődési rendellenesség, hasi gyulladást követő másodlagos véna portae thrombózis, sérülés, daganatok.

ˇ intrahepatikus blokk:

- a máj szerkezetének átalakulása következtében létre jövő ellenállás fokozódás. Májcirrhozisra jellemző.

ˇ posthepatikus blokk:

- az elzáródás a máj és a véna cava inferior közötti szakaszon jön létre, (véna hepatica elzáródás vagy fejődési rendellenesség: Budd-Chiari syndroma, véna cava vele született vagy szerzett szűkülete, vagy részleges thrombózisa

b. Pathofiziológiai háttér

A portalis keringés akadályozottsága következtében megemelkedett venás nyomás hatására megnyílnak a fiziológiás portosystémás collaterálisok, illetve új vénás összeköttetések alakulnak ki a portalis és a nagyvérköri vénás rendszer között. Többnyire károsodott a májműködés (májcirrhozis), ritkán megtartott (schistosomiasis, prehepatcus block)

a. vénás collaterálisok kialakulása a portalis és a systemás vénás rendszer között (gastroesophageális junctio, retroperitoneum, köldök-, lép-, végbél körül, kivételesen a bélrendszerben létrejött korábbi összenövések területén).

b. ascites

c. hypersplenia

c. Előfordulás

Magyarországon évente kb. 6500-7000 beteg hal meg krónikus májbetegségben, a halálok az esetek több, mint 50%-ban gasztrointesztinális vérzés vagy ennek következtében kialakult májelégtelenség. A májzsugor előfordulásának gyakorisága Magyarországon kb. 160/10.000 lakos. Ez a gyakoriság 2,5-szerese az EU-i előfordulásnak.. Magyarországon a férfi:nő arány 3:1. Leggyakoribb előfordulása 35-65 év között.

4. Kiváltó tényezők

A portalis hypertensio leggyakoribb oka - ha a Föld egész lakosságát tekintjük - a schistosomiasis. Magyarországon (USA, illetve EU) a leggyakoribb kórok az alkoholos eredetű májzsugor, mely az előforduló esetek 70-80%- ért felelős. A B és C vírus okozta krónikus hepatitis illetve következményes májzsugor pontos előfordulása nem ismert, feltehető az alkoholos eredetű májzsugoros esetek jelentős részében a vírus kóroki szerepe.

A primer biliáris cirrhozis, a vele született májfibrózis illetve a véna portae elzáródása ritka oknak tartható.

II. Diagnózis

1. Anamnezis

A portalis hypertensio okától függően különböző lehet:

1. májcirrhozis

a májbetegség előző (belgyógyászati) kezelésének adatai, alkohol fogyasztás, korábbi virushepatitis

2. prehepaticus block

többnyire gyermekkorban: köldökvéna katéterezés, perinatalis vércsere

felnőttkorban: hasi gyulladásos folyamatok, appendicitis, pylephlebitis

2. Fizikális vizsgálat

ˇ ballotálható vagy kopogtatható ascites,

ˇ megnagyobbodott éles szélű, egyenetlen felszínű máj, vagy nem tapintható máj ( előrehaladott májzsugor)

ˇ tapintható lép,

ˇ tachycardia, filiformis pulzus,

ˇ alkoholos cardiomyopathia jelei,

ˇ bőrtünetek, testkonfiguráció, hormonalis dysfunkció jelei (ld előbb)

3. Diagnosztikai vizsgálatok

a. Laboratóriumi jelek

ˇ emelkedett bilirubin (direkt és indirekt),

ˇ alacsony összfehérje és különösen albumin,

ˇ emelkedett tranzamináze, (GOT, GPT)

ˇ emelkedett transzport enzimek, (AP, yGT)

ˇ csökkent cholinesterase

ˇ hepatitis vírus markerek (esetleges) jelenléte,

ˇ beszűkült vesefunkció, (esetleg)

ˇ alacsony fehérvérsejt-, thrombocyta és vvs szám

ˇ csökkent alvadási faktorok illetve prothrombin szint,

b. Májbetegség súlyosságának megítélése

Paraméterek: általános állapot, ascites, tudati állapot, se. albumin, Prothrombin szint, sebi

Child szerint: A,B,C (nem értékeli a paraméterek kombinációs lehetőségeit)

Pugh szerint: 6-18 pont A paraméterek súlyossága szerint 1-3 fokozat, a számok összege. Megfeleltethető a Child féle beosztásnak, annál használhatóbb.

c. Képalkotó vizsgálatok

UH

A máj állapotának leírása,fokozott reflektivitás, cirrhozis jelei,regenerációs göbök. Leírhatja a tágult collateralisokat,a vena portae cavernosus transformációját stb.

UH-Doppler

A portalis keringés irányának meghatározása,esetleges v.hepatica, v.portae thrombosis leírása.

d.) Felső endoscopia

A portalis hypertensioban fennálló esetleges nyelőcső varicositas bizonyítására, a vérzés kockázatának megítélésére.

4. Kiegészítő vizsgálatok

CT

Az UH vizsgálatot felülmúlja a máj parenchyma állapotának megítélésében. Elsősorban az esetleges tumor gyanú felvetésére alkalmas

Angiografia

A transjugularis vena hepatica katéterezés alkalmas a sinusoidalis nyomás mérésére. A vizsgálat nem tartozik a rutin eljárások közé. Alkalmas a transjugularis stent behelyezésére

Az indirect mesentericoportografia nem rutin eljárás. Portosystemás shunt műtét előtt hasznos lehet a splanchnicus venas anatomia leírására.

Májbiopsia:

csak a terápia megválasztást eldöntő kérdés megválaszolása:

- tumor, májtranszplantáció,

- differenciáldiagnosztika: regenerációs göb elkülönítése a primere HCC-től,

Máj scintigráfia:

nem rutinvizsgálat,egyéb gócos májbetegsége elkülönítésére:pl.FNH

5.Elkülönítő kórisme

CT

Az esetleges intrahepaticus malignus tumor felismerésére.

Endoscopia

Egyéb felső gastrointestinalis vérzésforrás elkülönítésére.

6. Diagnosztikai algoritmusok:

1. májcirrhosis

- képalkotó vizsgálatok (UH, CT)

- portális keringés mérése (UH doppler, angio CT)

- portális nyomás mérése (transzjuguláris véna hepatica katéterezés)

2. Ascites

- fizikális vizsgálat,

- hasi UH,

- punkció: alacsony fehérje tartalom, baktérium? (SPB: spontán bakteriális peritonitis)

3. Hypersplenia

- laboratóriumi jelek és klinikai tünetek (lásd korábban)

III. Kezelés

1. Varixvérzés

A portális hypertensiohoz társuló varixvérzés 95%-ban a nyelőcső alsó harmadából kb. 5%-ban subcardialis, illetve fundus visszerekből származik. A típusos helyzet tehát a nyelőcső varixvérzés. Ennek ellátási rendszere az 1. ábrán látható.

A kezelési algoritmus lényege hogy amennyiben igen nagy valószínűséggel a vérzés varix eredetű - erre a klinikai tünetek és az anamnézis nagy biztonsággal utalnak a vérzés okának tisztázásását (endoszkópia) megelőzi a keringés stabilizálása ballon tamponáddal.

a. Ballon tamponád

Blakemore szonda: két ballon: egy nyelőcső ,egy gyomor. A megfelelő tamponáláshoz csak a gyomorballon felfúvása szükséges 100-120 ml vízzel.

Linton szonda: egy körte alakú ballon, felfúvásához 120-150 ml víz szükséges.

A ballon tamponád hatékonysága csak akkor érvényesül ha húzásra helyezzük (0,5-1kg). A tamponád időtartama 6-8 óra.

b. Vasoaktív gyógyszeres kezelés

Elsősorban a somastostatin (vagy származékai) használható, pressoraminok mellékhatásaik miatt kevésbé ajánlhatók. A somatostatin alkalmazása 3 napig javallt. Hatása csak kiegészítő jellegű. (A)

c. Endoszkópos kezelés

Nyelőcső: sclerotizáció:1%-os polidocanol: 20-25ml maximum, vagy gumigyűrű ligatúra

Subcardialis terület: sclerotizáció (cyanoakrylat), vagy endoclip

Az endoszkópos kezelés 5-7naponta történik a visszerek végleges elzáródásáig. Újravérzés esetén 5 napon belül ismételt endoszkópos kezelés végzése nem ajánlott a várható gyulladásos szövődmények miatt. Endoszkópos kezelés után ismétlődő vagy a kezelés ellenére folytatódó vérzés átmenetileg ballon tamponáddal szüntethető. Életmentő céllal, műtét jöhet szóba. (A)

Figyelmeztetés: a nyelőcső varixvérzés minden esetben kezelést és folyamatos gondozást igényel. A spontán szűnő esetekben is endoszkópos kezelés indokolt. A sikeres endoszkópos kezelést követően a betegek szakrendelésen történő ellenőrzése szükséges. A varixok kiújulása esetén ismételt endoszkópos kezelés. Az ellenőrzés gyakorisága 3 (6 havonta). /lásd 2. számú ábrát/

d.) Akut műtéti megoldás

- TIPS: hatása lényegében a portosystemas shuntműtétekével azonos, kockázata és morbiditása kisebb (5-10%) sikeressége 80-85%.

- Devascularisaticus műtétek: a műtét lényegi eleme a hasi nyelőcső valamint a gyomor felső 2/3-nak teljes skeletizálása és devaszkularizációja. Kiegészíthető nyelőcső transsectioval.

- Nyelőcső transsectio: csak a devaskularizációs műtét részeként jön szóba, önmagában nem eredményes. Megfelelő devascularizáció esetén javallata vitatható. (B) Körvarrógép alkalmazása gastrotomias nyíláson keresztül.

A devascularizáció (és transsectio) műtétjét Nissen fundoplikációval fejezzük be. Szükség szerint felmerülhet pyloromyotomia is.

- Portosystemas shunt műtétek: Sürgősségel shunt műtét általában nem végzendő. Vérzéscsökkentő hatása kisebb mint a devascularizációs műtéteké. (B) Amennyiben mégis ilyen beavatkozásra kerül sor, selectív vagy semiselectiv műtét végzendő:

- Splenorenális (centralis vagy distalis) shunt.

- Mesentericocavalis interpositios shunt.

2. Elektív műtétek a portalis hypertensio (tünetek) kezelésére

a. Portalis hypertensio (a kórkép ténye önmagában nem igényel műtétet).

-Választott shuntműtét: recidiváló,vérző nyelőcsővaricositas vérzésmentes időszakban történő kezelésére (esetleg ascites kezelésére)

- devascularisatios műtétek:javallat mint fent (kivéve ascites)

b. Ascites sebészi kezelése

Gyógyszeres therapiára resistens ascites. A gyógyszeres kezelés akkor tekinthető eredménytelennek, ha pihenés, só és folyadék megvonás valamint orális diuretikumok szedése, teljes alkohol absztinencia mellet a hasvíz nem üríthető ki.

Megkísérhető 1-2 alkalommal közepes mennyiségű ascites lebocsájtás mely hatására a vizelet ürítés elindulhat, és az ascites gyógyszeresen kezelhetővé válik. Az ismételt ascites punkciók nem tekinthetők a gyógyszerre nem reagáló hasvízkór adekvát kezelésének.

Műtéti megoldások

ˇ Peritoneovenosus shunt (A)

Műtét feltételei:

- baktériummentes hasvíz, kompenzált májműködés (sebi <50 μmol /liter, protrombin > 50%) a beteg együttműködési készsége.

- beültethető shunt típusok: Denver vagy LeVeen

ˇ Shunt műtét vagy TIPS (B)

Eredménye kétséges. Elsősorban portocavalis - vagy mesentericocavalis interpositios shunt jön szóba.

ˇ Saphenoperitoenalis shunt

Kísérleti jellegűnek tekinthető. Elsősorban olyan esetekben javallt, ahol a peritoneovenosus shunt elzáródott.

c. Hypersplenia (portális hypertensiohoz társult forma) műtéti kezelése:

Ritkán alakul ki olyan súlyos formája mely műtétet javall. A lép eltávolítása csak haematológiai szakorvosi javallat alapján.

A lép eltávolítás mellett minden esetben a portális hypertensiot csökkentő shunt műtét: splenorenalis shunt is elvégzendő.

A lép eltávolítását a megfelelő haemophyllus influenzae vakcináció előzi meg.

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

A portalis hypertensio valamennyi tárgyalt szövődményének ellátása után a betegek rendszeres gondozásra szorulnak. Főbb szempontok:

1. Nyelőcsővaricositas

A beteg élete végéig tartó, 3-6 havonta történő endoszkópos kontrollvizsgálat a recidív varicositas felfedésére. Szükség szerint (min. II. fokú varicositas) endoscopos kezelés szükséges. Ismétlődő vérzések esetén választott időben műtét (devascularisatio ,vagy portosystemás shunt) javasolt. A májműködés progrediáló decompensatioja májtranszplantáció javallatát jelenti.

A kezelt betegek számára a tartós nemspecifikus β-blokkoló szedése a varixvérzés megelőzése céljából javasolt (A))

2. Ascites

Peritoneovenosus shunt beültetése után tartós anticoagulatio (kumarin származék) beállításának, a shunt átjárhatóságának ellenőrzése, szükség szerint rekanalizációja. Láz, septicus tünetek fellépésekor a shunt sürgős eltávolítása. (A) Sebészileg (is) kezelhetetlenné váló ascites esetén májátültetés.

3. Splenectomia

Hepatológiai és haematológiai ellenőrzés javasolt.

VI. Irodalomjegyzék

1. Bhasin D.K., Siyad I.: Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old horizon. Endoscopy. 2004, 2:120-9,

2. Biecker E. Heller J. Appenrodt B. et al.:Gastrointestinal bleeding in portal hypertension in liver cirrhosis. Ztschft Gastroenterol. 2005,43:35-46,

3. Bosch J., Garcia-Pagan J.C.: Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 2003, 9361:952-4,

4. Boyer T.D.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status. Gastroenterology. 2003, 6:1700-10,

5. Boyer T.D., Natural history of portal hypertension. Clin. in Liver Dis. 1997,1:31-44

6. Comar K.M., Sanyal A.J.:Portal hypertensive bleeding.Gastroenterol. Clin. N Amer. 2003,4:1079-105,

7. Cottam D.R., Clark R. et al: Duodenal varices: a novel treatment and literature review. Amer. Surg.. 2002, 5:407-9,

8. Escorsell A., Garcia-Pagan J.C. et al: Assessment of portal hypertension in humans. Clin. Liver Dis. 2001,3:575-89,

9. D'Amico G.:The role of vasoactive drugs in the treatment of oesophageal varices.

Expert Opinion Pharmacother. 2004,2:349-60,

10. de Franchis R. Dell'Era A. Iannuzzi F.: Diagnosis and treatment of portal hypertension.Dig.Liver Dis. 2004:36:787-98,

11. Dhiman R.K., Chawla Y. et al: Non-cirrhotic portal fibrosis (idiopathic portal hypertension): experience with 151 patients and a review of the literature

J. Gastroenterol.Hepatol. 2002,1:6-16,

12. Fiorucci S., Antonelli E. et al: Treatment of portal hypertension with NCX-1000, a liver-specific NO donor. Cardiovasc. Drug Rev. 2004,2:135-46,

13. Grace N.D.,Bhattacharya K.:Pharmacologic therapy of portal hypertension and variceal hemorrhage. Clin.Liver Dis. 1997,1:59-75,.

14. Hillert C., Fischer L.: Liver transplantation in patients with liver cirrhosis and esophageal bleeding.Langenbecks Arch. Surg. 2003,3:150-4

15. Iannitti D.A., Henderson J.M.:The role of surgery in the treatment of portal hypertension. Clin.Liver Dis. 1997,1:99-114,

16. Janssen H.L.: Changing perspectives in portal vein thrombosis. Scand.J. Gastroenterol. Suppl. 2000,232:69-73

17. Jensen D.M.: Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications, and outcomes. Gastroenterology. 2002, 6:1620-30,

18. Lata J., Hulek P. et al: Management of acute variceal bleeding. Dig. Dis. 2003. 1:6-15,

19. McCormick P.A., Murphy K.M.: Splenomegaly, hypersplenism and coagulation abnormalities in liver disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000,6:1009-31,

20. Orozco H., Mercado M.A.et al: Current role of surgery for the treatment of portal hypertension. Ann. Hepatol. 2002, 4:175-8,

21. Rosado B., Kamath P.S.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update. Liver Transpl. 2003, 3:207-17,

22. Rossle M., Grandt D.: TIPS,an update.Best Practice & Res.Clin. Gastroenterol. 2004, 1: 99-123,

23. Ryan B.M., Stockbrugger RW. et al:A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004,4:1175-89,

24. Samonakis DN. Triantos CK. Thalheimer U.et al.:Management of portal hypertension. Postgrad. Med.J. 2004, 80:634-41,

25. Sarin S.K., Kapoor D.: Non-cirrhotic portal fibrosis: current concepts and management. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002, 5:526-34,

26. Schuster M.J.: Complications of liver cirrhosis: portal hypertension, gastroesophageal varices and ascites. Schweiz. Rsch. Med. Prax. 2003,35:1427-34,

27. Seewald S., Mendoza G. et al: Variceal bleeding and portal hypertension: has there been any progress in the last 12 months? Endoscopy. 2003,2:136-44,

28. Thalheimer U., Mela M. et al: Targeting portal pressure measurements: a critical reappraisal. Hepatology. 2004, 2:286-90,

29. van Buuren H.R., ter Borg PC.:Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): indications and long-term patency. Scand. J.Gastroenterol. Suppl. 2003, 239:100-4,

30. Vlavianos P., Westaby D.: Management of acute variceal haemorrhage. Eur. J. Gastroenterol.Hepatol. 2001,4:335-42,

31. Wolff M., Hirner A.:Current state of portosystemic shunt surgery.Langenbecks Arch. Surg. 2003, 3:141-9,

32. Zhou G.W., Tao Z.Y. et al: Reasonable choice of surgical procedures for patients with portal hypertension. Hepatobil. Pancr. Dis. Internat. 2003,3:330-3,

VII. Melléklet

1. ábra