Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele
A tüdőtranszplantáció indikációi, ellenjavallatai, a betegkiválasztás szempontjai, a transzplantációra való alkalmasság, a várólistára kerülés feltételei, a várólistáról való levétel
Készítette: A Nemzeti Tüdő Transzplantációs Várólista Bizottság
Tüdőátültetés indikációja
A tüdőátültetés obstruktív, restriktív, infekciózus és vascularis tüdőbetegségben szenvedő betegeknél merül fel. A műtét indokolt lehet, ha az adekvát belgyógyászati és sebészeti terápia ellenére olyan súlyos, végstádiumú légzési elégtelenség illetve a vascularis tüdőbetegségben szívelégtelenség alakul ki, amely rendkívüli mértékben rontja az életminőséget, és erősen behatárolja az életkilátásokat. Az utóbbi azt jelenti, hogy a funkcionális paraméterek ismeretében legfeljebb 1-2 éves túlélés prognosztizálható. Fontos szempont, hogy a tüdőbetegség olyan súlyos stádiumban legyen, amikor a konzervatív terápiától további javulás már nem várható, de a beteg legyen rehabilitációra alkalmas.
Ha a végstádiumú tüdőbetegséghez súlyos, következményes szívbetegség társul, melynek reverzibilitása tüdőátültetés után nem várható, együttes szív- tüdőátültetés szükséges. Hasonlóan szív- tüdőátültetés szükséges kongenitális vitiumokhoz társuló pulmonalis hypertonia esetén is (Eisenmenger-szindróma).
A várólistára kerülés kritériumai
Akinél a tüdőtranszplantáció indikációja fennáll és egyúttal nem áll fenn a beteg részéről a transzplantációt ellenjavalló állapot. Ennek eldöntéséhez szükséges vizsgálatok listáját 1. táblázatunk tartalmazza. A várólistára történő helyezés alapbetegségtől függő kritériumait 2. táblázatunk tartalmazza.
A várólistáról való levétel kritériumai
A várólistán lévő beteg a tüdőátültetés eredményét befolyásoló, akár kontraindikációját jelentő esemény, szövődmény megjelenésekor a várólistáról átmenetileg vagy véglegesen levehető.
A tüdőtranszplantáció kontraindikációi
Ismeretek, tapasztalatok bővülésével a 3. táblázatban összefoglalt relatív és abszolút ellenjavallatok változnak és centrumfüggőek lehetnek.
A tüdőtranszplantáció szükségességének véleményezése
A 61/2003 ESZCSM rendelete alapján megalakult Nemzeti Tüdő Transzplantációs Várólista Bizottság a tüdőtranszplantáció szükségességének véleményező, javaslattevő testülete. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai intézetben rendszeres ülések alkalmával konzultálja az eseteket. Az alkalmas betegek a bécsi Allgemeines Krankenhaus várólistájára kerülnek előzetes konzílium alapján. Jelenleg ugyanis a tüdőátültetés külföldi gyógykezelésként Országos Egészségbiztosítási Pénztár finanszírozással Bécsben történik. Ehhez a 227/2003. (XII.13.) Kormányrendelet értelmében az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben létrehozott szakmai bizottság indokoltságot megállapító véleményezése szükséges. A várólistára kerüléshez az OEP költségátvállaló nyilatkozata is szükséges.
1. Táblázat: A tüdőtranszplantációra való alkalmasság elbírálásához szükséges vizsgálatok
Vérvizsgálatok | Vércsoport, We, CRP, vérkép, máj-, vese-, pajzsmirigyfunkció, ionok, alvadás, lipidek, vércukor, HLA, cytotoxicus antitest, kreatinin clearance |
Képalkotó vizsgálatok | Kétirányú mellkas röntgenfelvétel, mellkas CT, hasi UH, perfúziós-, ventillációs tüdőscintigraphia, orrmelléküreg CT (CF-ben) |
Funkcionális vizsgálatok | Testpletismographia, diffúziós kapacitás, artériás vagy kapilláris vérgáz, EKG, echocardiographia, jobb szívfél katéterezés, 6 perces járástávolság |
Szerológiai vizsgálatok | VDRL, HIV, CMV, Eppstein-Barr, Herpes simplex, Varicella zoster, Hepatitis B, C |
Góckutatás | Vizelet-, orr (CF-ben)-/torokváladék/köpet/BAL tenyésztés AB, Koch, gomba, antibiogram, Mantoux-próba Fogászat, gégészet, bőr-, nőgyógyászat, urológia |
Egyéb: | Osteodensitometria, pszichiátriai vélemény, szükség esetén környezettanulmány, BMI, széklet Weber, pozitivitás esetén gastrointestinalis kivizsgálás |
50 év felett | Coronarographia, carotis Doppler, mammographia, tumormarkerek: CEA, a-fetoprotein, CA-19-9, b-HCG férfiaknál még PSA, nőknél még CA 15-3, CA 125 |
2. Táblázat: Kórképfüggő szempontok a tüdőátültetés javallatának és a várólistára helyezésének a megítéléséhez
COPD (+alfa-1 antitripszin hiányos emphysema)
FEV1<25%
hypoxaemia, pO2<55-60 Hgmm
hypercapnia, pCO2>55 Hgmm
secunder pulmonalis hypertonia
gyors FEV1-romlás, életveszélyes exacerbatiók
Idiopathiás pulmonalis fibrózis
VC, TLC<60-65%
terápia-rezisztencia
gyógyszeres kezelés melletti klinikai, radiológiai progresszió
nyugalmi vagy terhelésre jelentkező hypoxaemia
oxigénfüggőség már nyugalomban
secunder pulmonalis hypertonia
DLCO<40-50%
Cisztás fibrózis
FEV1<30% vagy gyors légzésfunkció romlás
hypoxaemia, pO2<55 Hgmm
hypercapnia, pCO2>50 Hgmm
exacerbatiók gyakoribbá, súlyosabbá válása
masszív haemoptoe
kórházi kezelések gyakoribbá válása
befolyásolhatatlan testsúlyvesztés
a női nem siettető szempontként értékelendő
Primer pulmonalis hypertonia
NYHA III vagy IV funkcionális stádium
jobb pitvar nyomás>10-15 Hgmm
art. pulmonalis középnyomása>50-55 Hgmm
szívindex<2-2,5 l/min/m2
vasodilatator tesztre irreverzibilis haemodynamikai paraméterek
gyógyszeres terápia eredménytelensége (különösen i.v. epoprostenol)
romló NYHA funkcionális állapot és romló haemodynamikai paraméterek
Eisenmenger-szindroma
NYHA III vagy IV funkcionális stádium adekvát ellátás ellenére
3. Táblázat: A tüdőátültetés kontraindikációi
Abszolút ellenjavallatok
súlyos extrapulmonalis szervkárosodás
veseelégtelenség, 50 ml/perc alatti kreatinin-clearance (PPH-ban ennél kevesebb is elfogadható)
alvadási zavarral, portalis hypertoniával járó májelégtelenség
központi idegrendszeri károsodás
bal kamra elégtelenség (együttes tüdő és szívátültetés javasolt)
súlyos, szívsebészetileg sem megoldható coronaria megbetegedés
súlyos diabeteses szervkárosodás
akut, nem pulmonológiai okból eredő, kritikus klinikai állapot
daganatos megbetegedés 5 éven belül (kivéve a bőr operált planocellularis és basalsejtes daganatai)
aktív infectio
HIV fertőzés
hepatitis B antigenaemia
májbiopsziával igazolt hepatitis C
tbc, mycobacteriosis (különösen M. abscessus)
panrezisztens MRSA és multirezisztens Burkholderia cepacia
allergiás bronchopulmonalis aspergillosis
mellkassebészeti beavatkozás vagy infekció okozta kiterjedt callus, pleurodesis
súlyos pszichiátriai megbetegedés
kooperációra való képtelenség
aktív dohányzás, drog- vagy alkoholfüggőség
súlyos malnutritio (az aktuális testsúly az ideális 70 %-ánál kevesebb),
extrém obesitas (az aktuális testsúly az ideális 130 %-ánál több)
rehabilitációt akadályozó neuromuscularis megbetegedés
utókezeléshez, rehabilitációhoz folyamatosan szükséges higiénés körülmények hiánya
Relatív ellenjavallatok
magas biológiai kor
krónikus szervkárosodás
napi 20 mg-nál nagyobb szteroid szükséglet
gépi lélegeztetés (kivéve a non-invazív forma)
aktív collagén-vascularis betegség
a légutak colonisatiója multi- vagy panrezisztens kórokozóval
súlyos osteoporosis
súlyos vázizom rendszeri betegség (pl. kyphoscoliosis)
malignus betegség az anamnézisben 5 éven túl (onkológiai konzílium!)
A módszertani levél érvényessége: 2008. december 31.