|
Fájdalomcsillapítás a daganatos betegek kezelésében • Szerkesztőségi irányelv • A daganatos fájdalom okai - Daganat elhelyezkedése, környezeti irritáció okozta fájdalom (75%):
- csontban kialakuló folyamatok;
- idegek kompressziója;
- erek daganatos beszűrődése;
- zsigerek elzáródása;
- erek elzáródása;
- fasciával, periosteummal körülvett szervek duzzanata;
- nyálkahártyák gyulladása, fekélye, nekrózisa.
- Onkológiai kezelés okozta fájdalom (20%):
- sebészi beavatkozást,
- kemoterápiát,
- sugárkezelést követően.
- Egyéb ok, pl. a kísérő betegségekből eredő fájdalom (5%).
A daganatos fájdalmak csillapításának módszerei - A daganat kezelése aktív onkológiai módszerekkel.
- Szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás.
- Sebészi beavatkozások:
- onkológiai sebészet,
- idegsebészet,
- perifériás neurolyticus blokád;
- spinalis blokád;
- szimpatikus ganglion blokádja;
- leszálló, gátló idegpályák ingerlése beültetett elektródokkal (cortex, thalamus).
- Sugárterápia.
A szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás Alapelvek - Mindig higgyük el a fájdalom létezését, s gondoljunk rá akkor is, ha a beteg nem panaszkodik.
- Ismervén a rákbetegségben szenvedők speciális érzelemvilágát, a daganattal kapcsolatos hiedelmeket és rémületet, valamint azt a tényt, hogy a betegek inkább tűrik a fájdalmakat, mert azt gondolják, hogy a betegségük súlyosabbá válását jelzi, elképzelhetjük, milyen szenvedéseken mennek át, míg eljutnak a segítségkérésig.
- Lehetőleg mindig tudjuk meg a fájdalom jellegét, erősségét, időtartamát, kérdezzük ki alaposan a beteget, szenteljünk rá időt és figyelmet, mert ezzel nemcsak precíz információt kapunk feladatunkról, hanem megnyerjük betegünk bizalmát is.
- A fájdalomérzet objektivizálására különböző módszerek állnak rendelkezésünkre. A mindennapi gyakorlatban célszerű ún. fájdalomnaplót vezettetni a beteggel vagy hozzátartozóival, mely egy nap ébrenléti idejében, esetleg éjjel, felébredéskor minősíti 1 és 10 között a fájdalom erősségét, illetve a soron kívül adott rövid hatású fájdalomcsillapító alkalmazását. Előnye, hogy könnyen vezethető, áttekinthető, informatív.
- „Menjünk elébe a fájdalomnak”, hiszen ha tisztában vagyunk a krónikus fájdalomszindróma kialakulásának mechanizmusával, akkor abból értelemszerűen következik, hogy a tartósan meglévő fájdalmakat nehezebb csillapítani, nem beszélve az általuk okozott szenvedésekről.
- A szereket mindig folyamatosan adagoljuk, az ún. „szükség szerinti” alkalmazásnak akkor van csak helye, ha extra terhelésre extra fájdalom provokálódik. Ilyen esetben természetesen az ún. bázisterápia mellett indikálunk extra adagokat.
- A fájdalomcsillapítást komplex módon alkalmazzuk, figyelembe véve annak lelki, szociális, spirituális hátterét is.
- Mellékhatásokra számítanunk kell, de azok - tekintettel arra, hogy nagy részük uralható - nem indikálják a kezelés megszüntetését.
- A várható tünetekről s azok megoldhatóságáról, sőt megoldási módjáról mindig tájékoztassuk betegeinket, s így elkerülhetjük azt, hogy azok felléptekor szükségtelenül szakítsák meg a gyógyszer szedését.
- A mai korszerű gyógyszeres terápia a sebészeti, aneszteziológiai eljárások nagy részét kiszorította. A kialakult gyógyszeres kezeléssel, amely szájon át történik, nyújtott hatású készítmények adagolásán alapul, kezelhetővé váltak az egyéb tünetek miatt nehezen uralható fájdalmakat is.
Szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás, „WHO-lépcső” - A korszerű gyógyszeres fájdalomcsillapítás alapelveit a WHO 1986-ban határozta meg: nevezetesen, hogy a megfelelő gyógyszereket megfelelő adagban, megfelelő időközönként, megfelelő kombinációban adagoljuk. Ez az ún. „óra” és „lépcső” szerinti kombinációs kezelés alapja.
- Az óra szerinti adagolás értelmében a gyógyszereket folyamatosan, hatástartamuknak megfelelő rendszerességgel adjuk.
- A lépcső szerinti adagolás azt jelenti, hogy gyengébb hatású szerekkel kezdjük a kezelést, és lépcsőszerűen haladunk az erősebb gyógyszerek irányába.
- A kombinációs kezelés előnye pedig az a hatás, amellyel bizonyos gyógyszerek egy másik szer hatását felerősítik, kiegészítik.
- Adjuváns szerek alkalmazása létfontosságú minden lépcsőfokon, hiszen bár nem analgetikus hatásúak, hozzájárulnak a tökéletes fájdalommentesség eléréséhez. Például az ún. deferentációs fájdalom csak akkor uralható, ha a lépcső szerinti kombináció mellett triciklikus antidepresszánst és antikonvulzív szert is rendelünk. Ezen kívül még egyéb szer (izomrelaxáns, neuroleptikus, kortikoszteroid, antihisztamin stb.) is alkalmazható adjuvancia céljából.
Hasznos tanácsok a lépcső alkalmazásához - Tartósan fennálló, erős fájdalom esetén átugorhatjuk a lépcsőket, mindig szem előtt tartva azonban a kombinációs kezelés előnyeit.
- Egy lépcső szereit nincs értelme egymással kombinálni, s ha az egyik szer nem vált be, nem érdemes másik azonos szintűre cserélni, mert ezzel sok értékes időt vesztünk. Egy szer hatékonysága kb. 48 óra alatt kiderül. Ha a rendelhető maximális dózis nem vált be, máris léphetünk egy lépcsővel feljebb.
- Az eddigieket úgy összegezhetjük, hogy a fenti elvek szem előtt tartása közel egy hét alatt eljuttathatja betegünket a fájdalommentességig.
A fájdalomcsillapítás „lépcsői” I. lépcső - Az első lépcső az ún. opioidmentes NSAID-szereket jelenti.
- Leggyakoribb mellékhatása gastrointestinalis (dyspepsia, vérzés, fekély, perforáció), de előfordul renalis só- és vízvisszatartás, bronchospasmus, illetve a thrombocytafunkciók zavara is.
- Terhelő anamnézis esetén célszerű szelektív COX2-gátló vagy COX2-t preferáló szer alkalmazása, illetve kiegészítése profilaktikus H2-blokkolóval, illetve antacidummal.
- Az NSAID-szerek skálája színes: orális, parenteralis, rectalis, lokális alkalmazhatóságúak, rövid, közepes és nyújtott hatásúak. A palliatív terápiában talán leginkább a 100 mg hatóanyag-tartalmú retard hatású diclofenac tabletta, illetve kúp vált be.
- Enyhe, esetleg középerős fájdalmak esetén alkalmazzuk őket.
- Specifikus, periosteumra gyakorolt hatásuk ossealis manifesztáció esetén tagadhatatlan, különös tekintettel az acetilszalicilsavra.
- Amennyiben maximális dózisuk alkalmazása a megfelelő adjuvanciával 48, legkésőbb 72 órán belül sem vált be, gyenge opioid szerrel kell őket kombinálni, s ezzel már el is jutottunk a második terápiás lépcsőhöz.
II. lépcső - A második lépcső az előbb már említett gyenge opioid szereket jelenti.
- Az ópium a mák tejnedve, benne több más vegyület mellett morfin és kodein is található.
- Hatásukat m-receptoragonistaként fejtik ki: analgesia, légzésdepresszió, miosis, eufória, csökkent bélmotilitas.
- A második lépcsőben a kodeint és származékait, valamint a szintetikus analóg szereket alkalmazzuk az első lépcső szereivel kombinálva.
- Az onkológiai gyakorlatban a dihydrocodein kontinuus retard 60 mg tbl., a tramadol inj., caps., supp. vagy sol., illetve a Supp. Analg. Forte (FoNo) vált be.
- A dihydrocodein előnye az ún. kontrollált felszívódásából adódóan napi kétszeri adagolás mellett is stabil szérumszintje, valamint a pulmonalis folyamatokra gyakorolt szupportív hatása, különösen, ha azt egy retard hatású bronchodilatatorral kombináljuk.
- A methylhomatropin visceralis típusú fájdalmak csillapításában jó kiegészítő szer.
- A tramadol előnye változatos kiszerelési formáiban rejlik. A cseppek alkalmazásával középerős fájdalmak kontrollja jól kititrálható. A supp. tramadol jól bevált az éjszaka fájdalommentessé tételében. Ne feledjük, hogy a szer rövid hatástartama miatt napi négyszeri adagolást igényel!
- A gyenge opioidok a bélműködést lassítják, s így szinte törvényszerűen bekövetkező mellékhatásuk a székrekedés. Gondoljunk időben motilitasfokozókra, illetve kolloidális hatású laxatívumokra.
- Előfordul emetogén mellékhatás is, ami átmeneti, s melyet elsősorban kombinált, centrális és perifériás hatással is rendelkező antiemetikum alkalmazásával tudunk kivédeni (pl. metoclopramid).
- Ha a fájdalmat egy opioidmentes fájdalomcsillapító és egy gyenge opioid szer kombinációjával, a maximális adagok alkalmazásával sem sikerül kielégítően csillapítani, s a megfelelő adjuváns kombinációjával sem, ne késlekedjünk, 48-72 óra elteltével kezdjük el erős opioid szerek adagolását a fájdalomcsillapítás harmadik terápiás lépcsőjén.
A WHO fájdalomlépcsője | Daganatos fájdalommentesség | Erős opioid ±nem opioid, ±adjuváns | | A fájdalom marad vagy erősödik | | | Gyenge opioid ±nem opioid, ±adjuváns | | | A fájdalom marad vagy erősödik | | Opioidmentes ±adjuváns | | I. 24-72 óra | II. 24-72 óra időintervallum | III. 24- óra | III. lépcső - Ezen a szinten az erős opioid szereket kombináljuk a már bevált opioidmentes szerekkel, valamint adjuváns készítményekkel.
- Ezen szint szerei közül sokáig csak a morfiuminjekció volt használatban, s a kezelés megkezdése egyet jelentett a véggel. Hirtelen drasztikus hatása erős kábultságot eredményez, amelynek szűntével a fájdalom ismét jelentkezik. Rövid hatástartama miatt ritkán adagolják megfelelően, hiszen a napi 4-5 injekció mind a beteget, mind a gondozókat megterheli.
Orális morfin-szulfát - Néhány éve már nálunk is forgalomban vannak a szájon át szedhető, nyújtott hatású, ún. kontrollált felszívódású (CR) morfiumkészítmények, mint amilyen a tbl., illetve caps. morphinum sulphuricum.
- Tekintettel lassú felszívódásukra, hatásuk egyenletes, s elsősorban fájdalomcsillapító hatásuk dominál a tiszta tudatállapot megőrzése mellett.
- Adagolásuk rendszeresen, fokozatosan emelkedően, a 12 órás időközöket betartva történik.
- Nincs optimális adagjuk. A megfelelő az, amely a beteg fájdalmát kielégítően csillapítja.
- Csak a kezdő dózis állandó: 30 mg morfin-szulfát napi két alkalommal. Kivételt csak 70 év feletti betegeknél tegyünk - a konfúzus állapot kialakulásának reális veszélye miatt -, esetükben a kezdő dózis 2x10 mg.
- Az individuális mennyiséget fokozatos adagemeléssel lehet kititrálni, melynek végpontja a teljes fájdalommentesség, illetve a nem tolerálható mellékhatások megjelenése.
- Dóziskorrekció akkor szükséges egyértelműen, ha az alkalmazott mennyiség csak enyhíti, de nem szünteti meg a fájdalmakat, illetve a 12 órás hatástartam lerövidül.
- Szabály, hogy 24-48 óra múlva már adagot emelhetünk, további várakozásnak nincs helye.
- Sohase a beadás gyakoriságát fokozzuk! Az adagemelés mértéke átlagos esetben a korábbi dózis fele. Ennek megfelelően 2x60 mg morfin-szulfát tablettát 2x90 mg-ra válthatunk.
- Ne rémüljünk meg a magas adagoktól, nincs ún. „plafoneffektus”. Néhány ezer mg is lehet a napi összmennyiség, mely nincs arányban a betegség előrehaladásával, sőt elképzelhető, hogy betegünk mindennapi tevékenységét, esetleg munkáját segíti.
- Ne mondjuk ki meggondolatlanul, hogy a szer nem hat!
- Felmerül a harmadik lépcsőnél a járművezetés problémája. A nemzetközi irodalom állásfoglalása szerint a morfin vagy az analóg terápia bevezetésének stádiumában a betegeknek autót vezetni vagy gépeket kezelni tilos. Amikor azonban a kezdeti időszak szedatív hatásai csökkennek, valamint amikor a beteg és orvosa is meggyőződik arról, hogy a beteg mind kognitív, mind pszichomotoros képességei már a kezelés következtében nem érintettek, akkor az autóvezetés - kezelőorvosával konzultálva - szóba jöhet.
- Fájdalomcsillapító hatásuk folyamatos, mellékhatásaik jó arányban uralhatók. Enyhe kábító hatásuk - tekintettel a kontrollált felszívódásra - csak és kizárólag az első néhány napban, esetleges adagemelés kapcsán jelentkezik.
- Célszerű profilaktikus antiemetikumot adni az amúgy is émelygő, hányingerrel küszködő betegnek, valamint akkor, ha a már korábbi gyenge opioid emetogén hatású volt. Legcélszerűbb centrális és perifériás hatással egyaránt rendelkező metoclopramid indikálása.
Alkalmazásuk általában egy héttel a megfelelő analgetikus terápia beállítása után elhagyható. - Az aluszékonyság néhány nap alatt megszűnik.
- Gyakran a fájdalommentesség által lehetővé tett alvás is színezi a képet (sokszor hónapos lemaradásokról van szó).
- Az obstipáció törvényszerűen bekövetkezik, hiszen a μ-agonista hatás következtében a gastrointestinalis mucosafolyadék és iontranszportja, valamint a bélmotilitas kerül opioid hatás alá. Emiatt műhibának számít, ha opioid szer indikálásával egy időben nem adunk laxatívumot.
- A légzésdepressziótól, függőségtől, gyenge hatástól, toxicitástól, a „halva élés” kialakulásától nem kell tartanunk.
Fentanyl tapasz - A fentanyl tapasz kényelmes adagolású, hatásában morfinekvivalens, hatékony fájdalomcsillapító, melynek egyszerű alkalmazása csökkenti a betegségtudatot, kevesebb mellékhatása van és jól tolerálható.
- A fentanyl szelektív μ-receptoragonista, gátolja a központi idegrendszeren keresztül a fájdalom érzékelését, megélését. Transdermalis alkalmazása noninvazív módon teszi lehetővé tartós, stabil plazmaszint fenntartását, ugyanakkor fenti alkalmazásával a gastrointestinalis mellékhatások csökkenése is észlelhető.
- Addikció, tolerancia nem alakul ki, fizikai dependencia miatt a magas adagok elhagyása fokozatosságot igényel. Kisebb adagoknál értelemszerűen a tapasz eltávolítása utáni megfelelő mértékű plazmaszintcsökkenés következik be.
- Mivel kezdetben ahhoz, hogy az optimális plazmakoncentráció kialakuljon, a bőrdepó feltöltődése szükséges, felhelyezés után kb. 12-24 óra múlva fejti ki megfelelő hatását, melyet azután - további tapaszok felhelyezése után is - egyenletesen megtart.
- Eltávolítása után a plazmakoncentráció a működő depó miatt csak fokozatosan csökken.17 óra múlva kb. 50%-os, 48 óra múlva minimális, 96 óra múlva átlagos élettani viszonyok között már nem mérhető szintre csökken.
- A fentanyl tapasz alkalmazása krónikus, erős opioidot igénylő tumoros fájdalom esetén indokolt.
- A fentanyl abszolút kontraindikációja:
- posztoperatív vagy akut fájdalom;
- 12 év alatti életkor;
- 50 kg-nál kisebb súlyú beteg;
- erős opioidok egyéb ellenjavallatai;
- a fentanyl vagy a tapasz ragasztóanyagával szembeni túlérzékenység.
- A fentanyl relatív kontraindikációja:
- máj- és veseelégtelenség;
- magas láz;
- tartósan emelkedett külső hőmérséklet (a fentanyltoxicitás veszélye megnő);
- cardiovascularis betegségek (bradikardizáló hatás).
- Kezdő adagja opiáttal korábban nem kezelt betegnél 25 μg/h.
- Amennyiben korábban a beteg már részesült opiátkezelésben, úgy a morfium napi összdózisa határozza meg a tapasz kívánatos hatóanyag-tartalmát.
- A mindennapos gyakorlatban tapasztalható, hogy a 90 mg-os napi összdózis felett az 50 μg/h,150 mg napi összdózis felett a 75 μg/h, a 210 mg napi összdózis felett a l00 μg/h hatóanyag-tartalmú fentanyl tapasz alkalmazása célszerű.
- Amennyiben a kialakult hatása a fájdalmat nem vagy nem kielégítően csökkenti, illetve az áttörő fájdalmak gyakorisága és intenzitása növekszik, a fentanyl adagját emelnünk kell. Javasolt ezt 25 μg/h-s lépésekben megtenni, s 48-72 óra múlva szükség szerint meg lehet ismételni.
- Mindazonáltal, akárcsak a kontrollált felszívódású, nyújtott hatású morfin-szulfátnak, a transdermalis fentanylnak sincs optimális adagja. A megfelelő dózis az, mely a beteg fájdalmait megszünteti, vagy legalábbis elviselhető szintre csökkenti.
A fájdalomérzetet módosító állapotok Kapunyitó, fájdalomerősítő állapotok | Kapuzáró, fájdalomérzetet csökkentő mechanizmusok | Kimerültség, kialvatlanságFélelem, szorongás a fájdalom miattDepresszióStressz, agresszív környezetFizikai inaktivitásEgészségtelen táplálkozásFájdalommal szembeni mániákus állapotEndorfinhiányHypoglykaemia, szerotoninhiány | Megfelelő medikációFizikai aktivitásMegfelelő szerotoninszintMegfelelő mennyiségű endogén opiát (akupunktúra)Értékes tápanyagok fogyasztása (EPA - lazac, tuna, makréla, ALA - magas klorofilltartalmú zöldségek,tönkölybúza, DL-fenilalanin, stb.)Meditáció, mentális tréningek, imaginatio, kognitív terápiák, anxiolysis, relaxációFájdalommal való „nem törődés” |
|
|
|
|
|