Az erectilis diszfunkció „modern” perorális terápiája

• Andrológiai munkacsoport •

Bevezetés

A szexuális zavarok gyógyszeres kezelése mindig is az andrológia alapvető célkitűzései közé tartozott. A tradicionális perorális gyógyszerformák, elsősorban aphrodisiacumok e területen történő alkalmazása régóta megszokott. Tekintettel azonban ezen gyógyszerek rendkívül szerény terápiás effektusára, továbbá arra, hogy közepes és ennél súlyosabb erectilis diszfunkció kezelésére nem voltak alkalmasak, forradalmi változást jelentett az akció előtti perorális terápia kialakulása, amely az első igazán effektívnek tekinthető intracavernosus kezelést váltotta fel. Különösen jelentős ilyen szempontból a magas effektivitású „modern”, tömegméretekben alkalmazott perorális szerek megjelenése.

A műszeres mérési lehetőségek a változások mértékének mérését objektiválták. Az utóbbi években megjelent néhány új hormonkészítmény is jelentősen hozzájárul a terápiás esélyek javításához. Ez utóbbiak közül kiemelném a hazai gyakorlatban jól bevált Andriolt és Proviront, valamint a közeljövőben bevezetendő Testocapsot (80 mg), mellyel a kezdeti eredmények rendkívül biztatóak. Fenti gyógyszerek, kiegészítve a férfihormon-tartalmú tapaszok alkalmazásával (Testopel, Andropel), együtt a hormonális eredetű erectilis diszfunkció kezelésében ma is jó eredménnyel használhatók.

„Modern” perorális terápia

Mai „modern” perorális terápiák közös jellemvonása az ún. célorientáltság, ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy az etiológiától szinte függetlenül az erekció - mint fiziológiai állapotváltozás - kialakítását tűzi ki célul. Nyilván ez nem jelenti azt, hogy bármilyen súlyosságú, vagy bármilyen etiológiájú erectilis diszfunkció kezelésére 100%-os biztonságú perorális gyógyszer áll a rendelkezésre, de válogatás nélküli erectilis diszfunkciós beteganyagon „modern” terápiától 60-80 % közötti effektivitás biztonsággal elvárható. A korábban alkalmazott tradicionális perorális terápiáktól aphrodisiacumok (Fortisex, Afrodor 2000), alfa-adrenoreceptor antagonisták (Yohimbin) vagy NO-donorok (L-Arginin), ilyen szintű terápiás effektus nem volt várható. Az időközben kialakított és nemzetközileg validált kérdőívek (IIEF, GAQ) az objektív hatásmegítélést segítik.

Sildenafil (Viagra)

Hatásmechanizmus

Az erekció kialakulásában meghatározó szerepet játszó nitrogén-monoxid (NO) a guanil-cikláz enzim aktiválása révén növeli a cGMP szintet, mely növekedésnek simaizom- relaxáció és erekció az eredménye. A cGMP hidrolíziséért a foszfodieszteráz enzim (a corpus cavernosumban az 5-ös típusú (PDE 5) felelős, melynek hatékony és szelektív inhibitora a sildenafil. Mivel az NO aktiválásához szexuális stimulusra van szükség, a foszfodieszterázbénítók farmakológiai hatása szexuális inger jelenlétéhez kötött.

Klinikai alkalmazás

A gyógyszer 25, 50 és 100 mg-os kiszerelésben, Viagra néven van forgalomban hazánkban.
Az eddig szerzett andrológiai tapasztalatok igen jók, válogatás nélküli beteganyagon a 100 mg-os tabletta 82%-ban bizonyítottan hatékony. Teszttablettaként az 50-mg-os tabletta használható.

Klinikai alkalmazása akció előtti tablettaként történik. A közösülés tervezett időpontja előtt egy fél órával célszerű a gyógyszert bevenni. A hatás kialakulásához szexuális inger szükséges.

Kontraindikáció

• Nitráttartalmú gyógyszerek egyidejű szedése;
• a szexuális életre való fizikai alkalmatlanság;
• súlyos májelégtelenség (klinikai vizsgálatok hiánya miatt egyelőre ellenjavallt).

Mellékhatások

• Fejfájás (12,8%);
• kipirulás (10,4%);
• dyspepsia (4,6-12%);
• nagyon ritkán a kék színlátás átmeneti zavara.

A tünetek igen ritkán érnek el olyan szintet, hogy a beteg a terápiát feladja.

A gyógyszer gyakorlati alkalmazása alapján a kardiálisan érintett betegek Viagra-szedésével kapcsolatos aggodalmak eltúlzottak, melyet az az örvendetes tény is alátámaszt, hogy a legújabb irodalmi adatok a sildenafil cardioprotectiv hatásáról tanúskodnak.

A szer hatékonysága, kényelmes alkalmazási módja, megbízhatósága a jövőben is garantálja terápiás palettán való maradását. A gyors reakciókészség és viszonylag rövid hatástartam az egyre bővülő andrológiai diagnosztikában való felhasználásának növekedéséhez vezethet (vizsgálatokhoz szükséges áramlásváltoztatás, ill. mesterséges erekció).

Vardenafil (Levitra)

Klinikai alkalmazás

A foszfodieszterázbénítók csoportjának sildenafilhoz igen hasonló szerkezetű tagja, a hazánkban ez évben bevezetendő vardenafil, amely narancssárga színű, 5 és 10 mg-os kerek tabletta formájában Levitra néven kerül forgalomba.

Az „akció előtti” modern perorális szerek csoportjába tartozik, a tervezett szexuális aktus előtt 25-60 perccel kell bevenni. Hatékonyságának feltétele szexuális stimulus, legnagyobb ajánlott dósisa 20 mg. Alkalmazása legfeljebb naponta egyszer ajánlott.

Kontraindikáció

• Nitráttartalmú gyógyszerek egyidejű szedése;
• szexuális aktivitásra való fizikai alkalmatlanság;
• súlyos májelégtelenség;
• dialízist igénylő vesebetegség;
• közelmúltban (6 hónap) lezajlott stroke vagy myocardialis infarktus;
• retinitis pigmentosában;
• alkalmazását kerülni ajánlott CYP 3A4 gátló gyógyszerekkel (erythromycin, ketokonazol), valamint grépfrútlével együtt.

Súlyosan károsodott vesefunkciójú betegnél (kreatininclearence <30 ml/perc) 5 mg-os kezdő dózis ajánlott.

Mellékhatás

• Fejfájás (10% fölött);
• arckipirulás (10% fölött);
• ritkábban dyspepsia, szédülés és hányinger is észlelhető.

Hatékonyság

Fix dózisú vizsgálatokban (5, 10, 20 mg) válogatás nélküli beteganyagon 68, 76 és 80%-os penetrációs eredményt észleltek (placebó 49%). Az erekció fenntartására vonatkozó vizsgálatok 53, 63, 65%-os effektivitást mutattak, a placebó 29%-val szemben.

Nagy zsírtartalmú étellel való együttes bevétele a felszívódás ütemének csökkentéséhez vezet. Orális adagolás után metabolit formájában nagyobbrészt a széklettel (91-95 %) kisebbrészt a vizelettel ürül.

Tadalafil (Cialis)

Hatásmechanizmus

A foszfodieszterázgátlók hazánkban megjelenő újabb tagja a tadalafil, amely mind a sindenafiltől, mind a vardenafiltól szerkezetében is lényegesen különbözik.

Farmakológiai tulajdonságairól elmondható, hogy a maximális plazmakoncentráció kialakulásához szükséges idő (tmax - 2 óra) és a vegyület felezési ideje is hosszabb a sildenafilnál. Tehát a hatás kissé lassabban alakul ki, de a 17,5 órás felezési idő eredményeképpen jelentősen hosszabb ideig fennáll. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy ez a szer nem tartozik az akció előtti foszfodieszterázgátlók csoportjába, egy hosszabb időszakon keresztül ugyanis akár ismételt közösülést is lehetővé tesz, de nem szükséges közvetlenül közösülés előtt bevenni! Ezért „Week end” tablettának is szokták nevezni, annál is inkább, mert egyes irodalmi adatok szerint a betegek jelentős részénél még 36 óra múlva is hatékonynak bizonyul. Természetesen a hatás létrehozásához szexuális inger kell

Kontraindikáció

• Nitráttartalmú szerek szedése;
• a szexuális életre való képtelenség;
• relatív kontraindikációját súlyos vese- és májelégtelenség.

Gyógyszer-interakciókat elsősorban ketokonazollal, erythromycinnel és cimetidinnel kapcsolatosan jelentenek.

Mellékhatások

• fejfájás (14,5%);
• dyspepsia (12,3%);
• hátfájdalom (6,5%)
• myalgia (5,7%).

Vizsgálatok bizonyítják, hogy folyamatos szedés esetén pl. a fejfájás megjelenése csökkenő tendenciát mutat.

Hatékonyság

Étkezés és alkohol a szer felszívódási tulajdonságait nem változtatja meg.

Több centrumban végzett paralel vizsgálatokban a szer az erektilis diszfunkció igen hatékony új gyógyszerének bizonyul, mind az erekció minőségének, mind fenntartásának vonatkozásában, továbbá a szexuális élet összességében vonatkozó hatásosságú mutatóban is (IIEF GAQ, SEP Nemzetközi pontrendszer), e mutatókban statisztikailag szignifikáns javulás volt értékelhető, melynek hatása mind a közösülési szám, mind az erekció mennyisége, mind a szexuális élet javulása szempontjából szignifikánsan jobb a kontrollcsoportoknál. Az alkalmazási előírás szerint 81%-os a hatékonyság erekciós effektivitásnál, 73%-os effektivitás eredményes közösülés vonatkozásában. Irodalmi adatok szerint a diabéteszes betegeknél dózisfüggően 56, ill. 64%-os hatás regisztrált.

A gyógyszer 10 és 20 mg-os kiszerelésben, sárga színű tabletta formájában hazánkban is kapható.

Apomorfin (Uprima)

Hatásmechanizmus

A perifériás kondiciónáló foszfodieszterázbénítókkal szemben a hazánkban már forgalomban lévő 2 és 3 mg-os, piros tabletta formájában kapható apomorfin (Uprima) a centrális iniciátorok csoportjába tartozik. Az apomorfin erekciót kiváltó hatásai dopaminerg jelátadással, oxitocinerg pályákon keresztül jönnek létre.

A hatás létrejöttéhez szexuális stimulus szükséges, a tabletta „akció előtti” sublinguetta formában alkalmazandó. Az erekció létrejöttének átlagos ideje 18-19 perc, tehát „gyorsabb” a foszfodeszterázbénítóknál. Előnyének számítható az is, hogy alkalmazása nitrátot szedőknél nem kizárt.

Mellékhatás

• Hányinger és fejfájás (7% körül)
• ritkábban szédülés, aluszékonyság, kipirulás (néhány betegnél átmeneti kollapsust is észleltek).

Ismételt bevételig legalább 8 órának kell eltelnie. Szedése alatt az alkoholfogyasztás a nemkívánatos mellékhatások (hipotenzió) előfordulását növelheti.

Hatékonysága elsősorban enyhe és középfokú ED esetében igazolható, bár kiemelt betegcsoportokban (BHP, hipertónia, diabétesz) végzett vizsgálatok 50, 44 és 39%-os effektivitást igazoltak.

Összefoglalás

Az andrológus kezében ma már igen sokféle, hatékony perorális gyógyszer van, melyek segítségével az ED eredményesen kezelhető. A többféle lehetőség „személyre szabott” terápia kialakításához vezethet, ehhez azonban a beteg panaszainak értő értékelése, megfelelő diagnosztikai felkészültség kell. Az egyébként „célorientált” ED-terápia így válik majd egyre kevésbé „tüneti” terápia helyett az organikus eltérések célterápiája mellett egy komplex orvosi kezelés nélkülözhetetlen „adjuváns” részévé.