|
A műtét előtti betegvizsgálatról és a műtéti előkészítésről • Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, Sebész Szakmai Kollégium • A perioperatív morbiditás és mortalitás lehetőség szerinti csökkentésére - figyelembe véve a műtétre szoruló beteg érdekeit és a gazdasági szempontokat is - a két szakmai kollégium a műtét előtti betegvizsgálatról és a műtéti előkészítésről az alábbiak szerint foglal állást. Általános elvek - A műtét előtti betegvizsgálat és a műtéti előkészítés célja
- A sebész a megfelelő időpontban, a tervezett módszerrel, a megfelelő állapotú beteget operálhassa.
- Az aneszteziológus az optimális érzéstelenítő eljárást választhassa.
- A preoperatív hospitalizáció a lehető legrövidebb legyen.
- Az egyénhez szabott, célzott vizsgálatok alkalmazásával a preoperatív kivizsgálást racionálisabbá, gazdaságosabbá tegyük.
- Célszerű, ha intézetenként a sebész és az aneszteziológus írásban fekteti le a műtét és érzéstelenítés (altatás) feltételeit, melyet mindkét fél megtart, s amelynek elveit a jelen ajánlás tartalmazza.
- A műtéti indikáció megállapítását követően a beteget tájékoztatni kell:
- a sebésznek a műtétet igénylő betegségről, a tervezett műtétről, a sebészi kockázatról, a műtét elhagyásának következményeiről;
- Az aneszteziológusnak az esetleges kísérő betegségekről, az aneszteziológiai kockázatról, a tervezett aneszteziológiai, intenzív terápiás beavatkozásokról, azok kockázatairól, elmaradásuk várható következményeiről.
- A felvilágosítás megtörténtét, a tervezett beavatkozásokba való beleegyezést sebész és aneszteziológus külön-külön nyilatkozatban igazoltassa a beteggel.
Gyakorlati tennivalók Műtét előtti kivizsgálás - Ideje: úgy választandó, hogy idő és mód legyen a célzott vizsgálatokra és a szükséges előkészítésre.
- Helye: kórházi felvétel előtt: sebészeti szakrendelés, aneszteziológiai szakrendelés (ambulancia), kórház.
- Végrehajtója: sebész és aneszteziológus orvos, szükség esetén egyéb szakorvos.
- Célja:
- a kórisme felderítése;
- a beteg és betegségeinek jobb megismerése (sebészi és nem sebészi, továbbá kísérő betegségek);
- adatok nyerése a kockázat felméréséhez;
- adatok nyerése a beteghez adaptált műtéti előkészítéshez.
- A fentiek által a cél a perioperatív morbiditás és mortalitás csökkentése.
- Módszerei:
- anamnézis (kórelőzmény);
- fizikális vizsgálat;
- laboratóriumi vizsgálatok;
- képalkotó eljárások (röntgen, ultrahang, szcintigráfia, izotópscan, CT, MRI stb.);
- funkcionális vizsgálatok (EKG, légzésfunkció, hemodinamikai, terheléses vizsgálatok stb.).
Kórelőzmény: - gondos kikérdezés (életfontos működések);
- korábbi betegségek és leletek megismerése;
- célzott sebészeti anamnézis (sebészeti betegségek, műtét, vérzékenység);
- célzott aneszteziológiai anamnézis (érzéstelenítések, vérátömlesztés, gyógyszerszedés, allergia, életmód, élvezeti szerek, dohányzás, glaukóma stb.).
Fizikális vizsgálat, betegvizsgálat: - általános fizikális vizsgálat;
- életfontos működések (keringés, légzés, kiválasztás, homeosztázis);
- tájékozódó vizsgálatok (vénák, szájüreg, intubációs nehézség stb.);
- vérnyomás, pulzus.
Laboratóriumi vizsgálatok: - ún. „rutinvizsgálatok” helyett célzott, az adott betegre szabott vizsgálatok végzendők az anamnézis, betegvizsgálat és a tervezett műtét alapján a sebész és az aneszteziológus egyetértésével;
- a javasolt vizsgálatokat az 1. táblázat tartalmazza;
- az egyes betegségek kivizsgálásához szükséges specifikus és kiegészítő vizsgálatokat a Laboratóriumi Szakmai Kollégium ajánlása tartalmazza;
- műtétre kerülő beteg vércsoportját szükség esetén meg kell határozni.
Képalkotó eljárások - Mellkasröntgen javallatai:
- fulladás, nehézlégzés;
- köhögés, köpetürítés;
- krónikus a specifikus légúti betegség;
- fizikális lelet eltérései;
- előzetes mellkasi műtét, tervezett mellkasi műtét;
- lázas állapot;
- rosszindulatú betegségek vagy annak gyanúja;
- kórelőzményben tuberkulózis;
- dohányzás;
- immundepresszió;
- rendszertelen életmód, rendszeres szűrővizsgálatokra nem járó beteg;
- aspiráció gyanúja;
- nagy vénák kanülálása után.
- Egyéb képalkotó eljárás speciális indikáció alapján javasolt.
Funkcionális vizsgálatok - EKG javallatai:
- előzetes szívbetegség (infarktus, vitium, carditis stb.);
- szívelégtelenség klinikai jelei;
- ritmuszavarok a kórelőzményben és/vagy a betegvizsgálat során, beleértve a brady- és tachycardiát);
- hyper- vagy hypokalaemia, egyéb jelentős elektrolitzavar (Mg, Ca);
- stenocardia (anginás panaszok);
- férfiak 40, nők 50 év feletti életkora;
- krónikus aspecifikus légúti betegség,
- hipertónia, perifériás érbetegség;
- hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia, hyperurikaemia, diabétesz;
- egyes gyógyszerfogyasztók (antiaritmikumok, fenotiazidok, triciklikus antidepresszánsok, diuretikumok, digitális coronariaprotektívumok, antihipertonikumok).
- Hemodinamikai vizsgálat és műtét alatti monitorozás ajánlott javallatai:
- kísérő betegség (mitralis stenosis, hipertrófiás obstruktív cardiomyopathia stb.);
- a műtét alapján egyéni mérlegelés szerint, kardiológiai konzílium bevonásával;
- a műtét alatti monitorozást az aneszteziológus határozza meg.
- Légzésfunkciós vizsgálatok:
- mellkasröntgen javallatainak 1-5. sora + aspirációgyanú;
- dohányzóknál és 50 év felett egyéni mérlegelés alapján;
- asthma bronchiale;
- a műtét alapján egyéni mérlegelés szerint és/vagy szakkonzílium bevonásával;
- együttműködésre képtelen betegnél artériás vérgáz.
- Egyéb funkcionális vizsgálóeljárás speciális indikáció, szakkonzílium alapján.
A műtéti kockázat felmérése Műtéti kockázat = sebészi kockázat + aneszteziológiai kockázat Rizikóbeosztás a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően (ASA-osztályozás alapján): - Egészséges
- Enyhe szervrendszeri elváltozás
- Súlyos szervrendszeri betegség
- Dekompenzált állapotok
- Közvetlen halállal fenyegető állapotok
Egyéb betegségfelmérő rendszerek (skála és/vagy pontrendszerek alapja): - anatómiai (pl. ISS);
- terápiás (pl. TISS);
- patofiziológiás (pl. APACHE, Sepsis score, NYHA, Glasgow Coma Score, Child osztályozás stb.).
Kockázatfokozó tényezők: - Aneszteziológus orvos hiánya.
- Intenzív terápiás háttér hiánya, műszerezettség hiánya.
- Sürgős műtét.
- Hosszú műtét (2 órán túl).
- Előrehaladott kor (65 év felett).
- Szervi elváltozások:
- cardiorespiratoricus elégtelenség;
- hipertónia, arteriosclerosis;
- idegrendszeri elváltozások (dezorientáltság, stroke, malacia stb.);
- fokozott fertőzési hajlam;
- fokozott pneumóniarizikó;
- fokozott thromboemboliás veszélyeztetettség;
- gyakoribb anyagcserezavar (diabetes mellitus stb.).
- Alul- vagy túltápláltság.
- Rendszeres alkoholfogyasztás, dohányzás.
- Daganatos betegségek veszélyei:
- kemoterápiás szerek hatásai;
- paraneoplasiás szindróma (neuromuscularis károsodás, hematológiai elváltozások, endokrin rendszer működési zavara, vesekárosodás stb.).
- Tartós megelőző gyógyszerszedés:
- anamnézis;
- mellékhatások, allergia;
- interakciók (pl. MAO-gátlók stb.);
- fogamzásgátlók (1 ciklusra elhagyandó 30 percnél hosszabb, intubációs narkózisban végzett, két napot meghaladó ágynyugalmat követelő elektív műtétnél);
- szteroidok (szubsztitúció, fokozott fertőzéshajlam, cukor-só anyagcserezavara, kísérő fekély);
- kemoterápiás gyógyszerek (csontvelő-depresszió, cardiotoxicitas, tüdőkárosodás, idegrendszeri tünetek, gastrointestinalis tünetek);
- antihipertenzív gyógyszerek, antidiabetikumok, szedatívumok, antikoaguláns szerek stb.;
- immunszuppresszív kezelés.
- Egyéb kockázati tényezők
Heveny zavarok: - hypovolaemia, dehidráció, sokk;
- akut gyulladásos folyamatok (légúti, húgyúti, gyomor-bél, szöveti gennyesedés, szepszis, kísérő toxikus állapot);
- thromboembolia;
- parenchymás szervek akut elégtelensége (szív, tüdő, vese, máj);
- heveny endokrin zavar.
Idült zavarok: - hypovolaemia, anémia;
- cardiovascularis betegség;
- cerebrovascularis betegség;
- veseelégtelenség;
- vérzékenység;
- endokrin zavar;
- specifikus légúti betegség (KALB);
- immunológiai zavar (allergia);
- AIDS.
Aneszteziológiai vagy sebészi meggondolásból a kockázati tényezők - nem sürgős műtétek esetén - az eredményesebb műtéti előkészítés reménye esetén műtéti halasztást tehetnek szükségessé. A műtéti előkészítés Általános előkészítés - Felvilágosítás, verbális - szükség esetén gyógyszeres - előkészítés a sebész és az aneszteziológus által.
- Diétás rendszabályok:
- táplálás megszorítása;
- erősítő mesterséges táplálás (enteralis, parenteralis);
- „üres” gyomor (6 órai karencia);
- „üres” belek (hashajtás, beöntés a sebészi beavatkozásnak megfelelően).
- Tisztálkodás, borotválás (műtéti terület).
- Kozmetikumok, művégtag, műfogsor, kontaktlencse eltávolítása.
- A műtéti kívánalmakhoz és a választott aneszteziológiai módszerekhez igazodóan a tartós megelőző gyógyszerszedés alatt szereplő egyéb heveny kockázati tényezők csökkentése érdekében a gyógyszerelés megkezdése vagy a tervezhető műtét halasztása.
- A tervezett műtéttel és aneszteziológiai beavatkozással összhangban a krónikus betegségek kezelésének folytatása vagy a terápia módosítása, a kísérő betegségek egyensúlyba hozása.
- A beteg közvetlen műtét előtti folyamatos felügyelete (a premedikációtól kezdődően).
Speciális előkészítés (betegtől és műtéti típustól függően egyéni mérlegelés szerint): - a homeosztázis helyreállítása, anémia rendezése, elektív műtét esetén az esetleges energetikai elégtelenség korrigálása;
- véna (szükség esetén artéria) biztosítása;
- nasogastricus szonda levezetése, gyomor kiürítése;
- tápcsatorna kiürítése és/vagy fertőtlenítése;
- hólyagkatéter;
- trombózisprofilaxis szükség esetén.
- Antibiotikum-profilaxis szükség esetén.
- Különleges gyógyszerelés az idült vagy kísérő betegségek egyensúlyba hozására (diabetes mellitus, hipertónia, szívelégtelenség, májkárosodás stb.).
- Aeroszol, légzőcsatorna.
Premedikáció - Az aneszteziológus orvos feladata.
- Elektív műtét esetén a műtét előtti este és a műtét előtt írásban meghatározza az adandó gyógyszer fajtáját, mennyiségét, alkalmazási módját.
- Akut műtét esetén írásban meghatározza a gyógyszer fajtáját, mennyiségét, alkalmazási módját és idejét.
(Ügyeletet biztosító személy képzettsége, beosztása intézeten belül határozandó meg.) 1. táblázat Az ajánlás „laboratóriumi vizsgálatok” részének figyelembevétele mellett. Ajánlott vizsgálatok | Mely esetekben | 1. Minimális (rutin)kivizsgálás: - kórelőzmény;
- fizikális vizsgálat;
- vizelet, általános;
- kvantitatív vérkép.
| ASA I. (II. 7) és/vagy rövid, a testüreget nem érintő beavatkozásokban; vagy | 2. a Maximális (rutin)kivizsgálás: - kórelőzmény;
- fizikális vizsgálat;
- vizelet, általános;
- kvantitatív és kvalitatív vérkép, Htk., süllyedés;
- májfunkció;
- ionogram;
- vércukor;
- karbamidnitrogén vagy szérumkreatinin;
- szérumfehérje;
- vérgáz, sav-bázis;
- vércsoport;
- mellkasröntgen.
- EKG
- Légzésfunkciós vizsgálat (spirometria).
| ASA (III. 7) III-V., ill. egyéb beavatkozásokban. | 2.b Célzott vizsgálatok (2. a alternatív lehetősége) - kórelőzmény
- fizikális vizsgálat
- minimális kivizsgálás (lásd 1. pont) plusz:
- az alapbetegség és a beteg állapota alapján az aneszteziológus és/vagy konziliáriusok által elrendelt vizsgálatok.
Plusz: | Valamennyi beavatkozás előtt ajánlható | 3. A kórházi ápolást kiegészítő, az alapbetegségtől függetlenül végzendő célzott szűrővizsgálatok 40 évnél idősebb betegnél - széklet (okkult vérzés)
- nőgyógyászati, onkológiai szűrés (kismedence, emlő)
- rectalis vizsgálat (végbél, prosztata) sz.e. plusz:
| | 4. Célzott (egyénileg elrendelt) kiegészítő vizsgálatok - hemodinamikai vizsgálatok (Swan-Ganz-katéter), ergometria
- kardiális szcintigráfia, echokardiográfia, izotópventrikulográfia stb.
- komputertomográfia
- az alapbetegség által kívánt egyéb célzott vizsgálat, illetve:
- a korábbi vizsgálatok szükségszerű megismétlése.
| Szükség esetén valamennyi beavatkozás előtt ajánlható | A beteg azonosságának ellenőrzése Műtét előtt a beteg azonosságát valamennyi érintett személynek (nővér, beteghordó, sebész, aneszteziológus) ellenőrizni kell! A sebésznek az „oldaliságot” is meg kell határozni. A beteggel együtt a műtőbe kell szállítani: - a teljes írásos dokumentációt;
- az ikonográfiás anyagot;
- saját savót, szükség esetén vérkonzervet;
- a beteg hallókészülékét.
Teendők akut műtét esetén Sürgős, halaszthatatlan, életmentő beavatkozások: - időveszteség elkerülése;
- „gyorsított” eljárás (anamnézisfelvétel, betegvizsgálat);
- intravénás premedikáció;
- „kisebbik rossz” választásának szükségessége esetén akut életveszély elhárítására a sterilitás szabályait is át lehet vagy kell hágni;
- figyelembe venni a telt gyomor lehetőségét.
Sürgős, de nem abszolút halaszthatatlan beavatkozások: - „gyorsított eljárás” (anamnézisfelvétel, betegvizsgálat);
- gyors műtéti előkészítés, miáltal jelentős időveszteség nélkül, a körülményeknek megfelelően optimális állapotban kerüljön a beteg a műtőbe (pl. ileusban folyadékfeltöltés);
- premedikáció im. vagy iv.;
- figyelembe venni a telt gyomor lehetőségét;
- a fellépő kockázati tényezők (technikai módszerekkel történő) csökkentése.
Az irányelvről további információk kérhetők: Dr. Bogár Lajos Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet 7624 Pécs, Ifjúság út 13. Tel.: 06-72-536 -440; email: bogar@clinics.pote.hu Dr. Horváth Örs Péter Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Sebészeti Klinika 7624 Pécs, Ifjúság út 13. Tel.: 06-72-324 -083
|
|
|
|
|