A műtét előtti betegvizsgálatról és a műtéti előkészítésről

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, Sebész Szakmai Kollégium •

A perioperatív morbiditás és mortalitás lehetőség szerinti csökkentésére - figyelembe véve a műtétre szoruló beteg érdekeit és a gazdasági szempontokat is - a két szakmai kollégium a műtét előtti betegvizsgálatról és a műtéti előkészítésről az alábbiak szerint foglal állást.

Általános elvek

• A műtét előtti betegvizsgálat és a műtéti előkészítés célja
• A sebész a megfelelő időpontban, a tervezett módszerrel, a megfelelő állapotú beteget operálhassa.
• Az aneszteziológus az optimális érzéstelenítő eljárást választhassa.
• A preoperatív hospitalizáció a lehető legrövidebb legyen.
• Az egyénhez szabott, célzott vizsgálatok alkalmazásával a preoperatív kivizsgálást racionálisabbá, gazdaságosabbá tegyük.
• Célszerű, ha intézetenként a sebész és az aneszteziológus írásban fekteti le a műtét és érzéstelenítés (altatás) feltételeit, melyet mindkét fél megtart, s amelynek elveit a jelen ajánlás tartalmazza.
• A műtéti indikáció megállapítását követően a beteget tájékoztatni kell:
• a sebésznek a műtétet igénylő betegségről, a tervezett műtétről, a sebészi kockázatról, a műtét elhagyásának következményeiről;
• Az aneszteziológusnak az esetleges kísérő betegségekről, az aneszteziológiai kockázatról, a tervezett aneszteziológiai, intenzív terápiás beavatkozásokról, azok kockázatairól, elmaradásuk várható következményeiről.
• A felvilágosítás megtörténtét, a tervezett beavatkozásokba való beleegyezést sebész és aneszteziológus külön-külön nyilatkozatban igazoltassa a beteggel.

Gyakorlati tennivalók

Műtét előtti kivizsgálás

• Ideje: úgy választandó, hogy idő és mód legyen a célzott vizsgálatokra és a szükséges előkészítésre.
• Helye: kórházi felvétel előtt: sebészeti szakrendelés, aneszteziológiai szakrendelés (ambulancia), kórház.
• Végrehajtója: sebész és aneszteziológus orvos, szükség esetén egyéb szakorvos.
• Célja:
• a kórisme felderítése;
• a beteg és betegségeinek jobb megismerése (sebészi és nem sebészi, továbbá kísérő betegségek);
• adatok nyerése a kockázat felméréséhez;
• adatok nyerése a beteghez adaptált műtéti előkészítéshez.
• A fentiek által a cél a perioperatív morbiditás és mortalitás csökkentése.
• Módszerei:
• anamnézis (kórelőzmény);
• fizikális vizsgálat;
• laboratóriumi vizsgálatok;
• képalkotó eljárások (röntgen, ultrahang, szcintigráfia, izotópscan, CT, MRI stb.);
• funkcionális vizsgálatok (EKG, légzésfunkció, hemodinamikai, terheléses vizsgálatok stb.).

Kórelőzmény:

• gondos kikérdezés (életfontos működések);
• korábbi betegségek és leletek megismerése;
• célzott sebészeti anamnézis (sebészeti betegségek, műtét, vérzékenység);
• célzott aneszteziológiai anamnézis (érzéstelenítések, vérátömlesztés, gyógyszerszedés, allergia, életmód, élvezeti szerek, dohányzás, glaukóma stb.).

Fizikális vizsgálat, betegvizsgálat:

• általános fizikális vizsgálat;
• életfontos működések (keringés, légzés, kiválasztás, homeosztázis);
• tájékozódó vizsgálatok (vénák, szájüreg, intubációs nehézség stb.);
• vérnyomás, pulzus.

Laboratóriumi vizsgálatok:

• ún. „rutinvizsgálatok” helyett célzott, az adott betegre szabott vizsgálatok végzendők az anamnézis, betegvizsgálat és a tervezett műtét alapján a sebész és az aneszteziológus egyetértésével;
• a javasolt vizsgálatokat az 1. táblázat tartalmazza;
• az egyes betegségek kivizsgálásához szükséges specifikus és kiegészítő vizsgálatokat a Laboratóriumi Szakmai Kollégium ajánlása tartalmazza;
• műtétre kerülő beteg vércsoportját szükség esetén meg kell határozni.

Képalkotó eljárások

• Mellkasröntgen javallatai:
• fulladás, nehézlégzés;
• köhögés, köpetürítés;
• krónikus a specifikus légúti betegség;
• fizikális lelet eltérései;
• előzetes mellkasi műtét, tervezett mellkasi műtét;
• lázas állapot;
• rosszindulatú betegségek vagy annak gyanúja;
• kórelőzményben tuberkulózis;
• dohányzás;
• immundepresszió;
• rendszertelen életmód, rendszeres szűrővizsgálatokra nem járó beteg;
• aspiráció gyanúja;
• nagy vénák kanülálása után.
• Egyéb képalkotó eljárás speciális indikáció alapján javasolt.

Funkcionális vizsgálatok

• EKG javallatai:
• előzetes szívbetegség (infarktus, vitium, carditis stb.);
• szívelégtelenség klinikai jelei;
• ritmuszavarok a kórelőzményben és/vagy a betegvizsgálat során, beleértve a brady- és tachycardiát);
• hyper- vagy hypokalaemia, egyéb jelentős elektrolitzavar (Mg, Ca);
• stenocardia (anginás panaszok);
• férfiak 40, nők 50 év feletti életkora;

• krónikus aspecifikus légúti betegség,
• hipertónia, perifériás érbetegség;
• hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia, hyperurikaemia, diabétesz;
• egyes gyógyszerfogyasztók (antiaritmikumok, fenotiazidok, triciklikus antidepresszánsok, diuretikumok, digitális coronariaprotektívumok, antihipertonikumok).
• Hemodinamikai vizsgálat és műtét alatti monitorozás ajánlott javallatai:
• kísérő betegség (mitralis stenosis, hipertrófiás obstruktív cardiomyopathia stb.);
• a műtét alapján egyéni mérlegelés szerint, kardiológiai konzílium bevonásával;
• a műtét alatti monitorozást az aneszteziológus határozza meg.
• Légzésfunkciós vizsgálatok:
• mellkasröntgen javallatainak 1-5. sora + aspirációgyanú;
• dohányzóknál és 50 év felett egyéni mérlegelés alapján;
• asthma bronchiale;
• a műtét alapján egyéni mérlegelés szerint és/vagy szakkonzílium bevonásával;
• együttműködésre képtelen betegnél artériás vérgáz.
• Egyéb funkcionális vizsgálóeljárás speciális indikáció, szakkonzílium alapján.

A műtéti kockázat felmérése

Műtéti kockázat = sebészi kockázat + aneszteziológiai kockázat

Rizikóbeosztás a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően (ASA-osztályozás alapján):

1. Egészséges
2. Enyhe szervrendszeri elváltozás
3. Súlyos szervrendszeri betegség
4. Dekompenzált állapotok
5. Közvetlen halállal fenyegető állapotok

Egyéb betegségfelmérő rendszerek (skála és/vagy pontrendszerek alapja):

• anatómiai (pl. ISS);
• terápiás (pl. TISS);
• patofiziológiás (pl. APACHE, Sepsis score, NYHA, Glasgow Coma Score, Child osztályozás stb.).

Kockázatfokozó tényezők:

• Aneszteziológus orvos hiánya.
• Intenzív terápiás háttér hiánya, műszerezettség hiánya.
• Sürgős műtét.
• Hosszú műtét (2 órán túl).
• Előrehaladott kor (65 év felett).
• Szervi elváltozások:
• cardiorespiratoricus elégtelenség;
• hipertónia, arteriosclerosis;
• idegrendszeri elváltozások (dezorientáltság, stroke, malacia stb.);
• fokozott fertőzési hajlam;
• fokozott pneumóniarizikó;
• fokozott thromboemboliás veszélyeztetettség;
• gyakoribb anyagcserezavar (diabetes mellitus stb.).
• Alul- vagy túltápláltság.
• Rendszeres alkoholfogyasztás, dohányzás.
• Daganatos betegségek veszélyei:
• kemoterápiás szerek hatásai;
• paraneoplasiás szindróma (neuromuscularis károsodás, hematológiai elváltozások, endokrin rendszer működési zavara, vesekárosodás stb.).
• Tartós megelőző gyógyszerszedés:
• anamnézis;
• mellékhatások, allergia;
• interakciók (pl. MAO-gátlók stb.);
• fogamzásgátlók (1 ciklusra elhagyandó 30 percnél hosszabb, intubációs narkózisban végzett, két napot meghaladó ágynyugalmat követelő elektív műtétnél);
• szteroidok (szubsztitúció, fokozott fertőzéshajlam, cukor-só anyagcserezavara, kísérő fekély);
• kemoterápiás gyógyszerek (csontvelő-depresszió, cardiotoxicitas, tüdőkárosodás, idegrendszeri tünetek, gastrointestinalis tünetek);
• antihipertenzív gyógyszerek, antidiabetikumok, szedatívumok, antikoaguláns szerek stb.;
• immunszuppresszív kezelés.
• Egyéb kockázati tényezők

Heveny zavarok:
• hypovolaemia, dehidráció, sokk;
• akut gyulladásos folyamatok (légúti, húgyúti, gyomor-bél, szöveti gennyesedés, szepszis, kísérő toxikus állapot);
• thromboembolia;
• parenchymás szervek akut elégtelensége (szív, tüdő, vese, máj);
• heveny endokrin zavar.
Idült zavarok:
• hypovolaemia, anémia;
• cardiovascularis betegség;
• cerebrovascularis betegség;
• veseelégtelenség;
• vérzékenység;
• endokrin zavar;
• specifikus légúti betegség (KALB);
• immunológiai zavar (allergia);
• AIDS.

Aneszteziológiai vagy sebészi meggondolásból a kockázati tényezők - nem sürgős műtétek esetén - az eredményesebb műtéti előkészítés reménye esetén műtéti halasztást tehetnek szükségessé.

A műtéti előkészítés

Általános előkészítés

• Felvilágosítás, verbális - szükség esetén gyógyszeres - előkészítés a sebész és az aneszteziológus által.
• Diétás rendszabályok:
• táplálás megszorítása;
• erősítő mesterséges táplálás (enteralis, parenteralis);
• „üres” gyomor (6 órai karencia);
• „üres” belek (hashajtás, beöntés a sebészi beavatkozásnak megfelelően).
• Tisztálkodás, borotválás (műtéti terület).
• Kozmetikumok, művégtag, műfogsor, kontaktlencse eltávolítása.
• A műtéti kívánalmakhoz és a választott aneszteziológiai módszerekhez igazodóan a tartós megelőző gyógyszerszedés alatt szereplő egyéb heveny kockázati tényezők csökkentése érdekében a gyógyszerelés megkezdése vagy a tervezhető műtét halasztása.
• A tervezett műtéttel és aneszteziológiai beavatkozással összhangban a krónikus betegségek kezelésének folytatása vagy a terápia módosítása, a kísérő betegségek egyensúlyba hozása.
• A beteg közvetlen műtét előtti folyamatos felügyelete (a premedikációtól kezdődően).

Speciális előkészítés (betegtől és műtéti típustól függően egyéni mérlegelés szerint):

• a homeosztázis helyreállítása, anémia rendezése, elektív műtét esetén az esetleges energetikai elégtelenség korrigálása;
• véna (szükség esetén artéria) biztosítása;
• nasogastricus szonda levezetése, gyomor kiürítése;
• tápcsatorna kiürítése és/vagy fertőtlenítése;
• hólyagkatéter;
• trombózisprofilaxis szükség esetén.
• Antibiotikum-profilaxis szükség esetén.
• Különleges gyógyszerelés az idült vagy kísérő betegségek egyensúlyba hozására (diabetes mellitus, hipertónia, szívelégtelenség, májkárosodás stb.).
• Aeroszol, légzőcsatorna.

Premedikáció

• Az aneszteziológus orvos feladata.
• Elektív műtét esetén a műtét előtti este és a műtét előtt írásban meghatározza az adandó gyógyszer fajtáját, mennyiségét, alkalmazási módját.
• Akut műtét esetén írásban meghatározza a gyógyszer fajtáját, mennyiségét, alkalmazási módját és idejét.

(Ügyeletet biztosító személy képzettsége, beosztása intézeten belül határozandó meg.)

1. táblázat Az ajánlás „laboratóriumi vizsgálatok” részének figyelembevétele mellett.

A beteg azonosságának ellenőrzése

Műtét előtt a beteg azonosságát valamennyi érintett személynek (nővér, beteghordó, sebész, aneszteziológus) ellenőrizni kell!
A sebésznek az „oldaliságot” is meg kell határozni.

A beteggel együtt a műtőbe kell szállítani:

• a teljes írásos dokumentációt;
• az ikonográfiás anyagot;
• saját savót, szükség esetén vérkonzervet;
• a beteg hallókészülékét.

Teendők akut műtét esetén

Sürgős, halaszthatatlan, életmentő beavatkozások:

• időveszteség elkerülése;
• „gyorsított” eljárás (anamnézisfelvétel, betegvizsgálat);
• intravénás premedikáció;
• „kisebbik rossz” választásának szükségessége esetén akut életveszély elhárítására a sterilitás szabályait is át lehet vagy kell hágni;
• figyelembe venni a telt gyomor lehetőségét.

Sürgős, de nem abszolút halaszthatatlan beavatkozások:

• „gyorsított eljárás” (anamnézisfelvétel, betegvizsgálat);
• gyors műtéti előkészítés, miáltal jelentős időveszteség nélkül, a körülményeknek megfelelően optimális állapotban kerüljön a beteg a műtőbe (pl. ileusban folyadékfeltöltés);
• premedikáció im. vagy iv.;
• figyelembe venni a telt gyomor lehetőségét;
• a fellépő kockázati tényezők (technikai módszerekkel történő) csökkentése.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Bogár Lajos
Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
7624 Pécs, Ifjúság út 13. Tel.: 06-72-536 -440; email: bogar@clinics.pote.hu

Dr. Horváth Örs Péter
Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Sebészeti Klinika
7624 Pécs, Ifjúság út 13. Tel.: 06-72-324 -083