|
|
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A rotátorköpeny sérüléseinek fizioterápiás kezelése
Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium és a Magyar Gyógytornászok Társasága támogatásával
I. Alapvető megfontolások
1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe
Mozgásszervi betegségekkel, azok rehabilitációjával foglalkozók
2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele
A betegség fizioterápiájának egységes szemlélete a gyógytornász-fizioterapeuta számára, szakmai kompetencia szerint végzett gyógyító megelőző ellátás.
Személyi feltételek:
o Főiskolai oklevéllel / diplomával rendelkező gyógytornász, (külföldön szerzett diploma esetén magyarországi akreditáció szükséges).
Tárgyi feltételek:
o Szükséges: A fizioterápiához nélkülözhetetlen berendezések és eszközök (kezelőhelyiség, kezelőágy, labda, gimnasztikai labda, rugalmas ellenállások, tükör,)
o Ajánlott: Vállmozgató (CPM), Függesztőrács vagy Terapi-Master, tornaterem, balneoterápiás lehetőségek, subaqualis tér, többfunkciós elektroterápiás készülék.
3. Definíció
Az impingement syndroma o a subacromialis térben keletkező fájdalmas funkciózavar, amit trauma vagy degeneratív ok, vagy mindkettő következtében jön létre.
II. Diagnózis
1. Anamnézis Fizioterápiás anamnézis:
Kórlap tanulmányozása
Tájékozódás a beteg általános állapota felől
Panaszok
o Fájdalom (helye, jellege, erőssége o VAS),
o Mozgáskorlátozottság és funkcionális teljesítmény
2. Fizikális vizsgálatok Fizikális állapot felmérése:
‰ltalános állapot meghatározása
Inspectio
o Felsővégtag helyzete
o Duzzanat
o Izomatrophia
o Deformáltság
o Funkcionális korlátozottság
Palpatio
o Bőr hőmérséklete
o Oedema
o Szöveti feszülés, műtéti heg
o Izomtónus
Mozgásállapot felmérése:
Aktív mozgásvizsgálat
o ROM
o Izomerő (0-5)
Passzív mozgásvizsgálat (konzervatív kezelés esetén)
o ROM
Funkcionális korlátozottság vizsgálata
o Önellátási képesség
3. Diagnosztikai vizsgálatok Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok:
Funkcionális vizsgálatok
Konzervatív kezelés esetén speciális tesztek (drop arm teszt, supraspinatus teszt, impingement teszt, fájdalmas ív teszt)
4. Diagnosztikai algoritmusok Funkcionális diagnózis
Mozgáskorlátozottság, funkciózavar
Izomatrófia
Fájdalom, nyomásérzékenység
Speciális tesztek pozitivitása
5. Ellátás tervezése Gyógytorna - fizioterápia kezelési terv:
A beteg várható kezelési idejének ismeretében az ellátási szintnek megfelelően rövid, vagy rövid- és hosszú távú kezelési tervet készít a gyógytornász, melyben a funkcionális diagnózis alapján a beteggel együtt meghatározza a fizioterápia célját, és ehhez adaptálja az alkalmazott módszereket és technikákat.
Fájdalom csökkentése,
Szövődmények megelőzése,
Korai mobilizáció elérése,
Mozgástartomány mielőbbi visszanyerése,
Önellátás elősegítése, az életminőség javítása
Koordinált mozgásdinamika, a karhasználat megtanítása
Rotátorköpeny és a lapockát stabilizáló izmok megerősítése, a váll - vállövi ritmus helyreállítása
Szükség esetén kompenzáció kialakítása
III. Kezelés
1. Szakdolgozói tevékenységek Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés: Praeoperatív
felvilágosítást adunk a műtét utáni fizioterápiás kezelésről
megismertetjük a beteggel a műtét utáni gyakorlatokat.
Postoperatív
Műtéti kezelés után (komplett ruptura, krónikus esetben egyértelmű anatómiai károsodásnál, eredménytelen konzervatív kezelés után) a rehabilitációt maximális, mérsékelt és minimális védelmi fázisokra osztjuk.
A rotátorköpeny makroszkópos épsége, vagy kis kiterjedésű inkomplett ruptúrája esetén a maximális védelmi fázis csak néhány napos, vagy egyszerűen elhagyható. Ilyen esetekben a megfelelő stabilitás miatt a fizioterápia rögtön a mérsékelt védelmi fázissal kezdhető.
Az izoláltan szakadt musculus supraspinatus ín visszavarrásakor a maximális védelmi fázis 1 o 3 hét.
Masszív rupturánál, instabil ínplasticánál, 2-3 ín nagy kiterjedésű ínvarratánál a rekonstrukció instabilitása miatt 4 hét rögzítés válik szükségessé, az ínvarrat gyógyulása után kezdhető el a funkcionális utókezelés.
A Neer féle beosztás szerinti I. (gyulladás) és II. stádiumnál (fibrosis) ill. részleges, inkomplett (III. stádium) rotátorköpeny rupturánál az akut gyulladásos szakasz lezajlása után konzervatív kezelést végzünk. A vállízület túlterhelése nélkül a megmaradt struktúrák erősítését végezzük és kialakítjuk a rotációs kompenzáló mechanizmusokat, melyek a fájdalmat megszűntetik és lehetővé teszik a normál karhasználatot.
Maximális védelmi fázisban
1 o 3. napban végezendő funkcionális kezelés
Operált végtag pozicionálása
Mellkasi fizioterápia
Fájdalomcsillapítás hideg alkalmazásával, a rögzítésből kimaradt izületek mozgatásával, a rotátorköpenyen kívüli izomzat isometriás gyakorlataival, és a musculus trapesius lazításával.
Keringésjavítás intermittáló kryoterápiával, a rotátorköpenyen kívüli izomzat isometriás gyakorlataival, és az ép végtag mozgatásával
Tartásjavítás
Propriocepció befolyásolása isometriás feszítéssel, az ellenoldali végtag mozgatásával és a rögzítésből kimaradt izületek mozgatásával. PNF indirect technikák
Isometriás gyakorlatok a rotátorköpeny károsodott izmainak a kivételével
Lehetőség szerint vállmozgató gép (CPM) használata javasolt flexio és abductio irányába
3. naptól végezendő funkcionális kezelés
Önasszisztált és vezetett aktív technikák: izületi mozgások visszaszerzése, javítása, a mozgásterjedelem növelése (ingagyakorlat, Poelchen féle ringatógyakorlat, kötélhúzó gyakorlat).
A scapula aktív stabilizálása, scapulát stabilizáló izmok erősítése
Az épen maradt longitudinalisan és transverzalisan futó izmok erősítése a dinamikus stabilitás megteremtéséhez.
Szükség szerint az izmok szelektív izomingerlése, elektrogimnasztikája.
Az alsó végtag dinamikus stabilizálását a stabilizációs és rotatios gyakorlatok kombinációjával gyakoroltatjuk, PNF technikák alkalmazása. Testvázlat szimmetriát stabilizáló, automatizáló, valamint egyensúly gyakorlatokat végeztetünk. Célunk az alsó végtag és a törzs szimmetriájának a visszanevelése, a proximalis stabilitás megteremtése és a koordináció kialakítása.
Sebgyógyulás után o lehetőség szerint - subaqualis torna
Vállmozgató gép további használata
Eszköztár
Egyéni, csoportos torna
PNF direct és indirect terápia
Subaqualis torna
Függesztőrács
CPM kezelés
Kryoterápia
Elektrogimnasztika
Fájdalomcsillapítást, izmok lazítását, erősítését szolgáló egyéb fizioterápiás lehetőségek (TENS alkalmazása, hidro-, balneoterápia)
2. Fizikai aktivitás Gyógytorna - Fizioterápia
‰ltalános fizikai erőnlét fejlesztése
Napi önálló feladatok
3. Betegoktatás Betegtájékoztatás
• Egyéni betegtájékoztatás a terápia során
o Konzervatív kezelés várható eredményeiről
o Műtét esetén a műtét utáni időszak fizioterápiás programjáról, a vállízületi kontraktúra megelőzéséről az izmok dinamikus stabilizáló szerepéről
IV. Rehabilitáció
Gyógytorna - Fizioterápia Korai rehabilitációs terv:
• A gyógytornaprogram felépítése, a védelmi fázisok időrendi megtervezése, a gyakorlatok és feladatok egymásra építésének meghatározása.
Gyógytorna - Fizioterápia
Mérsékelt védelmi fázisban
Rotatios gyakorlatok elkezdése
Aktív mozgások felé haladás, a mozgástartomány növelése eszközhasználattal kiegészítve
PNF: ritmikus stabilizáció, stabilizáló fordítás
A felső végtag nyílt kinetikus láncú gyakorlatai, az automatizmus kialakítása egyensúlyozással, ill. alsó végtagi gyakorlatokkal kombinált feladatokkal.
A rotátorköpeny izmainak és a váll körüli izmok gyakoroltatása, erősítése
Szükség szerint az izmok szelektív izomingerlése, elektrogimnasztikája.
A scapula izmainak erősítése
Az esetlegesen kialakult parakoordináció leépítése
Szükség és lehetőség szerint subaqualis torna
Minimális védelmi fázisban
Teljes aktív mozgástartomány gyakoroltatása
Rotátorköpeny izomzatának erősítése gumiszalaggal és kézi súllyal
Zárt kinetikus láncú gyakorlatok a végtag tengelyirányú, fokozódó terhelése, co-contractio létrehozásával stabilizáció kialakítása
Propriocepcios tréning Helyes szinergizmus kialakítása, izomerő egyensúly biztosítása a mozgáspálya minden pontján, megteremtve a dinamikus stabilitást. Ezen belül balance tréning, mely segít trenírozni a proprioceptív rendszert a statikus aktivitások alatt. Gyakorlatok végzéséhez aero-step javasolt.
Kiegészítő technikák alkalmazása (streching, proprioceptív neuromuscularis facilitáció, manuálterápia és speciális manuális technikák)
Önnyújtás megtanítása
Végtag automatizmus, koordináció, hirtelen irányváltoztatás visszanevelése
Sporttevékenység készségének helyreállítása, training
Ergoterápia
V. Gondozás
1. Rendszeres ellenőrzés és szükséges korrekciók elvégzése
A váll funkciójának javulását meghatározott időszakonként ellenőrizzük.
2. Megelőzés Gyógytorna - fizioterápia
Megfelelően megerősített váll körüli izomzat, kialakított kompenzáló mozgások és végtag automatizmus.
3. Lehetséges szövődmények Gyógytorna - fizioterápiás kezelési terv:
Túlerőltetés, fájdalom
Nem megfelelő vállfunkció, mozgásbeszűkülés
Váll körüli izomzat atrophiája
Vállízületi kontraktúra
4. Szövődmények kezelése Gyógytorna - fizioterápia
Pihentetés nyugalomba helyezéssel, ill. a fizioterápia felfüggesztésével
Fájdalomcsillapítás
Fizioterápia ütemének gyorsítása ill. lassítása
Kontraktúra oldása kiegészítő technikák alkalmazásával
5. Betegoktatás Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint:
A minimális védelmi fázis, a gyógyulás után felhívjuk a figyelmet a lehetőség szerinti karhasználatra a mindennapi életben.
6. Kezelés várható időtartama/prognózis Gyógytorna - fizioterápiás terv/cél várható időtartama:
Konzervatív kezelés esetében 2 o 3 hónap. Műtéti ellátásnál a helyreállított szövetek kiterjedésének függvényében 3 - 6 hónap.
7. Otthoni szakápolás Gyógytorna o fizioterápia
Ha az otthonápolási szolgálatnál rendelkezésre állnak a szakellátáshoz szükséges személyi (okleveles gyógytornász), és tárgyi feltételek
a védelmi fázisok szerinti fizioterápia alkalmazása,
a mindennapi életben a karhasználat tanítása,
az automatizmus kialakítása,
a teljes önellátás és karhasználat elérése
Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelés és egészségfejlesztés:
Felvilágosítás a szövődmények elkerülésének szükségszerűségére, a sérülések lehetséges elkerülésére.
8. Az ellátás/ápolás megfelelőségének indikátorai Szakmai munka eredményességének mutatói:
Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása Funkcionális végeredmény ellenőrzése
VI. Irodalomjegyzék
Balogh,I.: Mozgás ABC. Budapest, 1999.
Bálványossy,P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi értekezés. Budapest. 1989.
Bálványossy,P., Tittmann,A., Ziegler,L.: Tapasztalataink az impingement syndroma sebészi kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 46, Suppl. 52. 2003.
Duralde,X.A., Bair,B.: Massive Rotator Cuff Tears: The Results of Partial Rotator Cuff Repair. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 121-127. 2005.
Gardi,Zs., Tóth,L.T.-né, Veres,T.-né: A traumatológiai gyógytorna elmélete és gyakorlata. Jegyzet. Budapest. 1996.
Habermeyer,P., Magosch,P., Pritsch,M., Scheibel,M.Th., Lichtenberg,S.:
Anterosuperior Impingement of the Shoulder as a Results of Pulley Lesions: A Prospective Arthroscopic Study. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 5-12. 2004.
Iam,F., Mok,D.: Open Repairs of Massive Rotator Cuff Tears in Patients Aged Sixty-five Years or Over: Is it Worthwhile? J. Shoulder Elbow Surg. 13,517-521. 2004.
Kapandji,I.A.: The physology of the joints. Churchill Livingstone, 1982.
Kisnes,C., Colby,L.A.: Therapeutic exercise foundations and techniques. Phyladelphia. 1996.
Lévainé Petrity,B., Csűrös,É.: A koordinált mozgásdinamikai lánc jelentősége a vállsérültek rehabilitációjában. Mozgásterápia. 2000. 1.
List,M.: Kranken Gimnastische Behandlungen In der Traumatologie. Springer-Verlag. 1986.
Massoud,S.N., Pearse,E.O., Levy,O., Copeland,S.A.: Operative Management of the Frozen Shoulder in Patients with Diabetes. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 609-613. 2002.
Murray,T.F., Lajtai,G., Mileski,R.M., Snyder,S.J.: Arthroscopic Repair of Medium to Large Full-Thickness Rotator Cuff Tears: Outcome at 2- to 6-year Follow-up. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 19-24. 2002.
Scheibel,M., Lichtenberg,S., Habermeyer,P.: Reversed Arthroscopic Subacromial Decompression for Massive Rotator Cuff Tears. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 272-278. 2004.
Sonnabend,D.H., Watson,E.M.: Structural Factors Affecting the Outcome of Rotator Cuff Repair. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 212-218. 2002.
16. Walch,G., Edwards,B., Boulahia,A., Nové-Josserand,L., Neyton,L., Szabo,I.: Arthroscopic Tenotomy of the Long Head of the Biceps in the Treatment of Rotator Cuff Tears: Clinical and Radiographic Results of 307 Cases. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 238-246. 2005.
Walther,M., Werner,A., Stahlschmidt,Th., Woelfel,R., Gohlke,F.: The Subacromial Impingement Syndrome of the Shoulder Treated by Conventional Physiotherapy, Self-training, and a Shoulder Brace: Results of a Prospective, Randomized Study. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 424-426. 2004.
Watson,E.M., Sonnabend,D.H.: Outcome of Rotator Cuff Repair. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 201-211. 2002.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. |
|
|
|
|
