Ajánlás a dementiák átvizsgálására és kezelésére

• Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

A dementia igen gyakori tünetcsoport. Megjelenési formái, kóroki spektruma és korszerű kezelése is komplex, felismerése és ellátása multidiszciplináris együttműködést tesz szükségessé. Ez az ajánlás neurológus és pszichiáter szakorvosok részére készült, az 1999-ben kidolgozott, 2001-ben revideált, 2002-ben megjelent protokoll frissítéseként. A 2002-es protokollban leírtak számos részletét itt nem ismételjük meg, azok ismeretét feltételezzük (1). Az aktualizálást a kétévenként eleve szükségesnek tartott átdolgozáson kívül a 2002-től kibontakozott szervezeti változások (dementiaközpontok) és a terápiás lehetőségek bővülése is szükségessé tette.

A dementia diagnosztikája

A dementia jól meghatározható szimptómákból álló tünetcsoport, amelynek hátterében egymástól mind etiopatogenezisében, mind kimenetelében is jelentősen különböző betegségek állnak. Tüneti diagnózis, a hátterében lévő okot mindig meg kell állapítani!

A diagnosztika három szintjét célszerű elkülöníteni: a 1. tünettani, a 2. kóroki és az 3. aktuális magatartászavar szintjét. A dementia megállapításánál a DSM-IV ismérvei minden esetben rutinszerűen alkalmazandók (2. táblázat); a kóroki diagnózis megállapítása a BNO-10 szempontjai szerint történik. (A későbbiekben a minden esetben szükséges vizsgálatokat kövér, a speciális esetben ajánlottakat dőlt kövér betűkkel szedve tüntetjük fel.)

A tünettani diagnózis megállapítását célzó klinikai vizsgálat során a kórelőzmény, belgyógyászati, neurológiai és pszichés status felvétele mellett ki kell térni a corticalis működések vizsgálatára is. Rutinszerű pszichodiagnosztikai minimum: a Mini-Mental State (MMS) vizsgálat (vagy annak módosított formája - MMMS), a globális deteriorizációs skála (GDS), a Hachinski-féle ischaemiás skála és az órarajzolási teszt.

További (neuro)pszichológiai vizsgálat olyan esetekben jön szóba, ha:

• az MMS egyértelmű eligazítást nem ad és/vagy magas iskolai végzettségű páciens kezdődő mentális hanyatlásakor; vagy
• olyan lokalizációjú ártalom lehetősége merül fel, amelyre a fent felsorolt tesztek nem elég szenzitívek; és/vagy
• nem kognitív tünetképzés atípusos formája merül fel, illetve a személyiségvizsgálat kiemelt fontosságú.

Ezeket a vizsgálatokat klinikus szakpszichológus vagy neuropszichológus végzi. A vizsgálatkérőnek pontosan meg kell fogalmazni, hogy mire vár választ. A vizsgálat eszköztárának megválasztása a klinikus szakpszichológus/neuropszichológus kompetenciájába tartozik. Ugyanakkor fontosnak tartjuk, hogy a jövőben ezen a területen is kialakuljon a hazai standard ajánlás. Ennek Szendi és mtsai (2002) munkája jó kiinduló pontja lehet.

Magatartászavar. A mentális hanyatlás keretében nem kognitív jellegű, a páciens magatartásában markánsan megnyilatkozó tünetek gyakran előfordulnak (általános mai fogalom: behavioral and psychological symptoms of dementia - BPSD). Vizsgálati eszköztáruk: auto- és heteroanamnézis mellett a szociális anamnézis szerepe kiemelkedő; a pszichopatológiai állapotfelmérésben célzott vizsgálatok - például globális jellegű értékelés: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), depresszió: Hamilton-féle depresszióskála és így tovább - nyújthatnak segítséget, illetve klinikus szakpszichológus vizsgálata adhat további információt. Ezek alkalmazása a szakorvos judíciumától, il1etve a klinikus pszichológustól függ. Szükséges lehet a páciens napi önellátását regisztráló eszköz, például a Blessed és munkatársai (1968) kidolgozta Dementia Score, az Activity of Daily Living (ADL) vagy az Instrumental Activity of Daily Living (IADL) skála.

Kóroki szinten megválaszolandó kérdés: mi a betegség, és milyen biztonsági fokkal állapítható meg a jelenlegi állapot, vizsgálatok alapján. Probléma, hogy igen sokfajta betegség okozhat dementiát. A nagy gyakoriságú kórképek is nemritkán atípusos formában jelennek meg, a ritkán előforduló formák esetén lehetséges, hogy az alapbetegség típusos tünetei (például pajzsmirigyműködés csökkenése) nincsenek jelen, a mentális szindróma a vezető elem. Az alábbi vizsgálati repertoár mérlegelése minden olyan dementia esetén javasolt, ahol az ok nem nyilvánvaló (például stroke, agyi contusio vagy encephalitis után kialakult dementia stb.).

A neuroradiológiai (képalkotó) eljárások között, ha durva gócos agybántalom (tumor, nagy kiterjedésű vascularis laesio stb.) kizárása a cél, a koponya kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálata javasolt; ez a vizsgálat az atrófia súlyosságának megállapításában is nyújt támpontokat; egyéb képalkotó neuroradiológiai vizsgálat a CT-lelet birtokában mérlegelhető. A gyakori dementiaokok (Alzheimer-betegség, vascularis dementia) esetén a diagnosztikus pontosságot az MRI-vizsgálat javítja, ezért lehetőség szerint ezt kell preferálni, első vizsgálatként is. A SPECT és a PET a regionális anyagcsere változásáról ad információt. Általában a SPECT vizsgálat jön elsőként számításba, ez vascularis mechanizmus lehetőségét is alátámaszthatja egyes esetekben, például akkor, ha a tünetek és az MRI között ellentmondás van. Az agyi erek UH-vizsgálata szintén a vascularis mechanizmus megismerésében nyújthat értékes segítséget. A PET-re a fenti vizsgálatokat követően, kivételes esetben, elsősorban differenciáldiagnosztikai jelleggel kerülhet sor (korai korkezdet, atípusos megjelenés stb.); elvégzéséhez az indikáció elbírálására létrehozott bizottság előzetes jóváhagyása szükséges.

Elektrofiziológiai vizsgálatok között az általánosan elterjedt és viszonylag alacsony költségigényű EEG a legfontosabb. Alapvető jelentősége atípusos időskori epilepsziákban, illetve Jakob-Creutzfeldt-betegség gyanúja esetén van. A kiváltott válaszok közül egyeseknek informatív értéke van dementiáknál is, így a P300-vizsgálatot sokan tartják értékesnek a korai diagnosztikában. A számítógépes EEG limitált esetszámú kutatásokban javasolható.

A vérmintából történő laboratóriumi vizsgálatoknak csak ritkán az a célja, hogy a dementia okát kiderítsék, sokkal inkább (1) a komorbiditás és/vagy szövődmények feltárását; (2) a potenciális kockázati tényezők felismerését, illetve (3) a dementiához gyakran társuló zavartság, delírium okának megismerését segítik. Szűrő jellegű ajánlott vizsgálatok - speciális gyanú nélküli esetekben - a vérkép, vörösvértest-süllyedés, máj-vese funkciós vizsgálatok, elektrolitek, vércukor, pajzsmirigyműködés korszerű vizsgálata. Fakultatív jellegű vizsgálatok: VDRL vagy egyéb lueszszeroteszt, Borrelia-szeroteszt, HIV-vizsgálat, szérumlipidek vizsgálata, szérum-B12, folsav, szérumvas, szérumréz meghatározása, illetve szükség szerint toxikológiai vizsgálatok (pl. nehézfémek-intoxikációk) elvégzése.

EKG minden 50 évesnél idősebb páciens esetén ajánlott részben szűrés, részben bizonyos gyógyszerek mellékhatásainak monitorozására (pl. acetil-kolin-észteráz gátlók). Mellkasröntgen megfelelő kórtünetek jelenléte vagy e vizsgálattal feltárható betegség gyanúja esetén javasolt, miként a hasi ultrahang és szükség esetén a belgyógyászati konzílium is.

A liquor cerebrospinalis vizsgálata

• speciális betegség (gyulladás, sclerosis multiplex, vasculitis stb.) gyanúja esetén; illetve
• atípusos esetben (például fiatalkori kezdet, rapid progresszió, markáns állapothullámzás rövid idő alatt, vagy extenzív fehérállományi károsodás jelei észlelhetők CT/MRI felvételen),
• lehetőség szerint Jakob-Creutzfeldt-betegség megerősítésére (14-3-3 protein vizsgálata) ajánlott;

„rutineljárásként” nem javasolt. Egyes biológiai markerekre vonatkozó teszt (tau-fehérje, szolúbilis ß-amiloid stb.) lehetséges, de ezek diagnosztikai értékét még további megfigyeléseknek kell pontosítaniuk. Hazai tapasztalatszerzés elősegítésére is ajánlott legalább egy olyan központ kialakítása, ahol e vizsgálatok elvégzésére lehetőség van.

Biopszia az agyszövetből azon - ritka - esetekben javasolt, ha a feltételezett betegség oki vagy hatékony, speciális tüneei kezelése lehetséges, és ez az egyetlen módszer, amivel a feltételezett betegséget alá lehet támasztani (pl. primer agyi lymphoma, vasculitis). Egyéb szöveti biopszia (nyirokrendszer, bőr, izom, máj, csontvelő) speciális betegség gyanúja esetén jöhet számításba, a javallat felállításához az adott szakterületen dolgozó szakértő véleménye szükséges.

Genetikai vizsgálat preszimptomatikus esetben Huntington-betegség esetén ajánlott. Az apolipoprotein E-genotipizálás az Alzheimer-kór várható kockázata kialakulása megítélésére nem ajánlott.

A klinikai és kóroki átvizsgálás legfontosabb adatait az átvizsgálási adatlap (melléklet) foglalja össze. Ennek kitöltése dementiaközpontokban kötelező!

A dementia terápiája

A kezelés komplex és hosszú távú stratégiai célokat szem előtt tartó kell legyen. Farmako- és pszichoterápiás elemeket tartalmazzon, terjedjen ki a páciens szociális környezetére is. Az állapotkövetés módszerei a diagnosztikai szakban vázolt betegvizsgálatból és a keresztmetszeti állapotot rögzítő tesztek (például MMS) ismétléséből állnak. Erre, ha a terápia közvetlen célja a tünetjavítás, legalább 3 havonta, ha progressziólassítás, legalább évente kerüljön sor.

Farmakoterápia

A kognitív tünet kezelése

A kezelés célkitűzése a tünetjavítás és a kórlefolyás lassítása. A szerek többsége valószínűleg betegséglefolyás-lassító hatású is Alzheimer-kór esetén.

Kogníciójavító cél (emlékezet, tanulás javítása) esetén a jelenleg rendelkezésre álló repertoár módszeres alkalmazása javasolt. Adhatók nootrop hatású szerek (piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, nicergolin) - főként incipiens és igazoltan vascularis eredetű formákban. Megjegyzendő, hogy a zárójelben szereplő gyógyszerek nem mindegyikében végeztek nagy létszámú, randomizált, placebo-kontrollált prospektív vizsgálatot, illetve ha igen, ezek eredményei még nem állnak rendelkezésre.

Ha 3-4 hónap elteltével nincs hatás, az adott szert ezzel az indikációval céltalan tovább adni. Ekkor érdemes a fenti választék más tagjához folyamodni. Arra vonatkozóan, hogy melyik az elsőként választandó szer, kellő irodalmi háttér nem áll rendelkezésre, ezért ez a kezelő orvos judíciuma. A kezelés hatékonyságáról csak akkor lehet megbízható ítéletet mondani, ha kellő ideig (lásd fent) és kellő dózisban szedte az illető molekulát tartalmazó szert a páciens!

Az acetil-kolin-észteráz gátló kezelés (továbbiakban AChEI) elsődleges célja a klinikai állapot javítása, másodlagos a kórlefolyás lassítása Alzheimer-kór esetén. E kezelés a jelenleg hazánkban forgalomban lévő két szer bármelyikével, akár donepezillel, akár rivastigminnel egyaránt kezdhető, a szerek alkalmazási előiratában szereplő megfontolások és gyógyszer-beállítási elvek szigorú követésével. E molekulák hatását nagy, többezres betegcsoporton elvégzett, multicentrikus, placebo-kontrollált, prospektív, kettős-vak vizsgálatok igazolták.

AchEI-kezelés javasolt:

• olyan Alzheimer-kórban szenvedő betegnél, akinek MMS-értéke 10-26 között van;
• az AChEI-kezelés csak olyan betegnél kezdhető meg, akinek a folyamatos gyógyszerszedése biztosított;
• a páciens az adott készítményt jól tolerálja, és donepezilből legalább 5, rivastigminből legalább 6 mg/nap dózisig el lehet jutni.

Állapotkövetés: a tünetjavító hatás lemérésére 3 havonta kerül sor, a progressziólassítás egyéves gyógyszerszedés birtokában véleményezhető. Kiindulópontként szolgálhat, hogy Alzheimer-kór esetén, ha a páciens semmilyen kezelésben nem részesül, MMS-teljesítménycsökkenése 3 pont, az állapotváltozást ehhez lehet viszonyítani.

A térítéstámogatás irányelvei: dementiaközpontokban dolgozó neurológus vagy pszichiáter szakorvos rendelheti a szereket térítéstámogatás mellett, melynek mértékét az OEP határozza meg. Az AChEI-kezelés térítéstámogatás melletti folytatása mindaddig indokolt, amíg egy éven belül MMS-sel ismételt vizsgálattal konzekvens 3 pontos csökkenés nincs. Ha a teljesítményromlás jelentős, vagy a folyamatos gyógyszerszedés nem biztosítható, szakmailag nem indokolt a szer továbbadása.

Glutamátantagonista: újabban - 2002 ősze óta - került széles körben forgalomba a hazánkban is már elérhető memantin, mely nem kompetitív, hatását feszültségfüggően kifejtő NMDA-receptor antagonista. Javasolt dózisa 2x10 mg. Az Alzheimer-kór közepesen súlyos és súlyos stádiumára terjed ki a javallata; jelenleg az egyetlen molekula, melynek Alzheimer-kór súlyos stádiumában tünetjavító hatását a bizonyítékon alapuló orvoslás ismérvéinek megfelelő vizsgálattal igazolták. Érdemi mellékhatással nem kell számolni.

Memantinkezelés javasolt:

• Alzheimer-kórban szenvedőknél, akiknél a diagnózis megállapítására kellő biztonsággal, dementiacentrumban került sor,
• a kognitív hanyatlás közepesen súlyos (MMS 20-11 között) vagy súlyos stádiuma (MMS 10) állapítható meg;
• a rendszeres, folyamatos gyógyszerszedés biztosítható;
• a tünetek változását a vizsgáló MMS segítségével, illetve ha ez a hanyatlás súlyossága miatt már validan nem alkalmazható, a Blessed-féle Dementia Score-ral követi; a súlyosan hanyatlott páciensek esetén ajánlott a Severe Impairment Battery (SIB)-teszt alkalmazása.

Progressziólassítás az Alzheimer-kór tiszta vagy egyéb (például vascularis) betegségekkel kevert formája esetén merül fel. Adható: selegilin (10 mg) vagy E-vitamin (400 mg/nap). A jelenlegi adatok szerint a két szer együttes adásának nincs racionalitása. Vizsgálatok folynak gyulladásgátlók, ösztrogén és egyéb hormonok vonatkozásában, ezeknek az eredményei ellentmondásosak, az Alzheimer-kórban szenvedők kezelésére e szerek jelenleg még széles körben nem ajánlhatók.

A nem kognitív tünetek kezelése

A kezelés alapelveit és gyakorlatát illetően a szakmai grémiumok javaslataira utalunk (Pszichiátriai Szakmai Kollégium: depresszió farmakoterápiája; alvászavarok farmakoterápiája; Magyar Neuropszichofarmakológiai Egyesület: antipszichotikumok alkalmazása).

Pszicho(szocio)terápia

A premorbid személyiség (adaptív kapacitás, környezettel kapcsolatos emocionális igények és kötődés) és változásai pszichés zavarok forrása lehet. A környezet részéről a segítő vagy elhárító magatartás a páciens sorsára jelentős hatással van.

A különféle pszichoterápiákat (egyéni és csoportos) nem dolgozták ki és szervezték meg megfelelően, ezért csak laza irányvonalak adhatók. Az alkalmazható kezelés jelenleg függ az adott centrum munkatársai érdeklődésétől és spontán indíttatásától. A konkrét formákról, továbbá a páciens kezelése során felmerülő etikai kérdésekről az ajánlás előző változata ad részletes áttekintést, az ott megfogalmazottakat változatlanul, minden vonatkozásban irányadónak és követendőnek tartjuk (1).

Az ellátási keretek

A szűrés és a dementia gyanújának felvetése családorvosi, a pontos diagnózis tisztázása szakorvosi feladat. A dementia okának megállapítására mind a neurológus, mind a pszichiáter szakorvos kompetens. 2003-ban dementiacentrumok alakultak meg, és az itt dolgozók az aktuális szakmai protokollt elfogadták. Ellenőrizhető módon (előírt algoritmus, kontrollálható terápiakövetés) vizsgálják és kezelik azokat a pácienseket, akiknél a dementia lehetősége felmerül. A központok minőségbiztosításának összehangolása orvosszakmai oldalról a szakmai kollégiumok és az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet feladata.

Irodalom

1. Ajánlás a demenciák átvizsgálására és kezelésére. Psych Hung 2002;17:202-223.
2. Areosa Sastre A, Sherriff F. Memantine for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software, 2003.
3. Birks JS, Harvey R: Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
4. Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M: Rivastigmine for Alzheimer's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
5. Burns A, Denig T, Lawlor B: Clinical Guidelines in Old Age Psychiatry. Martin Duniz Ltd, London, 2002.
6. Corey-Bloom J, Thal LJ, Galasko D et al: Diagnosis and evaluation of dementia. Neurol 1995;45:211-218.
7. Doody RS, Stevens JC, Beck C et al: Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1154-1166.
8. Füredi J, Németh A, Tariska P (szerk.): A pszichiátria magyar kézikönyve. Harmadik kiadás. Medicia, Budapest, 2003.
9. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL et al: Practice parameter: Diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1143-1153.
10. Müller U, Wolf H, Kiefer M, Gertz HJ: Nationale und internationale Demenz-Leitlinien im Vergleich. Rortschr Neurol Psychiat 2003;71:285-295.
11. Qizibash N, Schneider LS, Chui H, Tariot P, Brodaty H, Kaye J, Erkinjuntti T (eds): Evidence-based Dementia Practice. Blackwell Science Ltd, Oxford, UK, 2003.
12. Small GW, Rabins PV, Barry PP et al: Diagnosis and treatment of Alzheimer's disease and related disorders. Consensus statement of the American Association of Geriatric Psychiatry, the Alzheimer's Association, and the American Geriatric Society. JAMA 1997;278:1363-1371.
13. Szendi I, Kiss G, Racsmány M és mtsai: A kognitív működések neuropszichológiai vizsgálata. In Tariska P (szerk.): Kortünet, vagy kórtünet? Mentális zavarok az időskorban, Medicina, Budapest, 2002, 114-160.
14. Szirmai I: Neurológia. Medicina, Budapest, 2000.
15. Tariska P: Alzheimer-kór. Golden Book, Budapest, 2000.
16. Útmutató - klinikai irányelvek összefoglalója, 2003/1. kötet, Medition Kft., Budapest, 2001.
17. Waldemar G, Dubois B, Emre M, Sheltens P, Tariska P, Rossor M: Diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia. The role of neurologists in Europe. Eur J Neur 2000;7:133-144.

Név:

Taj:

Születési idő:

1. táblázat Dementiavizsgálati lap

Kitöltötte:

Részletek és kitöltési útmutatás a dementiaátvizsgálási módszertani összefoglalóban!

2. táblázat A dementia diagnosztikai ismérvei* (DSM-IV)

1. Emlékezetzavar
2. Legalább egy tünet az alábbiakból:
1. beszéd megértés-, vagy kifejezés zavara, például aphasia,
2. összerendezett motoros cselekvés zavara (apraxia),
3. érzékszervi úton történő ingerek komplex felismerési zavara (agnózia),
4. absztrakt gondolkodás zavara, amely megnyilvánulhat az ítéletalkotás, a cselekedetek következményeinek előrelátása, az előretervezés zavarában vagy egyéb formában (dysexecutiv tünetcsoport).
3. Fentiek miatt a mindennapi szociális működésekben zavar jelentkezik.
4. Az oki háttér megállapítható, vagy ennek hiányában egyéb, mint organikus ok kizárható.

* Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. (DSM-IV). American Psychiatric Association, Washington DC, 1994.