A neutropeniás beteg fertőzéseinek megelőzése és kezelése

• Infektológiai Szakmai Kollégium •

• Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium •

Előzmények, módszer

A Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégiumnak a neutropeniás betegek fertőzésellenes kezelését érintő állásfoglalását legutóbb 2000-ben dolgozták át. A jelen protokoll elkészítését az időközben megváltozott tartalmi és formai elvárások, valamint a területen világszerte tapasztalható hangsúlyváltozások indokolják. A szerzők célkitűzései között szerepelt, a fentieken kívül, hogy az új ajánlás a Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium, valamint az Infektológiai Szakmai Kollégium szakértőinek egyetértésével születhessen meg.

A protokoll elsődleges irodalmi forrása az Amerikai Infektológiai Társaság (IDSA) 2002. évi ajánlása a neutropeniás, daganatos betegek antimikrobás kezelésére. Megfelelő evidenciát szolgáltató hazai adatok híján a tengerentúli protokoll adaptálása a szakértők konszenzusa alapján történt. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy a megfogalmazott ajánlások általános jellegűek, ezért konkrét klinikai helyzetben történő alkalmazásuk során körültekintően kell eljárni. Nem ismert ugyanis olyan kezelési séma, gyógyszer vagy gyógyszer-kombináció, mely valamennyi neutropeniás beteg esetében - válogatás nélkül - azonos hatékonyságú volna. A betegek komplex ellátásába célszerű a témában járatos infektológust is bevonni.

Evidenciaszintek

Az ajánlás megalapozottsága

• A rendelkezésre álló adatok a módszer alkalmazását egyértelműen alátámasztják.
• A rendelkezésre álló adatok a módszer alkalmazását nagyrészt alátámasztják.
• A rendelkezésre álló adatok a módszer alkalmazását csak csekély mértékben támasztják alá.
• A rendelkezésre álló adatok nagyrészt a módszer alkalmazása ellen szólnak.
• A rendelkezésre álló adatok egyértelműen a módszer alkalmazása ellen szólnak.

Az evidencia forrása

• Kettő vagy több, randomizált, kontrollált vizsgálat.
• Kettő vagy több, megfelelően tervezett, nem randomizált vizsgálat.
• Szakértők, bizottságok véleménye, klinikai tapasztalat.

A lázas neutropenia jelentősége

A neutrofil granulocyták számának kritikus csökkenése hátterében különféle tényezők állhatnak: kezeletlen hematológiai betegség okozta csontvelői infiltráció vagy aplázia, nem várt gyógyszermellékhatás (agranulocytosis), citosztatikus kezelés vagy irradiáció.

Súlyos neutropenia kialakulásakor - azaz, ha a keringő neutrofilek abszolút száma 0,5 G/l alatti vagy 1-0,5 G/l között van, és csökken - az infekciók gyakorisága és a következményes halálozás jelentősen növekszik. Adott beteg esetében súlyos/fatális infekció kialakulásának kockázata az alábbi tényezők függvénye: a neutropenia tartama, mélysége, a neutrofilek számának emelkedő vagy csökkenő tendenciája, az egyidejű barriersérülés (mucositis) mértéke, a kolonizáció és a nosocomialis környezet jellege, az esetleges malignus alapbetegség statusa és az előforduló kísérő betegségek. Az alapbetegség típusát tekintve fokozott kockázatúnak kell tekinteni a nagy dózisú kemoterápiával kezelt, akut myeloid leukaemiás betegeket, illetve a bármely kórkép miatt őssejtátültetésben részesülőket.

Gyakran az infekció egyetlen tünete a láz. A lázas, neutropeniás betegek mintegy felénél kimutatható vagy okkult infekció zajlik. Ha az abszolút neutrofilszám <0,1 G/l, a betegek ötödénél bacteriaemia alakul ki. A hypothermia ritkán fordul elő, rossz prognózisra utal. A neutropeniás beteg lázának nem infekciózus oka is lehet (vérkészítmény, gyógyszer), kérdéses esetben azonban fertőzést kell feltételezni.

Klinikai tünetek

A gyulladás klasszikus jeleinek hiányában a neutropeniás infekciók tünetszegények. A bőr és a lágy részek bakteriális fertőzéseiben hiányozhatnak az induratio, az erythema és a gennyedések, pneumóniában a jellegzetes infiltrátumok, meningitisben a liquor sejtszaporulata. A húgyúti infekciók pyuria nélkül is kialakulhatnak. Mindezek ellenére keresni kell az infekció bármily diszkrét jelét, különösen a leggyakrabban érintett testtájakon. Ezek: a szájüreg és a garat, az alsó oesophagus, a tüdő, a gáttájék, a szemfenék, a bőr (különösen a punkciók helyén), az intravénás műanyag eszközök bemenete és a körömágy.

Diagnosztika

Lázas neutropenia észlelésekor az alábbi vizsgálatok elvégzése szükséges: 1. táblázat.

Kezelés

Kezdeti antimikrobás kezelés

Mivel a neutropeniás betegek infekciói gyorsan progrediálhatnak, megfelelő ellátás nélkül halálozási arányuk magas, klinikai tünetek esetén pedig a fertőzés kizárására biztonságos módszer nem áll rendelkezésre, ezért a láz megjelenésekor valamennyi neutropeniás beteget azonnal empirikus antibakteriális kezelésben kell részesíteni. A terápia a leggyakrabban előforduló, ezen belül a legnagyobb letalitást előidéző bakteriális kórokozók (P. aeruginosa, Klebsiella spp., E. coli, viridans Streptococcusok, S. aureus) eradikálását célozza. Az antibiotikum-választás során figyelembe kell venni a helyi epidemiológiai és rezisztenciaviszonyokat, valamint a betegnél fennálló speciális korlátozó tényezőket (pl. veseelégtelenség, allergia). A perifériás és centrális vénás eszközök (kanülök) használatára, gondozására, esetleges infekcióik nyomon követésére és kezelésére a betegeket ellátó centrumok - a nemzetközi standardok figyelembevétele mellett - helyi protokollokat dolgoznak ki.

Parenteralis terápia

A betegek parenteralis kezelésére az alábbi lehetőségek kínálkoznak: monoterápia, aminoglikozidot tartalmazó kombináció, glikopeptidet tartalmazó kombináció. A hatóanyagok és javallatok tekintetében részletesen lásd a 2. táblázatot. Az ismertetett lehetőségeken túl vannak bizonyos tapasztalatok ceftriaxon + aminoglikozid, fluorokinolon + béta-laktám, valamint linezolid, illetve quinupristin-dalfopristin tartalmú kombinációk és újabb generációs fluorokinolonok alkalmazásával is. A jelen ismeretek birtokában azonban a fenti terápiákat illetően ajánlásokat még nem lehet megfogalmazni.

Orális terápia

Számos klinikai vizsgálat bizonyította, hogy megfelelő szempontok értékelésével a felnőtt, lázas neutropeniás betegek körében elkülöníthető egy olyan kis kockázatú csoport, amelyben a fatális kimenetelű infekció kialakulásának esélye elenyésző. Megfelelő feltételek teljesülése esetén ezek a betegek kizárólag orális antibiotikumokkal is eredményesen kezelhetőek (A-I). Szintén megfelelő feltételek mellett ellátásuk járó betegként is történhet, illetve kórházi megfigyelést követően a betegek rövid idő elteltével hazabocsáthatók. A kockázatmegítélésre több értékelési rendszert dolgoztak ki. A klinikai gyakorlatban is validált MASCC pontrendszert a 3. táblázat ismerteti. A kis kockázatú csoportban amoxicillin-klavulánsav plusz ciprofloxacin adható per os.

Figyelmeztetés

A lázas, neutropeniás beteg hazabocsátása, illetve ambuláns kezelése csak akkor engedhető meg, ha az alábbi feltételek maradéktalanul érvényesülnek:

• A kockázat pontos értékelése a kérdésben járatos szakember(ek) által.
• A beteg és az otthoni környezet (család) megfelelő felvilágosítása és beleegyezése. A beteggel egy háztartásban éljen olyan felelős személy, aki állapotromlás esetén intézkedni képes.
• A beteg megfelelő ítélőképessége.
• Megfelelő telekommunikáció és szállítóeszköz-háttér.
• Megfelelő gyógyintézeti háttér, mely a nap 24 órájában a beteg rendelkezésére áll telefonon, ambuláns vizsgálattal és szükség szerint kórházi felvétellel

Az antimikrobás kezelés folytatása

A kezdeti antibiotikum-kezelés hatékonyságának megítélésére neutropeniás beteg esetében rendszerint 3-5 (esetleg több) napra van szükség. Ha a beteg állapota romlik, az infekció tünetei súlyosbodnak, vagy új tünetek jelennek meg, szükség lehet az empirikus terápia korai módosítására. Ilyenkor új szerek hozzáadásával vagy az antibiotikum kicserélésével a spektrumot olyan irányba kell kiterjeszteni, hogy az azokat a specieseket is lefedje, melyekre a kezdeti terápia kevésbé hatásos (pl. glikopeptid hozzáadása). Releváns mikrobiológiai lelet birtokában a kórokozó antibiogramjának megfelelő leghatékonyabb, célzott terápiára kell áttérni, anélkül, hogy annak Gram-negatív és Pseudomonas-ellenes hatékonyságát csökkentenénk. Az empirikus terápia első hetében a klinikai választ illetően az alábbiakat tapasztalhatjuk:

A beteg a terápia 3-5. napján láztalanná válik

Ha a kórokozó ismert, a célzott terápiát addig kell folytatni, amíg az infekció tünetei megszűnnek, a hemokultúrák sterillé válnak, és az abszolút neutrofilszám meghaladja a 0,5 G/l-t. Ha az utóbbi feltétel nem teljesül, az antibiotikum a beteg szoros megfigyelése mellett hagyható el. A kezelés időtartama ne legyen 7 napnál rövidebb.

Amennyiben a láz hátterében kórokozót identifikálni nem lehetett, szervi érintettségre utaló jelek (pl. pneumónia) hiányában a kis kockázati csoportba tartozó, legalább két napja láztalan beteg esetében mérlegelni lehet szekvenciális, orális terápia (amoxicillin-klavulánsav plusz ciprofloxacin, cefixim) alkalmazását. Egyéb esetben a megkezdett parenteralis terápia folytatása ajánlott.

A beteg a terápia 3-5. napján még lázas

Ha kórokozó baktériumot nem sikerült kimutatni, a perzisztáló láz hátterében az alábbi lehetőségek merülnek fel:

• Nem bakteriális eredetű fertőzés.
• Rezisztens baktérium okozta infekció.
• Nem megfelelő antibiotikum-koncentráció az infekció helyén.
• Nem infekt eredetű láz.
• Sejtfaldeficiens baktérium.
• Infekció nem vascularisált területen (kanül, abscessus).

A tartósan lázas beteg megelőző és aktuális klinikai tüneteinek, mikrobiológiai és egyéb vizsgálati eredményeinek gondos újraértékelése után az alábbi terápiás döntéseket hozhatjuk:

• Ha a beteg állapota nem változott (stabil), folytathatjuk a korábban megkezdett antimikrobás terápiát. Ha glikopeptid adásának indikációja nem áll fenn, és a beteg empirikus glikopeptidterápiában részesült, a szert el kell hagyni.
• Ha az infekció progrediál, szükségessé válik a kezdeti terápia módosítása vagy kiegészítése. A változtatás során szem előtt kell tartani az empirikusan adott szerek spektrumának hiányosságait és a feltételezett kórokozó várható érzékenységét. Ha a beteg empirikusan nem kapott vancomycint vagy teicoplanint, és a glikopeptid adásának indikációja fennáll, kiegészítésként e szerek valamelyikét választhatjuk (C-III).
• Adekvát antibakteriális terápia ellenére perzisztáló lázas neutropenia esetén felmerül az empirikus antifungalis kezelés szükségessége. A nyolcvanas években végzett klinikai vizsgálatok szerint az empirikusan adott amphotericin B csökkentette az invazív gombainfekciók okozta morbiditást és letalitást, ugyanakkor e gyakorlat széles körű elterjedése ráirányította figyelmet az alkalmazás kapcsán gyakran felmerülő problémákra (toxicitás, áttöréses infekciók, költségek) is. Az utóbbi években a kérdéskör fokozatos átértékelődésének lehetünk tanúi, melynek összefoglalását az alábbiakban fogalmazhatjuk meg. A tartósan lázas, neutropeniás betegnél minden lehetséges és elérhető eszközzel (CT, MR, biopszia, antigén, PCR) törekedni kell az esetleg fennálló gombainfekció igazolására. A diagnosztikus tevékenység során célszerű az invazív gombainfekciók definícióit alkalmazni, melyeket Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban működő szakértői testületek konszenzusával 2002-ben fogalmaztak meg (EORTC-IFICG, NIAID-MSG) (4. táblázat). A különböző kategóriába sorolt betegek esetében javasolt terápiát az 5. táblázat foglalja össze.

Az antimikrobás terápia tartama

A lázas, neutropeniás beteg empirikus antimikrobás kezelése biztonságosan akkor függeszthető fel, ha az infekció jelei és tünetei megszűntek, a neutropeniás epizód pedig véget ért (B-II). Ha a beteg abszolút neutrofilszáma két alkalommal >0,5 G/l, és legalább két napja láztalan, a terápia abbahagyható. Láztalan, de tartósan neutropeniás beteg esetében a kezelést tovább kell folytatni, kivéve a kezdetben alacsony kockázati csoportba tartozó, klinikailag stabil betegeket, akiknél 5-7 nap után szekvenciális per os terápiára lehet áttérni. Nagyobb problémát jelent, ha a beteg láza 5-7 nap után sem szűnik meg. Ha időközben a neutrofilek száma 0,5 G/l fölé emelkedik, stabil állapotú betegnél további 4-5 nap után az empirikus terápiát el lehet hagyni. A láz okának felderítésére (alapbetegség, nem bakteriális fertőzés, gyógyszer indukálta láz) azonban további diagnosztikus erőfeszítéseket kell tenni. A tartósan lázas és továbbra is neutropeniás beteg számára nem könnyű optimális terápiát javasolni. Kétheti kezelés után egyesek az empirikus antimikrobás terápia elhagyását ajánlják. A beteget ezt követően is szoros megfigyelés alatt kell tartani, és szükség esetén az antiinfektív kezelést haladéktalanul újra kell kezdeni.

Egyéb empirikus infekció elleni terápia

Vírusok és paraziták elleni terápia lázas neutropeniában csak megfelelő klinikai és laboratóriumi bizonyítékok birtokában indokolt.

A neutropeniás infekciók megelőzése

Általános profilaxis

A neutropeniás beteg számára kórházi kezelése során protektív környezetet kell biztosítani. A neutropenia időtartamára egyágyas kórteremben kell elhelyezni, számára a megfelelő nemzetközi ajánlások figyelembevétele mellett standard neutropeniás étrendet kell előírni. Ha a neutropenia időtartama várhatóan meghaladja a hét napot, kívánatos a beteg spóraszegény levegőjű kórteremben való elhelyezése (HEPA filter alkalmazása). Amennyiben a gyógyintézményen belül vagy annak közvetlen környezetében építési munkálatokat kezdenek, külön intézkedési terv keretében gondoskodni kell a betegek fokozott védelméről (szorosabb kórházi infekciókontroll, épületrész izolálása, szükség esetén a centrum számára átmenetileg új működési hely kijelölése).

Antimikrobás profilaxis

Neutropeniás betegeknél a rutinszerű antimikrobás profilaxis gyakorlatát világszerte számos ellentmondás övezi. Bár több - potenciálisan veszélyes - kórokozóval szemben rendelkezünk hatékony profilaktikummal, a rezisztenciára gyakorolt kedvezőtlen hatásuk miatt a legtöbb szakmai útmutatás alkalmazásuk ellen foglal állást. Az egyes szerek és indikációk értékelését a 6. táblázat tartalmazza. Alapelvként megfogalmazható, hogy profilaxis céljából csak a legveszélyeztetettebb betegcsoportban, a legkockázatosabb időszakban, a lehető legrövidebb ideig szabad antimikrobás szert alkalmazni, a rezisztenciaviszonyok gondos ellenőrzése mellett. Az őssejtátültetésen átesett betegeknél egyes infekciók kialakulásának kockázata eltér a többi neutropeniás betegétől, ezért esetükben a profilaxis elvei is különböznek.

Ajánlások

(folyamatábra: lásd az 1-3. ábrát)

Diagnosztika

Lázas neutropenia kezdetekor szükséges vizsgálatok: fizikális vizsgálat, mennyiségi és minőségi vérkép, szérumkreatinin, szérum-karbamidnitrogén, transzaminázok, hemokultúrák (perifériás véna és/vagy kanül), légúti tünetek esetén mellkasröntgen (B-II).

Primer empirikus terápia megválasztása

Kockázati csoport meghatározása

• Nagy kockázat: parenteralis terápia (A-I)
• Kis kockázat: parenteralis terápia (lásd tovább a következő pontban) vagy amoxicillin-klavulánsav + ciprofloxacin per os (A-II) (lásd a figyelmeztetést)

Ajánlott parenteralis antibiotikumok

(Vancomycin indikációjától függően)

• Glikopeptid indikált: ceftazidim VAGY cefepim VAGY imipenem-cilasztatin VAGY meropenem VAGY piperacillin-tazobactam PLUSZ vancomycin VAGY teicoplanin
• Glikopeptid nem indikált: ceftazidim VAGY cefepim VAGY imipenem-cilasztatin VAGY meropenem VAGY piperacillin-tazobactam PLUSZ/MÍNUSZ aminoglikozid

Az antimikrobás kezelés folytatása

A beteg 3-5 nap után láztalan

• Etiológia ismert: célzott terápia
• Etiológia nem ismert
• Kis kockázatú csoport: a megkezdett parenteralis terápia folytatása, vagy amoxicillin-klavulánsav + ciprofloxacin per os, vagy cefixim per os
• Nagy kockázatú csoport: a megkezdett parenteralis terápia folytatása (B-II)

A beteg 3-5 nap után lázas

• Stabil állapot: a megkezdett terápia folytatása
• Progresszív infekció: a megkezdett terápia módosítása, megfelelő indikáció esetén glikopeptid hozzáadása (C-III)
• Valószínű vagy lehetséges gombainfekció: antifungalis terápia (amphotericin B) (B-II)

Az antimikrobás terápia tartama

A beteg 3-5 nap után láztalan

• A 7. napi abszolút neutrofilszám >0,5 G/l: két nap láztalanság után az antimikrobás terápia abbahagyható (C-III)
• A 7. napi abszolút neutrofilszám <0,5 G/l
• Kis rizikó + stabil állapot: szekvenciális per os terápia
• Egyéb esetben: a megkezdett terápia folytatása

A beteg 3-5 nap után lázas

• Abszolút neutrofilszám >0,5 G/l: az antimikrobás szerek elhagyása 4-5 nap után, további vizsgálatok
• Abszolút neutrofilszám <0,5 G/l: két hét után az antimikrobás szerek elhagyása (C-III), szoros obszerváció, további vizsgálatok

Egyéb empirikus infekció elleni terápia

Csak megfelelő klinikai és laboratóriumi bizonyítékok birtokában indokolt.

Antimikrobás profilaxis

Antibakteriális profilaxis

Egyöntetű alkalmazása valamennyi neutropeniás betegnél nem indokolt. Mély neutropenia, nagy infekciós kockázat esetén, minél rövidebb ideig, a rezisztencia monitorozása mellett. Alkalmazható: sulfamethoxazol-trimethoprim VAGY ciprofloxacin.

Antifungalis profilaxis

Minden neutropeniában nem indokolt (D-II). Azolérzékeny Candidák okozta infekció megelőzésére nagy rizikó esetén flukonazol adható.

Antivirális profilaxis

Rutinszerűen nem indokolt.

P. carinii elleni profilaxis

Kockázat esetén sulfamethoxazol-trimethoprim adandó (A-I).

1. táblázat Lázas neutropeniában szükséges vizsgálatok

Vizsgálat	Feltétel
Fizikális vizsgálat	Minden esetben
Mennyiségi és minőségi vérkép	Minden esetben
Szérumkreatinin, -karbamidnitrogén, transzaminázok	Minden esetben
Hemokultúra (kétszer, perifériás vénából +/- centrális vénás kanülből)	Minden esetben
Kanülkörnyék leoltása + Gram-festés	Kanülinfekció esetén
Vizelettenyésztés	Klinikai tünetek esetén
Széklettenyésztés (enteralis patogén baktériumok)	Területen szerzett hasmenés, kórházi járvány gyanúja esetén
Széklet Clostridium difficile toxin kimutatása	Klinikai gyanú esetén
Székletprotozoon	Egy hétnél hosszabb hasmenés esetén
Liquorvizsgálat	Klinikai tünetek esetén
Bőrlaesiók aspirációja/biopsziája	Klinikai tünetek esetén
Mellkasröntgen	Klinikai tünetek esetén
Nagy felbontású mellkasi CT	Klinikai tünetek esetén, ha a mellkasröntgen negatív
Surveillance mikrobiológiai vizsgálatok (orr-, garatváladék, rectalis leoltás)	Csak infekciókontroll céljából

2. táblázat Empirikus, parenteralis antibiotikus terápia lázas neutropeniában

Csoport	Vegyületek	Megjegyzés
Monoterápia	Ceftazidim VAGY cefepim VAGY imipenem-cilasztatin VAGY meropenem VAGY piperacillin-tazobactam	Az aminoglikozid tartalmú kombinációval azonos értékű, de a rezisztencia-viszonyokra tekintettel kell lenni.
Aminoglikozid tartalmú kombináció	Mint a monoterápiánál PLUSZ aminoglikozid (amikacin, netilmicin)	A rezisztens törzsek eradikálására előnyös lehet. Hátrány: aminoglikozid-toxicitás.
Glikopeptid tartalmú kombináció	Mint a monoterápiánál PLUSZ vancomycin VAGY teicoplanin	Indikációi: Kanülinfekció. Kolonizáció rezisztens G+ baktériummal (pl. MRSA). Hemokultúrában G+ baktérium, identifikálás folyamatban. Hipotenzió.

3. táblázat Pontrendszer a felnőtt, lázas neutropeniás betegek kockázati tényezőinek jellemzésére (MASCC pontrendszer)

Jellemzők		Pont
Tünetek súlyossága (csak egy választható)	tünetmentes	5
	enyhe tünetek	5
	súlyos tünetek	3
Nincs hipotenzió		5
Nincs krónikus obstruktív tüdőbetegség		4
Alapbetegség: szolid tumor. Hematológiai alapbetegség esetén: az előzményben nincs invazív gombainfekció		4
Nincs dehidrált állapot		3
A láz kezdetén a beteg nem fekszik kórházban		3
Életkor <60 év		2

Értékelés: >21 pont esetén a beteg a szövődmények tekintetében a kis kockázati csoportba tartozik.
Megjegyzés: Lásd a szövegben a FIGYELMEZTETÉS-t.

4. táblázat Az invazív gombainfekciók diagnosztikus kritériumai (vázlat)

A definíció elemei

Hajlamosító tényezők	Neutropenia >10 nap, kortikoszteroidok >21 nap, antibakteriális terápia ellenére lázas neutropenia >4 nap, graft-versus-host betegség, láz vagy hypothermia + AIDS, vagy immunszuppresszió, vagy anamnézisben mycosis
Klinikai tünetek	major	CT/MR: alsó légutak, paranasalis sinusok, központi idegrendszer, bőrtünetek, szemtünetek
	minor	sinusitisre, alsó légúti infekcióra, központi idegrendszeri infekcióra utaló klinikai tünetek
Mikrobiológia	Tenyésztés, direkt mikroszkópos vizsgálat steril mintából Antigénvizsgálat (BAL, vér, liquor)
Hisztológia

Definíciók

Hajlamosító tényezők + klinikai tünetek + mikrobiológia + hisztológia = bizonyított invazív mycosis.
Hajlamosító tényezők + klinikai tünetek + mikrobiológia = valószínű invazív mycosis.
Hajlamosító tényezők + klinikai tünetek = lehetséges invazív mycosis.
Hajlamosító tényezők + mikrobiológia = lehetséges invazív mycosis.

5. táblázat Terápiás elvek invazív gombainfekció gyanúja esetén

Bizonyított invazív gombainfekció	Célzott antifungalis terápia
Valószínű invazív gombainfekció	Preemptív antifungalis terápia
Lehetséges invazív gombainfekció	Preemptív antifungalis terápia1, kivéve, ha a gombainfekciók incidenciája <10%, vagy a neutropenia 1-2 napon belül megszűnik
Csak perzisztáló láz	Obszerváció, újraértékelés; empirikus antifungalis terápia halasztása

¹Szisztémás amphotericin B. Ha C. krusei és fonalasgomba kizárható: 400 mg flukonazol. Iv. itrakonazol: kevés tapasztalat. Vorikonazol, caspofungin: helyük meghatározása az aspergillosisterápiában folyamatban van.

6. táblázat Az antimikrobás profilaxis és korlátai neutropeniában

Kórokozó	Antimikrobás szer	Hátrányok
Gram-pozitív baktériumok	Penicillin Rifampicin	Rezisztencia, allergia, toxicitás
	Vancomycin	Rezisztencia! SZIGORÚAN ELLENJAVALLT!
Gram-negatív baktériumok	Sulfamethoxazol-trimethoprim	Rezisztencia, allergia, myelosuppressio
	Fluorokinolonok	Rezisztencia, áttöréses bacteriaemia
P. carinii	Sulfamethoxazol-trimethoprim	Allergia, myelosuppressio
Candida spp. (azolérzékeny)	Flukonazol	Áttöréses infekció, gyógyszer-interakció

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Sinkó János
Szent László Kórház, 1096 Budapest, Gyáli út 5-7.
Tel./fax.: 06-1-455-8147