|
Alacsonynövés • Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Luczay Andrea, dr. Sallay Péter Definíció Alacsonynövésről akkor beszélünk, ha a gyermek magassága nem éri el az életkorának és nemének megfelelő hazai adatokon alapuló 3 percentilis értéket. (1-2. táblázat) Okok: - csontrendszeri betegségek (pl. achondroplasia, hypochondroplasia), ezek jellemzője a diszproporcionális alacsonynövés;
- genetikai szindrómák (Turner-, Silver-Russel-szindróma stb.);
- familiáris alacsonynövés (szülők is alacsonyak);
- krónikus betegség (szív-, vese-, májbetegség, felszívódási zavarok, anyagcsere-betegségek);
- endokrin eredetű alacsonynövés (hypothyreosis, növekedésihormon-hiány vagy a növekedésihormon-szekréció szabályozásának zavarai).
A növekedésihormon-hiány lehet veleszületett vagy szerzett. Ez utóbbi esetében prediszponáló faktor lehet a farfekvés a perinatalis anamnézisben, illetve az anamnézisben szereplő koponyaűri daganat műtéti és/vagy irradiációs kezelése. Diagnózis - Testmagasság hiteles stadiométerrel történő mérése.
- Szülők testmagasságának megállapítása, a célmagasság kiszámítása.
- Célmagasság kiszámítása:
- fiúk esetében: (szülők magasságának átlaga + 6,5 cm) ± 7,5 cm-es tartomány;
- lányok esetében ugyanez (szülők magasságának átlaga - 6,5 cm) ± 6,0 cm.
- Testarányok megítélése. Aránytalanság esetén speciális radiológiai vizsgálatok szükségesek a csontrendszeri betegségek azonosítására.
- Lányok esetében Turner-szindróma kizárására dysmorph jelek keresése.
- Dysmorph jelek, amelyek felvetik a Turner-szindróma gyanúját:
nyaki redő, pajzs alakú mellkas, lenőtt hajszél, cubitus valgus, újszülöttkori anamnézisben lábháti ödéma stb. Ezek hiánya esetén is kötelező a karyotypus meghatározása, lehetőleg olyan laboratóriumban, ahol nemcsak perifériás vérmintát vizsgálnak, hanem olyan módszerek is rendelkezésre állnak (szájnyálkahártyasejtek vizsgálata, FISH-technika), amelyek nagyszámú sejt vizsgálatával a mozaicizmusok diagnosztizálásra is alkalmasak. - Krónikus betegségek kizárása. Máj- és vesefunkciók vizsgálata. Felszívódási zavar kizárása. Az alacsonynövés a coeliakia nemritkán egyetlen prezentációs tünete lehet, ezért ilyen irányú célzott vizsgálat (antigliadin, antiendomysium stb. meghatározása) mindenképpen ajánlott.
Amennyiben a fenti vizsgálatok nem vezetnek diagnózishoz, az alábbi esetekben indokolt a vizsgálatok kiterjesztése növekedésihormon-hiány irányába: - a beteg testmagassága -2 SDS alatt van;
- növekedési üteme (féléves saját mérési adatok alapján) nem éri el a korának megfelelő 10 percentilisértéket;
- és/vagy a növekedési elmaradás -3 SDS-nél nagyobb (csontkor elmaradása pedig mindkét esetben nagyobb, mint 1 év).
A növekedésihormon-hiány igazolása A növekedési hormon (GH) szérumkoncentrációjának meghatározása provokációs próbák után ad felvilágosítást a hormonhiányról. A vizsgálat előfeltétele, hogy az alábbi két kritérium teljesüljön: - A vizsgálatok euthyreosis igazolása után vagy hypothyreosis esetén a megfelelő beállítást követően végezhetők el.
- 11 évnél idősebb praepubertasos fiúk és 10 évnél idősebb praepubertasos lányok esetében nemihormon-előkezelés („priming”) szükséges. Fiúk esetében ez a vizsgálatok előtt 5-7 nappal im. beadott 50 mg tesztoszteron enanthate-ból (Testoviron-Depot 50), lányok esetében a vizsgálat előtti 3 napon per os adott 20-25 mg etinil-ösztradiolból (1/2 tabl. Mikrofollin) áll.
A fenti feltételek biztosítása után a következő próbák végezhetők el: DOPA-próba: <15 kg:125 mg; 15-35 kg: 250 mg; >35 kg 500 mg L-3,4-dihidroxi-fenil-alanin (pl. Dopaflex tbl., 500 mg) beadása előtt és azt követően a 30. és a 60. percben történő szérum-GH meghatározása. Argininteszt: 0,5 g/ttkg (5 ml/ttkg) 10% arginin-HCl 0-30 perc alatti iv. beadása előtt, majd a 30., 60., 90. percben történő szérum-GH meghatározása. Inzulinhypoglykaemia-próba: 0,1 E/ttkg inzulin iv. bolusz beadása előtt, majd a 15., 30., 45., 60., 90. percben történő GH-meghatározás. (A próba akkor tekintendő értékelhetőnek, ha a vércukorszint a kiindulási érték fele vagy 2,2 mmol/l alá csökkent. Ennek elérése után a hypoglykaemia per os cukorbevitellel megszüntethető, de a vérvételeket a vizsgálat végéig folytatni kell. Súlyos, elhúzódó hypoglykaemia esetén iv. glükóz adandó.) A növekedésihormon-hiány akkor tekintendő bizonyítottnak, ha a fent részletezett auxiológiai paraméterek mellett a növekedésihormon-szint csúcsértéke a felsoroltak közül két próbán nem éri el a 30 mE/l, azaz 10 ng/ml értéket. A két próbából az egyiknek az inzulinhypoglykaemia-tesztnek kell lennie! Ha a két teszt igazolta a GH-hiányt, az rhGH-kezelés megkezdése előtt koponya- és hipofízis-MRI végzendő a fejlődési rendellenesség, ill. az intracranialis tumor kizárása céljából. (Az utóbbi években derült fény arra, hogy a provokációs tesztekben mért megfelelő GH-csúcsok ellenére is kialakulhat GH-dependens alacsonynövés abban az esetben, ha a spontán növekedésihormon-szekréció csúcsértékei vagy a csúcsok száma nem megfelelő. Ezt nevezik ma neurosecretoros diszfunkciónak. A diagnózis felállításához folyamatos (12-24 órán át óránként 3-4) mintavételre van szükség. Az eredmények értékelésére jelenleg még nem állnak rendelkezésre megfelelő standardok, így ez rutin-vizsgálóeljárásként még nem áll rendelkezésre.) Terápia Igazolt növekedésihormon-hiány esetén: rhGH adása (0,5-1 NE/kg/hét, a hét minden napjára elosztva). Az adagolás egyéni, függ a beteg életkorától, pubertásstádiumától és a növekedésihormon-kezelésre adott választól is. A kezelés leállítandó, ha az éves növekedési ütem <2 cm, az epifízisfugák záródtak, illetve ha a beteg magassága elérte a 10 percentilisértéket (fiúknál 167, lányoknál 155 cm) vagy a szülői korrigált középmagasságot. Jelenleg Magyarországon nem GH-hiány talaján kialakult alacsonynövés miatt rhGH-kezelésben részesülnek még: Turner-szindrómás lányok Az rhGH adását 2 éves kor után kell megkezdeni, ha a testmagasság a 3-as percentilisvonal alá kerül (általában 4-5 éves kor körül). Az adag valamivel magasabb, mint a növekedési hormon hiánya esetén, 0,8-1,3 NE/kg/hét. A kezelést a későbbiekben, amennyiben spontán serdülés nem indul, kezdetben oxandrolon adásával, majd ösztrogén és progeszteron adásával kell kiegészíteni. (Sajnos a Turner-szindrómás lányok nagyobbik részénél csak serdülőkor táján igazolódik a diagnózis, és így a növekedésihormon-kezelés csak korlátozott értékű lehet.) Rekombinált humán növekedési hormon (rhGH)-kezelési protokoll gyermekkori nefrológiai betegségekben - Betegcsoportok:
- krónikus veseelégtelenség konzervatív kezelési (predialízis) stádiumban (ECC<60 ml/perc/1,73 m2 testfelszín);
- krónikus dialíziskezelés alatt álló (hemodialízis, peritonealis dialízis) betegek;
- vesetranszplantáció után, működő transzplantátummal élő betegek;
- krónikus renalis (tubularis) kalcium- és foszforanyagcsere-zavar.
- A kezelés indikációja és feltétele:
- a testmagasság 2 SDS-értékkel az életkornak megfelelő alatt van, és/vagy
- a testhossz növekedési sebessége 0,5-del az átlagos SDS alatt van, vagy a növekedési sebesség 25 percentilnél kisebb;
- a beteg életkora 2 év fölött van;
- ha a beteg transzplantált, legalább 12 hónappal a transzplantáció után van és a graft funkciója stabil.
- A kezelést kizáró okok:
- diabetes mellitus;
- felszívódási zavarral járó súlyos tápláltsági hiány;
- kezeletlen hypothyreosis;
- bármilyen malignus tumor;
- a gyógyszerrel szembeni ismert allergia vagy hiperszenzitivitás.
- Javasolt dózis és kezelési séma
A kezelés első két évében - 28 U/m2 testfelszín/hét, a hét minden napjára elosztva; vagy
- 1 U/ttkg/hét, a hét minden napjára elosztva.
A kezelés a továbbiakban, amennyiben a növekedési sebesség a kezelés első két évében 0,5 SDS-értékkel az átlag alatt van, és/vagy a 25 percentilnél kevesebb: - a fenti dózis 130-150%-a.
- A kezeléssel kapcsolatban javasolt vizsgálatok a kezelés megkezdése előtt és alatt 3-6 havonta:
- testhossz, testsúly, csontkor, pubertásstatus;
- vérkép, orális glükózterhelés, ill. éhezési vércukor, szérumbikarbonát, -kreatinin, endogén kreatininclearance (ECC), se. CN, elektrolit, alkalikus foszfatáz, T3, T4, TSH, koleszterin, triglicerid, HbA1c, PTH.
- A kezelés felfüggesztése, ill. befejezése indokolt:
- a növekedési sebesség 2cm/év alatt van;
- a csontkor alapján további növekedés nem várható;
- a testmagasság elérte az 50 percentilt vagy a korrigált szülői középmagasságot;
- ha a betegnél vesetranszplantáció történik;
- a kezeléssel kapcsolatba hozható szénhidrátanyagcsere-zavar lép fel;
- az rhGH-val szembeni allergiás reakció vagy hiperszenzitivitás jelentkezik;
- benignus intracranialis hipertenzió (ún. pseudotumor cerebri) esetén;
- a betegnél és/vagy a családnál a kezeléssel kapcsolatos együttműködés (compliance) nem megfelelő, vagy nem igénylik tovább a kezelést.
A következő oldalakon megtalálható táblázatok forrása: Joubert K. - Darvay S. - Ágfalvi R.: A testtömeg és a testhossz fejlődése születéstől 14 éves korig az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján - Anthropologiai Közlemények 41; 165-180. (2000) Fiúk 1. táblázat A testmagasság (testhossz) referenciaátlagai és percentilisei születéstől 14 éves korig © Dr. Joubert Kálmán - dr. Darvay Sarolta - dr. Ágfalvi Rózsa Életkor | Esetszám (N) | Átlag (cm) | Szórás (SD) | Átlag hibája | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | | | | | | 3 | 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | 97 | Születéskor | 2984 | 50,82 | 2,18 | 0,04 | 47,03 | 48,20 | 49,51 | 50,72 | 52,14 | 53,65 | 55,09 | 1 hónap | 2949 | 54,08 | 2,22 | 0,04 | 50,02 | 51,24 | 52,68 | 54,06 | 55,55 | 57,03 | 58,30 | 2 hónap | 2938 | 57,44 | 2,34 | 0,04 | 53,08 | 54,45 | 56,04 | 57,53 | 59,05 | 60,32 | 62,02 | 3 hónap | 2927 | 60,74 | 2,42 | 0,04 | 56,07 | 57,60 | 59,10 | 61,01 | 62,40 | 63,93 | 65,08 | 4 hónap | 2895 | 63,55 | 2,49 | 0,05 | 58,58 | 60,32 | 62,05 | 63,70 | 65,11 | 66,57 | 68,07 | 5 hónap | 2869 | 66,06 | 2,55 | 0,05 | 61,08 | 63,02 | 64,51 | 66,08 | 68,00 | 69,09 | 70,72 | 6 hónap | 2838 | 68,19 | 2,55 | 0,05 | 63,48 | 65,06 | 66,58 | 68,22 | 70,01 | 71,51 | 73,02 | 8 hónap | 2809 | 71,02 | 2,63 | 0,05 | 66,06 | 68,00 | 69,35 | 71,07 | 72,85 | 74,15 | 76,01 | 10 hónap | 2789 | 73,63 | 2,68 | 0,05 | 68,58 | 70,18 | 72,04 | 73,81 | 75,42 | 77,03 | 78,57 | 12 hónap | 2807 | 76,28 | 2,76 | 0,05 | 71,09 | 72,99 | 74,54 | 76,18 | 78,09 | 79,85 | 81,28 | 15 hónap | 2622 | 79,52 | 2,98 | 0,06 | 74,07 | 76,01 | 77,74 | 79,57 | 81,51 | 83,15 | 85,06 | 18 hónap | 2597 | 82,44 | 3,19 | 0,06 | 76,51 | 78,41 | 80,23 | 82,54 | 84,55 | 86,45 | 88,25 | 21 hónap | 2543 | 85,21 | 3,44 | 0,07 | 78,98 | 81,04 | 83,05 | 85,10 | 87,52 | 89,56 | 91,52 | 2 év | 2585 | 87,98 | 3,60 | 0,07 | 81,09 | 83,50 | 85,78 | 88,07 | 90,10 | 92,39 | 95,05 | 3 év | 2351 | 96,39 | 4,06 | 0,08 | 89,04 | 91,31 | 93,83 | 96,36 | 99,04 | 101,55 | 104,58 | 4 év | 2397 | 103,06 | 4,25 | 0,09 | 95,08 | 98,01 | 100,14 | 103,13 | 105,96 | 108,43 | 111,18 | 5 év | 2455 | 109,74 | 4,66 | 0,09 | 101,60 | 103,78 | 106,68 | 109,79 | 112,94 | 115,68 | 118,57 | 6 év | 2469 | 116,26 | 4,95 | 0,10 | 107,10 | 110,10 | 113,03 | 116,28 | 119,40 | 122,55 | 125,39 | 7 év | 2338 | 122,70 | 5,27 | 0,11 | 113,08 | 115,98 | 119,15 | 122,95 | 126,18 | 129,20 | 132,79 | 8 év | 2313 | 128,35 | 5,61 | 0,12 | 117,94 | 121,27 | 124,56 | 128,44 | 132,07 | 135,45 | 139,07 | 9 év | 2277 | 133,79 | 5,99 | 0,13 | 122,47 | 126,34 | 129,75 | 133,99 | 137,73 | 141,45 | 145,26 | 10 év | 2223 | 138,99 | 6,34 | 0,13 | 127,22 | 131,14 | 134,91 | 139,09 | 143,08 | 147,41 | 151,15 | 10,5 év | 1697 | 141,77 | 6,38 | 0,15 | 129,74 | 133,60 | 137,44 | 141,75 | 145,96 | 150,06 | 153,85 | 11 év | 1797 | 144,46 | 6,68 | 0,16 | 132,25 | 136,05 | 139,99 | 144,58 | 148,69 | 153,05 | 157,00 | 11,5 év | 1665 | 147,35 | 6,90 | 0,17 | 134,85 | 138,59 | 142,57 | 147,32 | 152,10 | 156,19 | 160,16 | 12 év | 1750 | 150,37 | 7,26 | 0,17 | 137,37 | 141,15 | 145,37 | 150,38 | 155,22 | 159,60 | 164,06 | 12,5 év | 1604 | 153,57 | 7,70 | 0,19 | 139,81 | 144,09 | 148,47 | 153,51 | 159,03 | 163,44 | 168,03 | 13 év | 1689 | 157,06 | 7,95 | 0,19 | 142,45 | 147,03 | 151,95 | 157,05 | 162,38 | 167,38 | 171,69 | 13,5 év | 1552 | 160,64 | 8,14 | 0,21 | 145,51 | 150,00 | 155,28 | 160,90 | 166,63 | 171,20 | 175,34 | 14 év | 1612 | 164,21 | 8,08 | 0,20 | 148,67 | 153,24 | 159,00 | 164,43 | 170,06 | 175,00 | 179,00 | Leányok 2. táblázat A testmagasság (testhossz) referenciaátlagai és percentilisei születéstől 14 éves korig © Dr. Joubert Kálmán - dr. Darvay Sarolta - dr. Ágfalvi Rózsa Életkor | Esetszám (N) | Átlag (cm) | Szórás (SD) | Átlag hibája | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | Percentilisek (cm) | | | | | | 3 | 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | 97 | Születéskor | 2701 | 50,15 | 2,07 | 0,04 | 46,60 | 47,61 | 48,82 | 50,04 | 51,48 | 52,85 | 54,45 | 1 hónap | 2662 | 53,30 | 2,06 | 0,04 | 49,55 | 50,82 | 52,03 | 53,22 | 54,59 | 56,06 | 57,33 | 2 hónap | 2653 | 56,42 | 2,15 | 0,04 | 52,53 | 53,77 | 55,05 | 56,45 | 58,03 | 59,09 | 60,54 | 3 hónap | 2622 | 59,48 | 2,25 | 0,04 | 55,06 | 56,68 | 58,07 | 59,56 | 61,04 | 62,16 | 64,01 | 4 hónap | 2603 | 62,15 | 2,28 | 0,04 | 58,01 | 59,24 | 60,72 | 62,10 | 63,61 | 65,05 | 66,40 | 5 hónap | 2577 | 64,52 | 2,35 | 0,05 | 60,04 | 61,67 | 63,06 | 64,56 | 66,07 | 67,39 | 69,04 | 6 hónap | 2543 | 66,60 | 2,45 | 0,05 | 62,05 | 63,60 | 65,05 | 66,68 | 68,13 | 69,59 | 71,08 | 8 hónap | 2519 | 69,42 | 2,50 | 0,05 | 65,01 | 66,18 | 68,01 | 69,54 | 71,06 | 72,55 | 74,09 | 10 hónap | 2480 | 72,03 | 2,59 | 0,05 | 67,09 | 69,02 | 70,26 | 72,08 | 73,81 | 75,21 | 76,96 | 12 hónap | 2495 | 74,76 | 2,68 | 0,05 | 69,78 | 71,52 | 73,05 | 75,00 | 76,53 | 78,09 | 80,01 | 15 hónap | 2325 | 78,09 | 2,96 | 0,06 | 72,52 | 74,29 | 76,09 | 78,07 | 80,04 | 82,05 | 84,02 | 18 hónap | 2294 | 81,15 | 3,18 | 0,07 | 75,04 | 77,08 | 79,07 | 81,09 | 83,13 | 85,08 | 87,08 | 21 hónap | 2263 | 84,02 | 3,37 | 0,07 | 77,57 | 79,96 | 82,04 | 84,08 | 86,10 | 88,10 | 90,24 | 2 év | 2304 | 86,88 | 3,54 | 0,07 | 80,03 | 82,31 | 84,89 | 87,04 | 89,09 | 91,30 | 94,00 | 3 év | 2094 | 95,56 | 4,08 | 0,09 | 88,01 | 90,32 | 93,05 | 95,53 | 98,18 | 100,99 | 103,40 | 4 év | 2127 | 102,31 | 4,25 | 0,09 | 94,25 | 96,96 | 99,55 | 102,33 | 105,09 | 107,81 | 110,27 | 5 év | 2207 | 109,07 | 4,67 | 0,10 | 100,31 | 103,24 | 106,15 | 109,17 | 112,15 | 115,11 | 117,95 | 6 év | 2209 | 115,55 | 4,96 | 0,11 | 106,26 | 109,30 | 112,31 | 115,61 | 118,83 | 122,05 | 125,19 | 7 év | 2106 | 122,00 | 5,29 | 0,12 | 112,02 | 115,36 | 118,63 | 122,07 | 125,46 | 128,61 | 132,16 | 8 év | 2082 | 127,64 | 5,64 | 0,12 | 117,19 | 120,44 | 124,04 | 127,58 | 131,28 | 135,10 | 138,50 | 9 év | 2074 | 133,15 | 5,98 | 0,13 | 121,61 | 125,68 | 129,28 | 133,17 | 137,22 | 140,74 | 144,72 | 10 év | 2022 | 138,84 | 6,51 | 0,14 | 126,58 | 130,54 | 134,64 | 138,80 | 143,08 | 147,06 | 151,42 | 10,5 év | 1560 | 142,06 | 6,68 | 0,17 | 129,40 | 133,50 | 137,65 | 142,21 | 146,44 | 150,57 | 154,98 | 11 év | 1644 | 145,48 | 6,97 | 0,17 | 132,22 | 136,44 | 140,85 | 145,60 | 150,13 | 154,37 | 158,53 | 11,5 év | 1532 | 148,83 | 7,18 | 0,18 | 135,30 | 139,50 | 144,11 | 149,02 | 153,62 | 158,14 | 162,14 | 12 év | 1618 | 152,01 | 7,10 | 0,18 | 138,75 | 142,50 | 147,36 | 152,25 | 156,91 | 161,08 | 165,04 | 12,5 év | 1501 | 154,83 | 6,93 | 0,18 | 141,80 | 145,70 | 150,24 | 155,14 | 159,58 | 163,52 | 167,35 | 13 év | 1589 | 157,34 | 6,66 | 0,17 | 144,87 | 148,66 | 153,06 | 157,56 | 162,05 | 165,78 | 169,52 | 13,5 év | 1452 | 159,45 | 6,36 | 0,17 | 147,71 | 151,29 | 155,36 | 159,49 | 163,92 | 167,59 | 171,22 | 14 év | 1530 | 161,11 | 6,14 | 0,16 | 149,99 | 153,33 | 157,17 | 161,19 | 165,19 | 169,01 | 172,70 |
|
|
|
|
|